In den letzten dreißig Jahren wurden in mindestens acht Industrieländern sowohl in nicht fluoridierten als auch in fluoridierten Gebieten große zeitweilige Kariesrückgänge beobachtet, die nicht auf die Fluoridierung zurückgeführt werden können. Es ist nun an der Zeit, die angeblich enormen Vorteile der Fluoridierung wissenschaftlich neu zu untersuchen.

Bei der Fluoridierung wird die Konzentration des Fluoridions F- im Trinkwasser auf etwa 1 Teil pro Million (ppm) erhöht, um die Karies bei Kindern zu reduzieren. In fluoridierten Gebieten gibt es mittlerweile viele Längsschnittstudien (Zeitstudien), die eine starke Verringerung der Kariesfälle verzeichnen (1). Die Ergebnisse dieser und zeitlich begrenzter Studien haben zur „Fluoridierungshypothese“ geführt, wonach die Fluoridierung die Hauptursache für diese Verringerungen ist.

Bis Anfang der 1980er Jahre gab es vergleichsweise wenige Längsschnittstudien über Karies in nicht fluoridierten Gemeinden. Nur eine kleine Minderheit der Studien in fluoridierten Gebieten hatte regelmäßig Kontrollpopulationen untersucht, und es schien wenig Motivation zu geben, andere nicht fluoridierte Gemeinden zu untersuchen. Doch im Zeitraum von 1979 bis 1981 wurden insbesondere in Westeuropa, wo es wenig Fluoridierung gibt, eine Reihe von Zahnuntersuchungen durchgeführt und mit Untersuchungen verglichen, die etwa ein Jahrzehnt zuvor durchgeführt wurden. Es wurde bald klar, dass große Ermäßigungen in nicht fluoridierten Gebieten kam es zu Karies (siehe unten). Die Größenordnung dieser Reduktionen ist im Allgemeinen mit denen vergleichbar, die in fluoridierten Gebieten über ähnliche Zeiträume beobachtet wurden.

In diesem Artikel werden diese Reduktionen untersucht und auch auf eine zweite Kategorie der Kariesreduktion hingewiesen, die nicht durch Fluoridierung erklärt werden kann. Diese Kategorie wird bei Kindern beobachtet, die von Befürwortern der Fluoridierung als „optimal exponiert“ beschrieben werden, d. h. bei Kindern, die von Geburt an mit etwa 1 ppm fluoridiertes Wasser erhalten haben. Die Beobachtung ist, dass die Karies bei „optimal exponierten“ Kindern eines bestimmten Alters mit der Zeit abnimmt. In einigen Fällen sind die Ausmaße dieser Reduktionen prozentual viel größer als die früheren Reduktionen im gleichen Bereich, die der Fluoridierung zugeschrieben wurden.

Das Problem der Erklärung dieser beiden Reduktionskategorien geht weit über das Fachgebiet der Zahnmedizin hinaus: Es können Beiträge von Ernährungswissenschaftlern, Immunologen, Bakteriologen, Epidemiologen und mathematischen Statistikern erforderlich sein, um nur einige zu nennen.

Karies in nicht fluoridierten Bereichen

Tabelle 1 listet über 20 Studien auf, die von einer erheblichen zeitlichen Verringerung der Karies in bleibenden Zähnen von Kindern in nicht fluoridierten Gebieten der entwickelten Welt berichten. In vielen dieser Fälle ist das Ausmaß dieser Verringerung mit jenen vergleichbar, die in fluoridierten Gebieten beobachtet und der Fluoridierung zugeschrieben werden.

Mehrere dieser Studien geben Hinweise auf Faktoren, die wahrscheinlich nicht die Hauptursache für den Rückgang sind. Ein Vergleich der Zahngesundheitsumfragen in Brisbane aus den Jahren 1954 und 1977 (2,3) deutet auf einen Kariesrückgang von etwa 50 % in dem 23-Jahres-Zeitraum hin, gemessen an der Anzahl kariöser, fehlender und gefüllter bleibender Zähne (DMFT) pro Kind, gemittelt über alle Altersgruppen. Die Umfrage von 1977 unterschied zwischen Kindern, die regelmäßig, unregelmäßig oder gar nicht Fluoridtabletten einnahmen. Zwar gab es zwischen den drei Kategorien Unterschiede im Kariesauftreten (die auf Faktoren zurückzuführen sein könnten, die nichts mit dem Fluoridgehalt zu tun haben), aber selbst die Gruppe „ohne Tabletten“ hatte im Durchschnitt 40 % weniger Karies als die Gruppe im Jahr 1954. Fluoridtabletten waren also nicht die Hauptursache für den in Brisbane beobachteten Rückgang.

Die erste Studie in Sydney (4) zeigte, dass der Anteil der Kinder mit „natürlich gesunden“ Zähnen von 3.8 % im Jahr 1961 auf 20.2 % im Jahr 1967 und 28 % im Jahr 1972 zunahm. Das Dokument mit dem enthusiastischen Titel „Die Revolution der Zahngesundheit“ wurde ursprünglich weithin verwendet, um für die Fluoridierung in Australien zu werben. Die Autoren erklärten: „Mit ziemlicher Sicherheit war die Verfügbarkeit von Fluorid sowohl in Tablettenform als auch über die städtische Wasserversorgung der ausschlaggebende Faktor … Diese sehr starken Reduktionen stellen einen modernen Triumph der vorbeugenden Gesundheitsfürsorge dar“ (4). Doch der größte Teil der berichteten Verbesserungen war bereits vor der Fluoridierung Sydneys im Jahr 1968 eingetreten. Darüber hinaus wurden keine Beweise dafür vorgelegt, dass Fluoridtabletten in den 1960er Jahren weithin verwendet wurden. Fluoridhaltige Zahnpasta wurde in Australien erst 1967 eingeführt (3). Obwohl der Index für detailliertere Studien zur Unterscheidung zwischen kariösen, fehlenden und gefüllten Zähnen ungeeignet ist, waren die untersuchten Populationen sehr groß (über 9,000 Kinder bei jeder Untersuchung) und die Ergebnisse eindeutig.

Eine zweite Studie aus Sydney (5) verwendete den DMFT-Index, war aber für die Feststellung eines Zusammenhangs mit der Fluoridierung irrelevant, da sie nur Untersuchungen aus den Jahren 1963 und 1982 bezog, nicht aber aus der Zeit um 1968, als Sydney fluoridiert wurde. Wie in mehreren anderen Fluoridierungsstudien wurden die Schlüsseldaten entweder nicht erhoben oder nicht berichtet (6). Obwohl die beiden Arbeiten aus Sydney einen gemeinsamen Autor haben (James S. Lawson, ein leitender Beamter der Gesundheitskommission von New South Wales), wird in der zweiten Arbeit die erste nicht einmal zitiert. Dies lässt darauf schließen, dass die erste Studie aus Sydney, als klar wurde, dass sie Beweise enthielt, die gegen die Fluoridierung sprechen, für einige Fluoridierungsbefürworter, die sie nun offenbar herabwürdigen wollen, eine Quelle der Verlegenheit war.

Eine unabhängige Bestätigung der starken Kariesrückgänge vor der Fluoridierung, die in der ersten Sydney-Studie (4) berichtet wurden, erhält man jedoch leicht durch den Vergleich der Ergebnisse zweier von Barnard durchgeführter Untersuchungen (7,8), die 20 Jahre auseinander liegen. Diese Untersuchungen zeigten, dass der mittlere DMFT-Index („I“ steht für einen bleibenden Zahn, der nicht wiederhergestellt werden kann) für Schulkinder im Alter von 13 und 14 Jahren von 11.0 im Jahr 1954-55 auf 6.0 im Jahr 1972 zurückging. Die vier Jahre von 1968, als in Sydney mit der Fluoridierung begonnen wurde, bis 1972 hätten nicht wesentlich zum Rückgang der Kariesprävalenz in dieser Altersgruppe beigetragen (9).

Die Autoren einer der in Tabelle 10 zitierten britischen Studien (1) weisen darauf hin, dass der Absatz fluoridhaltiger Zahnpasta im Vereinigten Königreich 5 weniger als 1970 % des Gesamtabsatzes ausmachte, im Jahr 95 jedoch auf über 1977 % des Absatzes anstieg. Sie zitieren unveröffentlichte jährliche Daten aus nicht fluoridierten Teilen von Gloucestershire, die ab 1964 erhoben wurden. Diese belegen, dass sich die Zähne von Kindern deutlich verbesserten, bevor die Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta eine bedeutende Rolle spielte.

Viele der von Kalsbeek (11) untersuchten Studien in den Niederlanden wurden durchgeführt, um die Wirksamkeit des Schulzahngesundheitsprogramms zu bewerten. Zwischen 50 und 1970 kam es zu zeitlichen Reduktionen der DMFT um etwa 1980 %, unabhängig davon, ob die Kinder an dem Zahngesundheitserziehungsprogramm teilgenommen hatten oder nicht. Kalsbeek untersuchte auch die Verwendung von Fluoridtabletten und Zahnpasta und gelangte aus den Daten zu dem Schluss, dass „andere Faktoren als die Auswirkungen unterschiedlicher Fluoridprogramme eine Rolle spielen müssen“.

Die Studie in der teilweise fluoridierten Stadt Auckland in Neuseeland (12) untersuchte den Einfluss der sozialen Schicht (die Umwelt- und Lebensstilfaktoren wie Ernährung widerspiegelt) sowie der Fluoridierung auf die Zahngesundheit, gemessen an der Anzahl der Zahnbehandlungen, die Kinder erhalten. Die Studie zeigte, dass die Anzahl der Behandlungen sowohl in fluoridierten als auch in nicht fluoridierten Teilen der Stadt weiter zurückgegangen ist und dass diese Rückgänge stark mit der sozialen Schicht zusammenhängen, da in der Gruppe der „überdurchschnittlich sozial orientierten“ Kinder weniger Karies auftritt als bei anderen Kindern. Das wichtigste ethische Argument für die Fluoridierung, dass sie den Benachteiligten helfen soll, wird durch diese Studie also nicht bestätigt.

Vorteile der Fluoridierung

Am 15. Dezember 1980 veröffentlichte die Dental Health Education and Research Foundation, eine der wichtigsten Organisationen zur Förderung der Fluoridierung in New South Wales (NSW), eine Pressemitteilung mit dem Titel „Fluoridierung reduziert Karies in Tamworth drastisch“ (13). In diesem Dokument, das die Ergebnisse einer Studie der Abteilung für Präventivzahnmedizin der Universität Sydney und der Gesundheitskommission von NSW hervorhob, hieß es unter anderem:

Die Wasserversorgung von Tamworth wurde 1963 fluoridiert und die letzte Untersuchung in der Gegend wurde im August 1979 durchgeführt. Sie ergab eine Verringerung der Karieserkrankungen von 71 % bei 15-Jährigen bis 95 % bei 6-Jährigen … Alle Befragten waren Einwohner, die ständig Stadtwasser nutzten.

Die „95 %ige“ Reduktion entsprach tatsächlich einer Reduktion des DMFT-Werts von 1.3 im Jahr 1963 auf 0.1 im Jahr 1979 (14), also 92 %. Die Pressemitteilung unterstellte fälschlicherweise, dass diese Reduktion vollständig auf die Fluoridierung zurückzuführen sei. Seit Beginn der Fluoridierung wurde jedoch behauptet, dass der größtmögliche Nutzen aus der Fluoridierung bei Kindern erzielt wird, die von Geburt an fluoridiertes Wasser trinken. Bei Sechsjährigen wäre dies bis 1969 der Fall gewesen, als sie laut veröffentlichten Daten (15) einen DMFT-Index von 0.6 hatten. Die weitere Kariesreduktion bei optimal exponierten Sechsjährigen, die in den Jahren nach 6 beobachtet wurde, kann nicht auf die Fluoridierung zurückzuführen sein.

Man kann also sagen, dass die Fluoridierung im besten Fall die DMFT-Rate bei Sechsjährigen zwischen 6 und 1963 etwa halbiert hätte. (Da es keine Kontrollbevölkerung gab, könnte man auch sagen, dass die Fluoridierung im schlimmsten Fall in diesem Zeitraum wirkungslos gewesen wäre.) Zwischen 1969 und 1969 konnte die Karies bei Sechsjährigen jedoch um weitere 1979 % gesenkt werden, und zwar durch andere Faktoren als die Fluoridierung.

Abbildung 1 zeigt, dass die unbekannten Faktoren bei Kindern aller Altersstufen zwischen 6 und 9 Jahren ähnlich große Kariesrückgänge verursachten. Leider liegen für Tamworth keine veröffentlichten Daten über 1979 hinaus oder aus den Jahren zwischen 1972 und 1979 vor. Daher kann nicht bestätigt werden, ob die zwischen 14,15 und 1972 bei Kindern zwischen 1979 und 10 Jahren beobachteten starken Kariesrückgänge (15) ebenfalls auf diese unbekannten Faktoren zurückzuführen waren.

Eine ähnliche Reduktion über das maximal mögliche Fluoridierungsniveau hinaus ist für Kinder jeden Alters von 6 bis 9 Jahren in den veröffentlichten Daten aus Canberra (16) zu beobachten, die den Zeitraum von 1964, dem angegebenen Jahr der Fluoridierung, bis 1974 abdecken. Insbesondere sanken die DMFT-Raten bei 50-Jährigen von 6 bis 1970 um 1974 % und bei 54-Jährigen von 7 bis 1971 um 1974 %. Diese Reduktionen bei optimal exponierten Kindern können nicht auf Fluoridierung zurückzuführen sein. Veröffentlichte Daten nach 1974 sind erforderlich, um weitere Reduktionen bei optimal exponierten Kindern im Alter über 9 Jahren zu überprüfen.

Ab 1977 wurden in jedem australischen Bundesstaat und Territorium systematisch Daten der Schulzahnärzte gesammelt (9,17). Tabelle 2 zeigt den Grad der Fluoridierung in jedem dieser Bundesstaaten/Territorien in den Jahren 1977 und 1983 sowie die Daten der Fluoridierung der Hauptstädte dieser Regionen. Jede dieser Städte hat die größte Bevölkerungszahl des Bundesstaates oder Territoriums, in dem sie liegt. Die in Abb. 2 und Tabelle 2 dargestellten Beweise deuten darauf hin, dass Bundesstaaten und Territorien, die vor 9 mindestens 1977 Jahre lang umfassend fluoridiert wurden (Tasmanien, Westaustralien und New South Wales), von 1977 bis 1983 qualitativ ähnlich starke Kariesrückgänge verzeichneten wie ein Bundesstaat, der nur 1977 umfassend fluoridiert wurde (Victoria), und ein Bundesstaat, der einen geringen und rückläufigen Anteil an Fluoridierung aufwies (Queensland). Obwohl die Ergebnisse der Schulzahngesundheitsumfrage nach Alter und Bundesstaat erfasst werden, wurden die Daten bisher nur für die Altersgruppe 9,17,18-6 im Durchschnitt jedes Bundesstaats oder für jedes Alter in ganz Australien veröffentlicht (13). Es gibt Hinweise darauf, dass die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta in Australien um 1978 einen Höchststand erreichte, sodass diese beobachteten Kariesrückgänge weder auf fluoridhaltige Zahnpasta (9) noch auf fluoridiertes Wasser zurückzuführen sein können.

Es bleibt zu hoffen, dass in anderen Ländern, in denen Fluoridierung praktiziert wird, ähnliche Daten über die Kariesreduktion bei Kindern mit „optimaler Exposition“ gesucht werden. In einer Region in Gloucestershire, Großbritannien, wo die Hauptwasserversorgung bis 0.9 auf natürliche Weise mit 1972 ppm Fluorid fluoridiert wurde, wurde zwischen 51 und 12 bei 1964-jährigen Kindern eine Kariesreduktion von 1979 % beobachtet (19). Diese Reduktion muss auch durch andere Faktoren als das fluoridierte Wasser bedingt gewesen sein. Nach 1972 wurde die Hauptwasserversorgung aus einer Bohrung mit weniger als 0.2 ppm Fluorid gespeist, sodass eine aktuelle Kariesstudie dort von großem Interesse wäre.

Nutzen überschätzt?

In einigen fluoridierten Gebieten (z. B. Tamworth, Australien) wurden vorübergehende Kariesrückgänge fälschlicherweise der Fluoridierung zugeschrieben. Das Ausmaß dieser Rückgänge ist in fluoridierten und nicht fluoridierten Gebieten ähnlich und ist im Allgemeinen auch mit dem vergleichbar, der traditionell der Fluoridierung zugeschrieben wird. Kann man daraus schließen, dass Gemeinden, die es vorziehen, nicht zu fluoridieren, entweder aus Sorge vor möglichen Gesundheitsrisiken (20-25) oder aus ethischen Gründen (z. B. obligatorische Medikamenteneinnahme; Medikamente mit unkontrollierter Dosierung), nicht unbedingt mit einer höheren Kariesrate konfrontiert sind als fluoridierte Gemeinden? Mit anderen Worten: Ist es vernünftig zu fragen, ob es allgemein wahr sein könnte, dass ein Großteil der Vorteile, die derzeit der Fluoridierung zugeschrieben werden, tatsächlich auf andere Ursachen zurückzuführen ist?

Eine solche Hypothese scheint grundsätzlich möglich, da bekannt ist, dass die Fluoridierung für gesunde Zähne weder „notwendig“ noch „ausreichend“ (wobei die Wörter in Anführungszeichen im formallogischen Sinne verwendet werden) ist; das heißt, manche Kinder können auch ohne Fluoridierung gesunde Zähne haben, und manche Kinder können trotz des Konsums von fluoridiertem Wasser stark kariöse Zähne haben (25).

Um die Hypothese zu bestätigen oder zu widerlegen, ist es notwendig (aber nicht „ausreichend“), die absoluten Werte der Kariesprävalenz in fluoridierten und nicht fluoridierten Gebieten zu untersuchen. Wenn es stimmt, dass die absoluten Werte der Kariesprävalenz in einigen nicht fluoridierten Gebieten mit denen in einigen nicht fluoridierten Gebieten desselben Landes vergleichbar sind, dann ist die Hypothese unterstützt (aber nicht bewiesen), und es gäbe gute Gründe für eine wissenschaftliche Überprüfung der epidemiologischen Studien, die große Vorteile der Fluoridierung zu belegen scheinen.

Die ersten Studien zum Vergleich von Karies in fluoridierten und nicht fluoridierten Gebieten waren zeitunabhängige Untersuchungen zur Kariesprävalenz in Gebieten mit „hohen“ natürlichen Fluoridgehalten im Trinkwasser, die von HT Dean und anderen in den USA durchgeführt wurden (26). Die Untersuchungen sollten eine „umgekehrte Beziehung“ zwischen Karies und Fluoridkonzentration nachweisen. Aus der Sicht der modernen Epidemiologie waren diese frühen Studien eher primitiv. Man könnte sie für das nahezu völlige Fehlen quantitativer, statistischer Methoden, ihre nicht zufällige Datenauswahl und die hohe Sensitivität der Ergebnisse gegenüber der Art und Weise kritisieren, wie die untersuchten Populationen gruppiert wurden (25).

Ergebnisse, die der angeblichen inversen Beziehung zuwiderlaufen, wurden aus zeitunabhängigen Untersuchungen an natürlich fluoridierten Standorten in Indien (27), Schweden (28), Japan (29), den Vereinigten Staaten (30) und Neuseeland (31,63) berichtet. Die japanische Untersuchung (29) ergab ein Minimum der Kariesprävalenz in Gemeinden mit Wasser-F-Konzentrationen im Bereich von 0.3-0.4 ppm; oberhalb und unterhalb dieses Bereichs nahm die Kariesprävalenz rasch zu.

Auch bei diesen Studien (27-31) wurden die Untersuchungsgebiete nicht zufällig ausgewählt. Doch kürzlich versuchte Ziegelbecker (32), eine Auswahl zu treffen, die einer zufälligen Stichprobe nahe kommt, indem er „alle“ verfügbaren veröffentlichten Daten zur Kariesprävalenz in natürlich fluoridierten Gebieten berücksichtigte. Sein großer Datensatz, der Deans als Teilmenge enthält, umfasst 48,000 Kinder im Alter von 12 bis 14 Jahren, die aus 136 kommunalen Wasserversorgungen in sieben Ländern stammen. Er fand im Wesentlichen keine Korrelation zwischen Karies und dem Logarithmus der Fluoridkonzentration. Die Studien (27-32) werden in Listen (1) von Studien zur Rolle der Fluoridierung bei der Kariesprävention im Allgemeinen weggelassen.

Weitere Belege lassen sich aus Abb. 2 ziehen. Im Jahr 1983 war der absolute Wert der Kariesprävalenz im australischen Bundesstaat Queensland (mit nur 5 % Fluoridierung) etwa gleich hoch wie in den Bundesstaaten Western Australia (83 % Fluoridierung) und South Australia (70 % Fluoridierung).

Die klassischen britischen Fluoridierungsversuche in Watford und Gwalchmai waren kontrollierte Längsschnittstudien. In dieser Hinsicht waren sie besser konzipiert als die meisten anderen Studien, die weltweit durchgeführt wurden. Wie bei fast allen anderen Studien waren die Untersuchungen jedoch nicht „blind“. Die Überprüfung der britischen Versuche durch das britische Gesundheitsministerium nach 11 Jahren Fluoridierung zeigte, dass Kinder in fluoridierten Städten ungefähr eine DMFT weniger (das heißt im Wesentlichen eine Karies weniger) hatten als gleichaltrige Kinder in nicht fluoridierten Städten (siehe Abb. 3). Die Karieszunahmerate mit dem Alter war in beiden Populationen gleich (33).

So gibt es eine Reihe von Gegenbeispielen zu der weit verbreiteten Ansicht, dass „alle Studien zeigen, dass Gemeinden, in denen das Wasser etwa 1 ppm Fluorid enthält, eine um etwa 50 % geringere Kariesprävalenz aufweisen als Gemeinden, in denen das Wasser viel weniger als 1 ppm Fluorid enthält“.

An dieser Stelle können die hier präsentierten empirischen Daten wie folgt zusammengefasst werden. In der entwickelten Welt:

(1) In mindestens acht Ländern ist es in den nicht fluoridierten Gebieten zu einem starken zeitlichen Rückgang der Karies gekommen.

(2) Es kam in mehreren fluoridierten Gebieten zu erheblichen zeitlich begrenzten Reduzierungen, die nicht auf die Fluoridierung zurückgeführt werden können.

(3) Die absoluten Werte der Kariesprävalenz in mehreren fluoridierten Gebieten sind mit denen in mehreren nicht fluoridierten Regionen des gleichen Landes vergleichbar.

Daher ist es angebracht, das experimentelle Design und die statistische Analyse jener Studien, die zu beweisen oder „nachzuweisen“ scheinen, dass Fluoridierung zu einer starken Kariesreduktion führt, wissenschaftlich zu überprüfen. Tatsächlich bestätigen die wenigen bereits durchgeführten Überprüfungen, dass Grund zur Besorgnis besteht.

Die ursprüngliche Begründung für die Fluoridierung in den USA, Großbritannien, Kanada, Australien, Neuseeland und mehreren anderen englischsprachigen Ländern stützte sich fast ausschließlich auf nordamerikanische Studien, von denen es zwei Arten gab. Auf die Beschränkungen der ersten Reihe, der zeitunabhängigen Untersuchungen, die in natürlich fluoridierten Gebieten der USA durchgeführt wurden (26), wurde bereits oben hingewiesen.

Die zweite Gruppe nordamerikanischer Studien besteht aus fünf Längsschnittstudien — durchgeführt in Newburgh, Grand Rapids, Evanston und Brantford (zwei Studien) — die Mitte der 1940er Jahre begannen. Nur drei von ihnen hatten während des gesamten Untersuchungszeitraums Kontrollpersonen. Diese Studien wurden in einer ausführlichen Monographie von Sutton (34) rigoros kritisiert, und zwar wegen unzureichender Versuchsanordnung (z. B. keine „Blinduntersuchungen“ und unzureichende Basismessung), schlechter oder vernachlässigbarer statistischer Analyse und insbesondere wegen der Nichtberücksichtigung der großen Unterschiede in der Kariesprävalenz, die in den Kontrollstädten beobachtet wurden. Die zweite Ausgabe von Suttons Monographie enthält Nachdrucke von Antworten der Autoren dreier nordamerikanischer Studien und eines weiteren Autors sowie Suttons Kommentare zu diesen Antworten. Man kommt kaum um die Schlussfolgerung herum, dass Suttons Kritik nach wie vor gilt. Tatsächlich war dies sogar die Ansicht der für die Fluoridierung eintretenden tasmanischen Royal Commission (35). Dennoch werden in wichtigen, neueren Übersichtsarbeiten zur Fluoridierung, wie etwa der des britischen Royal College of Physicians (36), diese nordamerikanischen Studien noch immer als Grundlage für die Fluoridierung bezeichnet, und die Arbeit von Sutton (34) wird nicht zitiert.

Gerade wurde eine Untersuchung des experimentellen Designs aller acht veröffentlichten Fluoridierungsstudien abgeschlossen, die in Australien durchgeführt wurden. Eine (Tasmanien) ist eine zeitunabhängige Untersuchung. Vier (Townsville, Perth, Kalgoorlie und die zweite Studie in Sydney) sind Längsschnittstudien mit nur zwei Untersuchungen der Testgruppe und entweder keiner Kontrollgruppe oder nur einer einzigen Untersuchung einer Vergleichsgruppe. Die verbleibenden drei Studien (Tamworth, Canberra und die erste Studie in Sydney) umfassen mehrere Untersuchungen der Testgruppe, aber überhaupt keine Vergleichsgruppe. Somit hat es in Australien keine einzige kontrollierte Längsschnittstudie gegeben. (MD, wird veröffentlicht). Darüber hinaus wurde oben gezeigt, dass drei der australischen Studien (die erste in Sydney (4), Tamworth (14,15) und Canberra (16)) unbeabsichtigt Beweise dafür liefern, dass ein oder mehrere andere Faktoren als die Fluoridierung eine wichtige Rolle bei der Verringerung der Kariesprävalenz spielen.

Daher muss die Hypothese, dass Fluoridierung sehr große Vorteile bringt, von Epidemiologen, mathematischen Statistikern und anderen außerhalb der Zahnmedizin tätigen Personen überprüft werden. Die Gefahr, die Mechanismen, die den in diesem Artikel diskutierten starken Kariesrückgängen zugrunde liegen, nicht wissenschaftlich zu erforschen, besteht darin, dass die starke Betonung von Fluoridierung und Fluoriden die Aufmerksamkeit von den wirklich wichtigen Faktoren ablenken könnte. Diese Faktoren könnten tatsächlich eine zyklische Veränderung der Karies im Laufe der Zeit verursachen (37). Es ist möglich, dass der Zustand der Kinderzähne selbst bei einer breiten Palette von Fluoridbehandlungen wieder in den schlechten Zustand der 1950er Jahre zurückkehrt.

Ursachen für Kariesreduktionen

Viele der Autoren, die über die Verringerungen in nicht fluoridierten Gebieten berichteten, räumten ein, dass die Erklärung dafür noch nicht wissenschaftlich geklärt sei (11, 37-41). Schließlich ist es viel einfacher, eine Studie durchzuführen, die zeitliche Veränderungen in der Prävalenz einer multifaktoriellen Krankheit misst, als die Ursachen für solche Veränderungen zu ermitteln.

Dennoch haben die Autoren einiger dieser Studien spekuliert, dass wichtige Ursachen für die beobachteten Reduktionen topische Fluoride (38,53) (wie in Zahnpasten, Spülungen und Gelen), Fluoridtabletten (4, 38), Zahngesundheitsprogramme in Schulen (9), eine geringere konsequent der Zuckeraufnahme (39), der weit verbreiteten Verwendung von Antibiotika, die möglicherweise das Bakterium Streptococcus mutans im Mund unterdrücken (41), der Zunahme der Gesamtfluoridaufnahme aus der Umwelt (9, 42) oder einer zyklischen Schwankung im Laufe der Zeit, deren Ursachen bisher unbekannt sind (37).

Der vorliegende Überblick hat gezeigt, dass mehrere Studien Beweise gegen einige dieser vorgeschlagenen Faktoren enthalten. Wir haben gesehen, dass die Brisbane-Studie (3) und die niederländische Studie (11) darauf hinweisen, dass Fluoridtabletten möglicherweise nicht wichtig sind; die Sydney-Studie (4), eine der britischen Studien (10) und die niederländische Studie (110) liefern jeweils Beweise gegen fluoridhaltige Zahnpasta; und die niederländische Studie (11) fand keinen Nutzen in ihren schulischen Zahngesundheitserziehungsprogrammen.

Obwohl einige der hier berichteten Studien Hinweise darauf liefern, dass fluoridhaltige Zahnpasta kein wichtiger Mechanismus zur Kariesreduzierung sein kann, muss festgestellt werden, dass es im Gegensatz zur Fluoridierung auch einige gut konzipierte randomisierte kontrollierte Studien gibt, die eine erhebliche Kariesreduzierung durch fluoridhaltige Zahnpasta nachweisen (43). Daher kann die Hypothese aufgestellt werden, dass topische Fluoride manchmal die Zähne von Kindern verbessern, obwohl dies nicht notwendig ist. Topische Fluoride könnten also einen von mehreren Faktoren darstellen, die zur Lösung des wissenschaftlichen Problems der Erklärung der Kariesreduzierung beitragen.

Leverett (42) spekuliert, dass die Kariesrückgänge in seiner kleineren Gruppe nicht fluoridierter Standorte auf „einen Anstieg des Fluorids in der Nahrungskette, insbesondere durch die Verwendung fluoridierten Wassers bei der Lebensmittelverarbeitung, die vermehrte Verwendung von Säuglingsanfangsnahrung mit messbarem Fluoridgehalt und sogar die unbeabsichtigte Einnahme fluoridierter Zahnputzmittel“ zurückzuführen sein könnten. Diese Hypothese kann die Kariesrückgänge im Sydney vor der Fluoridierung (4) oder in den nicht fluoridierten Teilen von Gloucestershire, die Ende der 19602er Jahre begannen (10), nicht erklären. Die Einnahme fluoridierter Zahnpasten (und Gele) durch Kleinkinder ist gut dokumentiert und könnte für eine Aufnahme von etwa 0.5 mg F- pro Tag bei sehr jungen Menschen verantwortlich sein (44). Aber der Weg der Lebensmittelverarbeitung dürfte in Westeuropa, wo kaum Fluoridierung stattfindet, kaum eine Rolle spielen, und Säuglingsanfangsnahrung, die mit nicht fluoridiertem Wasser hergestellt wird, wird nur einen geringen Beitrag leisten. Daher scheint es, dass Leveretts Hypothese bestenfalls für eine Minderheit der in Tabelle 1 aufgeführten Studien relevant ist.

Hier wird die Arbeitshypothese dargelegt, dass Fluoridierung und andere systemische Fluoridanwendungen, wie Fluoridtabletten, bestenfalls eine geringe kariesreduzierende Wirkung haben; dass die Hauptursachen für die beobachtete Kariesreduzierung Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten, mögliche Veränderungen des Immunstatus der Bevölkerung und topische Fluoride sind. Eine vielversprechende Erklärung ist tatsächlich, dass der offensichtliche Nutzen von Fluoriden auf ihre topische Wirkung zurückzuführen ist. Da fluoridiertes Wasser eine 10 -3-mal höhere Fluoridionenkonzentration als fluoridhaltige Zahnpasta aufweist, ist seine kariesreduzierende Wirkung wahrscheinlich viel schwächer.

Es ist bekannt, dass Immunität bei der Entstehung von Karies eine Rolle spielt, wie bei anderen Krankheiten auch. Derzeit laufen Forschungen, um einen Impfstoff gegen Karies zu entwickeln (45-47). Keine der in diesem Artikel vorgestellten Daten liefert Beweise gegen Immunität als Faktor.

Zahnärzte argumentieren häufig, dass Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten kein wichtiger Faktor seien, da der Zuckerkonsum in den meisten Industrieländern in den letzten Jahrzehnten ungefähr konstant geblieben sei. Dies ist jedoch ein vereinfachtes Argument. Erstens enthalten grobe Industriezahlen über den Gesamtzuckerabsatz in Industrieländern keine Informationen über die Verteilung des Zuckerkonsums in Abhängigkeit vom Alter und der Tageszeit. Auch die Form des aufgenommenen Zuckers – beispielsweise in Konserven, Softdrinks oder verarbeiteten Cerealien – kann eine Rolle spielen. Zweitens nimmt in mehreren Entwicklungsländern zusammen mit der Zunahme von Zucker und anderen fermentierbaren Kohlenhydraten in der Ernährung auch die Karies zu (48,49). Dies war auch bei den australischen Ureinwohnern der Fall, selbst als ihre Wasserversorgung aus Bohrungen bestand, die Fluorid in einer Konzentration enthielten, die nahe der „optimalen“ Konzentration für das lokale Klima lag (50,51). Drittens ist die Ernährung mehr als nur Zucker. So gibt es einige Hinweise, die sogar gelegentlich von Fluorid-Befürwortern eingeräumt werden (52), dass bestimmte Nahrungsmittel, die kein Fluorid enthalten (beispielsweise Vollkorngetreide, Nüsse und Milchprodukte), vor Karies schützen können. Die Frage nach dem Zusammenhang zwischen der Gesamternährung und Karies bedarf also einer weitaus umfassenderen Auseinandersetzung mit Ernährungswissenschaftlern und Diätassistenten.

Das wahre Rätsel hinter dem Rückgang der Zahnfäule liegt vielleicht darin, warum so viel Aufwand in die minderwertige Forschung zur Fluoridierung gesteckt wurde, statt sich mit den grundlegenderen Fragen der Ernährung und Immunität zu befassen.

Der Hauptteil dieser Untersuchung wurde durchgeführt, während der Autor leitender Forschungswissenschaftler in der Abteilung für Mathematik und Statistik des CSIRO in Canberra war.

Mark Diesendorf ist am Human Sciences Program der Australian National University, GPO Box 4, Canberra ACT 2601, Australien.

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