Das Folgende ist ein Brief vom 20. November 1998 von Bruce Alberts, Ph.D., Präsident der National Academy of Sciences und Kenneth Shine, Präsident des Institute of Medicine (IOM), als verspätete Antwort auf zahlreiche Fragen und Bedenken bezüglich des IOM-Berichts von 1997: „Dietary Reference Intakes Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride“. Eine vollständige Geschichte dieses Austauschs ist verfügbar hier. 

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November 20, 1998

Albert W. Burgstahler, Ph.D. und andere
Professor für Chemie
Die Universität von Kansas
4035 Malott Hall
Lawrence, Kansas 66045

Sehr geehrter Herr Dr. Burgstahler,

Wir entschuldigen uns für die Verzögerung bei der Beantwortung Ihrer Briefe vom 15. Oktober 1997 und 4. Februar 1998, die wir an jeden von uns einzeln gerichtet haben. Damals hatten wir eine große Anzahl von Anfragen und Kommentaren, und obwohl wir Antwortbriefe auf Ihren und die anderen Briefe vorbereitet hatten, erreichten sie Sie aus irgendeinem Grund nicht. Der Brief, den wir in unseren Akten gefunden haben, ist unten abgedruckt.

Wir möchten Ihnen und Ihren Mitunterzeichnern für Ihren Brief vom 15. Oktober 1997 an uns zum jüngsten Bericht des Food and Nutrition Board (FNB) „Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride“ danken. Die Veröffentlichung des Berichts ist der erste Bericht einer wichtigen neuen Aktivität des FNB: die Entwicklung eines umfassenden Satzes von Referenzwerten für Nährstoffe und Lebensmittelbestandteile mit möglichem Nutzen für die Gesundheit, die möglicherweise nicht dem traditionellen Konzept eines Nährstoffs entsprechen. Wenn ausreichende wissenschaftliche Daten vorliegen, die einen gesundheitlichen Nutzen durch die Aufnahme dieser Bestandteile in die Ernährung belegen, werden Referenzwerte für die Aufnahme festgelegt.

In unserer Antwort auf Ihr Schreiben haben wir uns mit dem Ausschuss beraten, der den FNB-Bericht erstellt hat. Wir haben ihn gebeten, die wichtigen Punkte, die Sie in Bezug auf seinen Bericht und den dazugehörigen Workshop angesprochen haben, noch einmal zu prüfen und zu erklären, warum er trotz der von Ihnen zitierten Informationen zu den Schlussfolgerungen gelangt ist.

Zunächst möchten wir Sie in Bezug auf eine Sorge beruhigen. Nirgendwo im Bericht wird erwähnt, dass Fluorid ein essentieller Nährstoff. Wenn ein Sprecher oder Diskussionsteilnehmer beim Workshop am 23. September Fluorid als solches erwähnte, war das ein Versprecher. In der 10. Ausgabe von Recommended Dietary Allowances, die wir 1989 veröffentlichten, heißt es: „Diese widersprüchlichen Ergebnisse rechtfertigen nicht die Einstufung von Fluorid als essentielles Element gemäß anerkannten Standards. Dennoch ist Fluorid aufgrund seiner wertvollen Auswirkungen auf die Zahngesundheit ein nützliches Element für den Menschen.“ Dr. Vernon Young, Vorsitzender des Ständigen Ausschusses für die wissenschaftliche Bewertung von Referenzwerten für die Nahrungsaufnahme, erklärte dies zum Abschluss des Workshops.

Die angemessene Aufnahme (AI) von Fluorid für Säuglinge im Alter von 0 bis 6 Monaten ist auf 0.01 mg/Tag festgelegt. Wie in Kapitel I des Berichts erläutert, wurde die durchschnittliche Aufnahme eines bestimmten Nährstoffs durch voll ausgetragene Säuglinge von gut ernährten Müttern, die ausschließlich mit Muttermilch ernährt wurden, als Grundlage für die Ableitung einer AI für alle Nährstoffe und sonstigen Nahrungsbestandteile während der ersten sechs Lebensmonate verwendet. Die Verwendung des mit Muttermilch ernährten Säuglings als Modell unterstützt die Empfehlung, dass ausschließliches Stillen die bevorzugte Ernährungsmethode für normale voll ausgetragene Säuglinge während der ersten 6 bis 4 Lebensmonate ist – eine Empfehlung, die auch die Canadian Paediatric Society (Health Canada, 6), die American Academy of Pediatrics (1990) und der Bericht Nutrition During Lactation (IOM, 1982) des Food and Nutrition Board teilen. (Säuglinge, die in den ersten sechs Lebensmonaten ausschließlich gestillt werden, nehmen zwar wenig Fluorid auf, dennoch fehlen wissenschaftliche Belege dafür, dass diese Säuglinge einem höheren Kariesrisiko ausgesetzt sind als mit Flaschennahrung gefütterte Säuglinge.) Während der zweiten sechs Lebensmonate und danach wird der AI für Fluorid aus allen Quellen auf 1991 mg/kg/Tag festgelegt, da dies einen hohen Schutz vor Karies bietet und mit keinen bekannten unerwünschten gesundheitlichen Auswirkungen verbunden ist.

Obwohl der Bericht anerkennt, dass der größte Teil der dem Fluorid zugeschriebenen Kariesschutzwirkung durch topische Einwirkung zustande kommt, spielt es keine Rolle, ob diese Einwirkung über Nahrungsmittel, Wasser oder Zahnpflegeprodukte erfolgt. Wie Sie sagen, ist die Kariesprävalenz in einigen Ländern der Welt ohne Fluoridierung des Wassers im Laufe der Jahre zurückgegangen. Dies wird auf nationale Zahnhygieneprogramme und die Verwendung von Fluorid in schulbasierten Präventionsprogrammen (Spülungen oder Tabletten) sowie auf die Verwendung fluoridierter Zahnpasta zurückgeführt. Diese Programme bieten sowohl systemische als auch topische Fluorideinwirkungen.

Gemäß dem Modell zur Entwicklung der zulässigen Höchstaufnahmemengen (Tolerable Upper Intake Levels, ULs), wie in Kapitel 3 des Berichts erläutert, wurde eine mittelschwere Zahnschmelzfluorose als kritische Nebenwirkung bei Kindern unter 9 Jahren betrachtet. Wie Dean und seine Kollegen vor etwa 60 Jahren feststellten, litten einige Bewohner von Gegenden, in denen das Wasser weniger als 2 mg/Liter Fluorid enthielt, unter leichter Zahnschmelzfluorose. Damals war die Ernährung, insbesondere das Wasser, die einzige bedeutende Fluoridquelle, sodass die tägliche Fluoridaufnahme mit einigermaßen hoher Genauigkeit geschätzt werden konnte. Die durchschnittliche Aufnahme von gefährdeten Kindern betrug 0.05 mg/kg/Tag. Die Prävalenz von Zahnkaries und Fluorose war in diesen Gemeinden gering, und es gibt keinen Grund anzunehmen, dass diese Aufnahmemenge (aus allen Quellen) heute zu anderen Ergebnissen führen würde. Im Vergleich zu Deans Erkenntnissen haben neuere Studien eine höhere Prävalenz von Zahnfluorose in den Vereinigten Staaten und Kanada ergeben, darunter auch einige Fälle mittelschwerer Fluorose. Analytische epidemiologische Studien haben jedoch wiederholt gezeigt, dass die Hauptrisikofaktoren die Aufnahme durch die frühe Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta und/oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln sind. Daher ist die Gesamtfluoridaufnahme einiger Kinder, deren Wasser fluoridiert ist, heute höher als zu Deans Zeiten. Aus diesem Grund wird für die altersspezifische Gesamtfluoridaufnahme, einschließlich der Aufnahme aus Zahnpflegeprodukten, ein Wert von 0.05 mg/kg/Tag zugrunde gelegt. Sofern dieser Aufnahmewert eingehalten wird, ist zu erwarten, dass die Prävalenz der Zahnfluorose sinkt, während ein gesundes Gebiss erhalten bleibt.

Drei aktuelle Literaturübersichten (Kaminsky et al., 1990; NRC, 1993; USPHS, 1991) versuchten, die nachteiligen funktionellen Auswirkungen der Fluoridaufnahme bei Erwachsenen zu ermitteln. Zu den Fluoridbelastungen gehörten auch solche, die mit Trinkwasser in Verbindung gebracht wurden, das bis zu 8 mg/Liter Fluorid enthielt, sowie mit der Verwendung von Zahnprodukten. Diese Übersichten kamen zu dem Schluss, dass die Beweise, die eine chronische, hohe Fluoridbelastung mit nachteiligen Auswirkungen wie Krebs, einschließlich Osteosarkom, Geburtsfehlern, genetischen Störungen oder Knochenbrüchen in Verbindung bringen, entweder unzureichend oder höchst widersprüchlich sind. Darüber hinaus hat die Mehrzahl der Tierstudien keine Auswirkungen einer sehr hohen und langfristigen Fluoridbelastung auf Krebs, Geburtsfehler, genetische Störungen oder die Knochenstärke gezeigt. Die wichtigsten nachteiligen Auswirkungen einer chronischen, übermäßigen Fluoridaufnahme sind daher Zahnschmelzfluorose bei Kindern bis 8 Jahren und Skelettfluorose bei Jugendlichen und Erwachsenen über 8 Jahren. In seinem Artikel aus dem Jahr 1979 berichtete Hodge, dass es in Gemeinden der USA, in denen das Wasser bis zu 20 ppm enthielt, keine Hinweise auf lähmende Fluorose gab. In solchen Gemeinden wäre eine tägliche Fluoridaufnahme von 20 mg nicht ungewöhnlich.

Fluorid wird kontinuierlich von neu gebildetem Knochen aufgenommen und von altem Knochen freigesetzt, der resorbiert wird. Solange die Aufnahme konstant bleibt, neigt die Konzentration im Knochen dazu, im Laufe des Lebens zu steigen. Es ist nicht ganz klar, warum dies geschieht, aber es könnte an der bevorzugten Resorption von Knochenkristalliten liegen, die kein Fluorid enthalten. In den Vereinigten Staaten und Kanada ist jedenfalls bekannt, dass die Entwicklung von Skelettfluorose, selbst in frühesten Stadien, nicht aufgetreten ist, selbst wenn die Fluoridkonzentration im Wasser über 10 ppm lag.

Bei der Durchsicht von Kaj Roholms klassischem Bericht von 1937 über Knochenveränderungen bei dänischen Kryolitharbeitern wurde festgestellt, dass Roholm keine Daten zur Fluoridaufnahme angab, offenbar weil die Forscher nicht in der Lage waren, den in der Luft schwebenden Fluoridgehalt zu messen. Auf Seite 279 stellt Roholm fest: „Zugegebenermaßen sind die verfügbaren Beobachtungen hinsichtlich der wichtigen Frage der Dosis sporadisch und in gewissem Maße widersprüchlich; bei den meisten spontanen Vergiftungen ist die aufgenommene (sein Wort) Fluoridmenge überhaupt nicht bekannt.“ Später auf Seite 319 stellt Roholm fest: „Beim Menschen wird die Krankheit (er meint lähmende Skelettfluorose) wahrscheinlich durch 0.20-0.35 mg Fluorid täglich pro kg Körpergewicht verursacht.“ Der Grund für diese Schätzung wird nicht genannt. Es ist bedauerlich, dass diese Schätzungen in Ermangelung wissenschaftlicher Daten überhaupt vorgenommen wurden. Obwohl wir nicht sicher sind, ab welcher niedrigeren Aufnahmemenge und Einwirkungsdauer eine klinisch signifikante Skelettfluorose auftritt, wissen wir, dass eine Aufnahme von Fluorid im Wasser in Konzentrationen über 10 ppm zumindest bei Bürgern der USA und Kanadas keine klinisch signifikante Skelettfluorose verursacht.

Unsere Studie wurde vollständig von den Regierungen der Vereinigten Staaten und Kanadas finanziert. Die Finanzierungsinstitutionen waren das National Heart, Lung, and Blood Institute des National Institute of Health, die Agricultural Research Services des US-Landwirtschaftsministeriums, die US Food and Drug Administration sowie Health Canada.

Wir danken Ihnen und Ihren Mitunterzeichnern für die sorgfältige Lektüre des Berichts und Ihr Interesse an der Sicherstellung seiner Richtigkeit und Vollständigkeit. Angesichts der Komplexität der im Bericht behandelten Themen sind wir davon überzeugt, dass noch viel Raum für weitere objektive Untersuchungen bleibt. Wir haben versucht, Ihnen einige der Gründe für die Schlussfolgerungen des Ausschusses darzulegen. Wir hoffen jedoch, dass der Bericht zu weiteren Forschungsarbeiten führen wird, auf denen die Referenzmengen für die Nahrungsaufnahme basieren können – sowohl für essentielle Nährstoffe als auch für andere Nahrungsbestandteile mit nachgewiesenem gesundheitlichen Nutzen.

Wir bedauern noch einmal, dass diese Antwort auf Ihren aufmerksamen Brief Sie nicht viel früher erreicht hat, als sie verfasst wurde.

Mit freundlichen Grüßen

Bruce Alberts, Ph.D.
Präsident,
National Academy of Sciences

Kenneth Shine
Präsident,
Institute of Medicine