Auswirkungen des Programms „Children's Oral Health Initiative“ auf Kinder der First Nations und der Inuit.

Abstract

Ziel:

Ziel ist die Überprüfung von Daten aus der Datenbank der Children's Oral Health Initiative (COHI) von 2006 bis 2016, um die Auswirkungen von COHI auf die Mundgesundheit registrierter Kinder der First Nations und Inuit in den atlantischen Provinzen Kanadas (AC), Saskatchewan und Ontario zu ermitteln.

Methods:

Daten aus der nationalen COHI-Datenbank wurden für Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren in den teilnehmenden indigenen Gemeinschaften analysiert. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer und die Anzahl der Kinder, die an COHI teilnahmen und eine erste zahnärztliche Untersuchung, Fluoridlackanwendungen, Versiegelungen und eine atraumatische restaurative Therapie erhielten, wurden ausgewertet. Die Teilnehmer wurden in drei Alterskategorien (3–0, 2–3, 5–6) eingeteilt. Die Werte für kariöse, extrahierte und gefüllte Milchzähne (deft) wurden berechnet.

Results:

Zwischen 2006 und 2016 nahmen 80,574 Kinder mit einem Durchschnittsalter von 3.8 ± 2.2 Jahren an COHI in Saskatchewan, Ontario und AC teil. Der Anteil derer, die Munduntersuchungen, Fluoridlack und Versiegelungen erhielten, blieb im Laufe der Zeit konstant. Von 2006 bis 2012 stieg die Zahl der Teilnehmer, die eine atraumatische restaurative Therapie erhielten, in Saskatchewan und AC, und die Deft-Werte blieben relativ stabil, mit einem marginalen Anstieg. Dieser Befund fiel mit dem zunehmenden Alter der Kinder in allen Regionen zusammen. Ein Vergleich der durchschnittlichen Deft-Werte für Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren zwischen 2006–2011 und 2012–2016 zeigte einen Anstieg in Ontario und Saskatchewan. In AC gab es in den beiden Zeiträumen einen signifikanten Rückgang der durchschnittlichen Deft-Werte.

Fazit:

Obwohl keine signifikanten Rückgänge bei den Deft-Ergebnissen festgestellt wurden, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass Kinder, die an COHI teilnehmen, notwendige Vorsorgemaßnahmen wie Fluoridlack und atraumatische Wiederherstellungstherapie erhalten.

Stichwort: Kanada, Kind, atraumatische Zahnrestaurationsbehandlung, Karies im frühen Kindesalter, Regierungsprogramm, Ureinwohner, Vorschule, präventive Zahnheilkunde, öffentliche Gesundheitsüberwachung

Praktische Auswirkungen dieser Forschung.

Die Auswertung der COHI-Daten belegt deren Auswirkungen auf die Mundgesundheit von First Nations- und Inuit-Kindern. Entscheidungsträger können diese Informationen nutzen, um Dienstleistungen strategisch zu optimieren und sie an die unterschiedlichen Bedürfnisse der Gemeinschaft anzupassen, um so eine bessere Reaktionsfähigkeit und Wirkung zu erzielen.
Diese Erkenntnisse dienen als Grundlage für Entscheidungen zur Kontinuität, Änderung oder Erweiterung von COHI und unterstreichen dessen Bedeutung für die Anpassung von Strategien zur Mundgesundheit an die besonderen Anforderungen der First Nations und Inuit-Gemeinschaften.

HINTERGRUND

Bei kanadischen indigenen Kindern (First Nations, Inuit und Métis) unter 6 Jahren ist die Kariesrate im Milchgebiss unverhältnismäßig hoch. In einigen kanadischen indigenen Gemeinschaften liegt die Prävalenz von Karies im frühen Kindesalter bei über 90 %. ^1 Die Mundgesundheitsstudie des Indian Health Service aus dem Jahr 2010 unter amerikanischen Ureinwohnern und Alaska-Ureinwohnern (AI/AN) im Vorschulalter berichtete von ähnlichen Ergebnissen: 75 % der AI/AN-Kinder wiesen bis zum Alter von 5 Jahren Karies auf. ^2 Zahlreiche Risikofaktoren sind mit Karies im frühen Kindesalter assoziiert, darunter Armut, beengte Wohnverhältnisse, Familiengröße, Ernährung, Gesundheitsverhalten, Erziehungspraktiken und die Mundgesundheit der Betreuungspersonen. Für indigene Kinder, die in oft geografisch isolierten Reservaten und abgelegenen Gemeinden leben, ist der Zugang zur zahnärztlichen Versorgung stark eingeschränkt. ³ Es überrascht daher nicht, dass Kinder aus solchen Gemeinden eine höhere Kariesbelastung aufweisen, die häufig anhand von Kariesindizes wie dem DEFT-Index (Decayed, Extracted, and Filled Primary Tooth) gemessen wird.

Die Kindermundgesundheitsinitiative (COHI) wurde 2004 als bundesfinanziertes, bevölkerungsbezogenes Programm zur Mundgesundheitsprävention in Kanada ins Leben gerufen, um die Kariesprävalenz bei Kindern der First Nations und der Inuit in Reservaten und abgelegenen Gemeinden zu senken. ^3 Ziel der COHI ist es, den Zugang zu präventiven zahnärztlichen Leistungen zu verbessern und den Schwerpunkt von einem primärbehandlungsorientierten Ansatz (d. h. chirurgische/restaurative Versorgung) hin zu einer ausgewogeneren primären Prävention und konservativen Behandlung (d. h. Mundgesundheitsaufklärung, jährliche Mundgesundheitsuntersuchungen, Fluoridlackierung, Fissurenversiegelung und provisorische Füllungen) zu verlagern. ^{3,4 Die} Zielgruppen des COHI-Programms sind Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren, Eltern/primäre Betreuungspersonen und Schwangere. ^3 Dieses bevölkerungsbezogene Gesundheitsprogramm befasst sich mit den bestehenden Ungleichheiten in der Mundgesundheit von Kindern der First Nations und der Inuit, um deren Mundgesundheitsergebnisse zu verbessern. ^3

Je nach Provinz wird COHI (Community-Based Oral Health) in den Gemeinden entweder von einem Dentaltherapeuten oder einer Dentalhygienikerin durchgeführt, unterstützt von COHI-Helferinnen – Gemeindemitgliedern, die eingestellt und geschult werden, um die Fachkräfte für Mundgesundheit zu unterstützen. ^{ 3,5 } Die COHI-Helferinnen sind ein zentraler Bestandteil des Programms, da sie gemeindenahe und gemeinschaftsorientierte Unterstützung leisten und die Dentaltherapeuten und Dentalhygienikerinnen mit der Gemeinde vernetzen, um mundgesundheitsbezogene Leistungen anzubieten. ³ Zu den präventiven mundgesundheitsbezogenen Leistungen von COHI gehören Fluoridlackierungen, Fissurenversiegelungen, atraumatische restaurative Behandlungen (ART) und Mundgesundheitsberatung. ^6 Wichtig ist anzumerken, dass in Ontario die Berufsausübung von Dentalhygienikerinnen die Durchführung von ART nicht erlaubt.

In Kanada gibt es über 630 First-Nations- und 53 Inuit-Gemeinden. ^7 Laut Health Canada wurde COHI im Jahr 2016 in 238 von 452 berechtigten First-Nations- und Inuit-Gemeinden angeboten. ⁸ Seit 2014 wird COHI in British Columbia (BC) von der BC First Nations Health Authority verwaltet. Daher sind die Daten für die Provinz BC nicht in der nationalen Gesamtzahl der an COHI teilnehmenden First-Nations-Gemeinden enthalten. ^3

Ziel dieser Studie war die Analyse von Daten der nationalen COHI-Datenbank aus den Jahren 2006 bis 2016, um die Auswirkungen von COHI auf die Mundgesundheit registrierter Kinder der First Nations und der Inuit zu ermitteln, die in Atlantik-Kanada, Saskatchewan und Ontario an COHI teilnehmen. Stand 2014 wird COHI in 32 von 34 First-Nations-Gemeinden in Atlantik-Kanada, in 69 von 139 First-Nations-Gemeinden in Ontario und in 42 von 70 First-Nations-Gemeinden in Saskatchewan angeboten^.

METHODEN

Die ethische Genehmigung für diese Forschung wurde vom Health Research Ethics Board (HREB) der University of Manitoba erteilt. Das Forschungsteam erhielt die entsprechenden Genehmigungen vom National COHI Office im Department of Indigenous Services Canada sowie von den Büros der First Nations and Inuit Health Branch (FNIHB) in den drei Regionen Atlantik-Kanada (New Brunswick, Neufundland und Labrador, Nova Scotia und Prince Edward Island), Saskatchewan und Ontario, um eine Analyse der Daten der in jeder Region erbrachten COHI-Leistungen durchzuführen.

Datenquelle und Maßnahmen

COHI-Daten stammen aus der nationalen COHI-Programmdatenbank des Department of Indigenous Services Canada. Sie wurden für die Regionen Atlantik-Kanada, Ontario und Saskatchewan bereitgestellt, die sechs von zehn kanadischen Provinzen repräsentieren. Gemäß der Vereinbarung der Studie mit dem Department of Indigenous Services Canada und den jeweiligen Regionen des First Nations and Inuit Health Branch (FNIHB) wurden keine Vergleiche zwischen den Regionen angestellt.

Ein multidisziplinäres Team wertete die COHI-Daten aus. Für jede der drei Regionen wurden quantitative Analysen durchgeführt. Die Analyse untersuchte die von den COHI-Mitarbeitern angebotenen Präventionsleistungen und ermittelte den jährlichen Anteil der Kinder, die ihren ersten Zahnarztbesuch bis zum empfohlenen Alter von 12 Monaten erhielten, sowie die Erstuntersuchungen in allen Altersgruppen (0 bis 7 Jahre), die erste und zweite Fluorid-Vitrektomie, die Fissurenversiegelung und die antirheumatische Zahnreinigung (ART). Die Erstbesuche wurden auf zwei Arten bewertet: als Anteil der Erstuntersuchungen in allen Altersgruppen (0 bis 7 Jahre) und als Anteil der Erstbesuche bis zum Alter von 12 Monaten. Dies diente dem Vergleich des Anteils der Kinder, die ihre erste Untersuchung bis zum empfohlenen Alter von 12 Monaten erhielten, mit dem Anteil der Kinder, die ihren ersten Zahnarztbesuch insgesamt (0 bis 7 Jahre) absolvierten. Die Entwicklung dieser Präventionsleistungen im Zeitverlauf (2006 bis 2016) wurde analysiert. Die Prävalenz von Karies insgesamt und die kumulativen Werte für kariöse, aufgrund von Karies extrahierte und gefüllte Milchzähne (deft-Score) wurden ermittelt. Um Trends zu ermitteln, wurde eine Analyse der Veränderungen in Prävalenz und Karieswerten im Zeitverlauf durchgeführt. Die Teilnehmer wurden in drei Altersgruppen eingeteilt: 0–2 Jahre, 3–5 Jahre und 6–7 Jahre. ^Zudem wurden die mittleren deft-Werte für Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren für jede Region zwischen dem ersten Sechsjahreszeitraum der COHI-Daten (2006–2011) und dem zweiten Fünfjahreszeitraum (2012–2016) verglichen.

statistische Analyse

Die Daten wurden als Excel-Tabelle bereitgestellt und mit der Statistiksoftware Number Cruncher NCSS Version 9 (Kaysville, Utah) analysiert. Die statistische Analyse umfasste deskriptive Statistiken (Häufigkeiten, Mittelwerte, ± Standardabweichungen [SD]) und eine bivariate Analyse (t-Test für unabhängige Stichproben). Einfache Vergleiche der deft-Werte zwischen 2006 und 2016 wurden mittels t-Test für unabhängige Stichproben für jede Alterskategorie zu Beginn und am Ende des elfjährigen Datenzeitraums durchgeführt. Zusätzlich wurden die mittleren deft-Werte der ersten sechs Jahre mit den mittleren deft-Werten der letzten fünf Jahre in jeder Region verglichen. Ein p- Wert < 0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

ERGEBNISSE

Insgesamt nahmen von 2006 bis 2016 80,574 Kinder aus allen drei Regionen am COHI-Programm teil (Tabelle 1). Die durchschnittliche jährliche Teilnehmerzahl im Alter von 0 bis 7 Jahren betrug 7,324, wobei 2006 mit 4,773 die niedrigste und 2013 mit 8,755 die höchste Teilnehmerzahl verzeichnet wurde (Tabelle 1). Betrachtet man die ersten sechs Jahre der Studie (2006 bis 2011), lag die durchschnittliche jährliche Teilnehmerzahl bei 6,581 ± 1,173, verglichen mit 8,218 ± 604 in den letzten fünf Jahren (2012 bis 2016). Der Unterschied in der Teilnehmerzahl zwischen den beiden Zeiträumen war statistisch signifikant ( p = 0.036). Das Durchschnittsalter der COHI-Teilnehmer über die untersuchten Jahre betrug 3.8 ± 2.3 Jahre (Tabelle 2).

Erste Vorführungen

Der Anteil der Kinder, die bis zum Alter von 12 Monaten ihre erste Untersuchung erhielten, und der Anteil der Kinder, die in allen Jahren (0 bis 7 Jahre) erstmals untersucht wurden, sind in Abbildung 1A und 1B dargestellt. Der Anteil der Erstuntersuchungen über alle Jahre hinweg war während des gesamten Studienzeitraums relativ konstant und lag zwischen 75.2 % und 92.5 %. Der Anteil der ersten Untersuchungen bis zum Alter von 12 Monaten war größtenteils konstant, wies jedoch eine etwas größere Schwankung auf als die Erstuntersuchung über alle Jahre (62.3 % bis 94 %). In Saskatchewan wurde 2010 ein deutlicher Rückgang des Anteils der Kinder beobachtet, die ihre erste Untersuchung und Erstuntersuchung erhielten. Der Unterschied zwischen den Erstuntersuchungen über alle Altersgruppen in allen Regionen und den ersten Untersuchungen bis zum Alter von 12 Monaten war statistisch signifikant ( p = 0.0055).

In den atlantischen Provinzen Kanadas betrug der durchschnittliche Prozentsatz der ersten Besuche im Alter von 12 Monaten 71.9 % ± 7.6 % und der durchschnittliche Prozentsatz der Screenings in allen Altersgruppen 80.0 % ± 4.2 %. In Saskatchewan betrug der durchschnittliche Prozentsatz der ersten Besuche im Alter von 12 Monaten 75.8 % ± 10.2 % und der durchschnittliche Prozentsatz der Screenings in allen Altersgruppen 74.2 ± 16.1 %. In Ontario betrug der durchschnittliche Prozentsatz der ersten Besuche im Alter von 12 Monaten 88.4 % ± 5.6 % und der durchschnittliche Prozentsatz der Screenings in allen Altersgruppen 86.9 ± 4.5 %. Insgesamt untersuchte COHI 6,946 Kinder im Alter von 12 Monaten, während im Untersuchungszeitraum (64,857 bis 0) in allen drei Regionen 7 Kinder im Alter von 3 bis 2006 Jahren ein erstes Screening erhielten.

Fluoridlack

Die Anteile der Kinder, die im Rahmen von COHI eine erste bzw. zweite FV-Impfung erhielten, sind in Abbildung 1C und 1D dargestellt. Der Anteil der Erstimpfungen blieb über die Studienjahre hinweg konstant und lag in Saskatchewan, Ontario und Atlantik-Kanada bei durchschnittlich 93.5 % ± 2.0 %, 92.7 % ± 3.2 % bzw. 49.8 % ± 6.6 %. Der Anteil der Kinder aus COHI-Gemeinden, die eine zweite FV-Impfung erhielten, war jedoch in allen drei Regionen signifikant niedriger ( p < 0.05) und lag über die Studienjahre hinweg bei durchschnittlich 55.4 % ± 7.9 % in Saskatchewan, 60.8 % ± 6.3 % in Ontario und 14.0 % ± 1.9 % in Atlantik-Kanada.

Tabelle 1.

Anzahl der COHI-Teilnehmer im atlantischen Kanada, Ontario und Saskatchewan im Studienzeitraum

Region	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	Gesamt
Atlantisches Kanada	1230	1166	1158	1248	1463	1890	1936	1918	1949	1812	1697	17467
Ontario	1064	1791	2611	2784	2982	2990	2992	3263	3312	2648	2745	29182
Saskatchewan	2479	2702	3006	2621	2631	3668	3406	3574	3435	3403	3000	33925
Gesamt	4773	5659	6775	6653	7076	8548	8334	8755	8696	7863	7442	80574

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Tabelle 2.

Durchschnittsalter der an COHI teilnehmenden Kinder (Jahre) nach Region und Programmjahr

Region	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016
Atlantisches Kanada	4.21	4.32	4.34	4.06	4.28	3.96	3.95	4.05	4.16	4.33	4.28
Ontario	3.83	3.57	3.51	3.48	3.53	3.58	3.61	3.70	3.92	4.08	4.03
Saskatchewan	3.70	3.71	3.61	3.80	3.48	4.88	3.49	3.50	3.64	3.71	3.70

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Dichtstoffe

Abbildung 1E zeigt, dass der Anteil der Kinder, die im Untersuchungszeitraum Versiegelungen erhielten, im Vergleich zu anderen COHI-Diensten niedrig war. Er lag in Saskatchewan zwischen 7.3 % und 15.4 %, in Ontario zwischen 5.2 % und 11.3 % und in den atlantischen Regionen Kanadas zwischen 5.9 % und 10.7 %. Er blieb auch während der gesamten Programmjahre in allen drei Regionen konstant niedrig.

Atraumatische Wiederherstellungstherapie

Der Anteil der Kinder, die eine ART erhielten, wurde während des Untersuchungszeitraums untersucht (Abbildung 1F). Für Ontario lagen keine Daten vor, da Dentalhygienikern dort aufgrund ihrer Berufsausübung keine ART durchgeführt werden darf. In den atlantischen Provinzen Kanadas lag der Anteil der Kinder, die eine ART erhielten, während des Untersuchungszeitraums zwischen 0 % und 90.0 %, während er in Saskatchewan zwischen 12.2 % und 33.4 % lag.

Indexwerte für kariöse, extrahierte und gefüllte Zähne (Deft)

Die deft-Werte der Kinder wurden für alle drei Regionen berechnet und mögliche Veränderungen der deft-Werte im Studienzeitraum untersucht (Abbildung 2). Insgesamt zeigten sich in Saskatchewan, Ontario und Atlantik-Kanada keine signifikanten Veränderungen der deft-Werte im Zeitverlauf ( p = 0.64, p = 0.71 bzw. p = 0.86). Die Trendlinien für die drei Altersgruppen (0–2 Jahre, 3–5 Jahre und 6–7 Jahre) blieben in allen drei Regionen relativ stabil, mit Ausnahme eines deutlichen Rückgangs der deft-Werte in Saskatchewan im Jahr 2010 bei Kindern ab 3 Jahren. Dieser Rückgang korrespondierte mit dem Rückgang der COHI-Screening-Aktivitäten in Saskatchewan in diesem Jahr für Kinder ab 3 Jahren, gefolgt von einem drastischen Anstieg der Teilnehmerzahlen im Jahr 2011. Der Vergleich der mittleren deft-Werte für Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren in den ersten 6 Jahren (2006–2011) und den letzten 5 Jahren (2012–2016) zeigte einen signifikanten Anstieg vom ersten zum zweiten Zeitraum in Ontario (4.75 gegenüber 5.05, p < 0.0001). Ein signifikanter Anstieg wurde auch beim Vergleich der mittleren deft-Werte für dieselben Zeiträume in Saskatchewan beobachtet (3.57 gegenüber 4.61, p < 0.0001), selbst nach Ausschluss der Daten für 2010 (4.03 gegenüber 4.61, p < 0.0001). Vergleiche der mittleren deft-Werte für Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren in Atlantik-Kanada während der ersten 6 Jahre (2006–2011) und der letzten 5 Jahre (2012–2016) zeigten jedoch einen signifikanten Rückgang vom ersten zum zweiten Zeitraum (3.09 gegenüber 3.0, p < 0.0001).

DISKUSSION

Diese Auswertung der COHI-Programmdaten belegt, dass COHI einen positiven Einfluss auf die Mundgesundheit von Kindern in COHI-Gemeinden in den atlantischen Regionen Kanadas, Ontarios und Saskatchewans hat. Registrierte First-Nations- und Inuit-Kinder, die am Programm teilnehmen, erhalten dringend benötigte präventive Mundgesundheitsleistungen. Obwohl Ziel, Mission und Vision von COHI landesweit einheitlich sind, variiert die Art und Weise der Durchführung des COHI-Programms in Kanada regional, ebenso wie die administrative Erfassung. So gibt es beispielsweise Unterschiede in den Regelungen der Provinzen und Territorien für die Mundgesundheitsversorgung. In vielen Regionen wird COHI von Dentaltherapeuten erbracht, während in Provinzen wie Ontario und Quebec die klinischen Leistungen von Dentalhygienikern erbracht werden. Diese regulatorischen Unterschiede führen dazu, dass einige präventive Leistungen (z. B. ART) nicht einheitlich erfasst werden und in einigen Regionen nicht in der nationalen COHI-Programmdatenbank erfasst sind. Dentalhygieniker, die für COHI in Ontario arbeiten, können zwar keine ART durchführen und diese auch nicht in der COHI-Datenbank erfassen, führen jedoch eine „interimistische Stabilisierungsbehandlung“ durch, eine modifizierte Form der ART. Die zukünftige Beobachtung der vorläufigen Stabilisierungsbehandlungen wird ein umfassenderes Bild der COHI-Leistungen liefern. Bei der Betrachtung der Unterschiede in der COHI-Versorgung ist Vorsicht geboten, bevor diese ausschließlich auf regulatorische Faktoren zurückgeführt werden. Es ist verlockend, die Regulierung als Hauptfaktor zu bezeichnen, doch zahlreiche komplexe kontextuelle, regionale und geografische Nuancen, die den Rahmen dieser Studie sprengen könnten, dürfen nicht ignoriert werden.

Professionelle Organisationen für Mundgesundheit empfehlen übereinstimmend, dass der erste Zahnarztbesuch bei Kindern spätestens im Alter von 12 Monaten oder innerhalb von 6 Monaten nach dem Durchbruch des ersten Zahns erfolgen sollte. ^{ 9,10 } Eine einladende Atmosphäre in der Zahnarztpraxis und die frühzeitige Einbindung von Kindern und ihren Betreuungspersonen in das zahnärztliche Versorgungssystem tragen dazu bei, Vertrauen aufzubauen und lebenslange präventive Mundhygiene-Routinen zu etablieren. ^{10–12 } COHI (Clinical and Outcomes Health Initiative) hat sich zum Ziel gesetzt, registrierten Kindern der First Nations und Inuit den Zugang zu kultursensibler präventiver Mundgesundheitsversorgung zu ermöglichen. ^⁴ Der Rückgang der Erstbesuche in Saskatchewan im Jahr 2010 ist auf eine vorübergehende Reduzierung der COHI-Dienstleister und -Aktivitäten in diesem Jahr zurückzuführen.

Leider erhalten nicht alle Kleinkinder die empfohlenen Erstuntersuchungen rechtzeitig. Daten einer kanadischen Stadtbevölkerung zeigen, dass weniger als 2 % der unter Zweijährigen ihren ersten Zahnarztbesuch hatten. ^11 Glücklicherweise deuten andere kanadische Daten auf ein größeres Bewusstsein für und einen besseren Zugang zu frühen Erstuntersuchungen beim Zahnarzt für Säuglinge und Kleinkinder hin (z. B. das Programm „Kostenlose Erstuntersuchung“ der Manitoba Dental Association). ^{13–15 Obwohl} die Zahlen für die erste Mundgesundheitsuntersuchung im Rahmen des COHI-Programms deutlich höher sind als die für Kinder in Toronto berichteten Zahlen, müssen die kontinuierlichen Verbesserungen beim Zugang zur präventiven Mundgesundheitsversorgung für junge indigene Kinder durch das COHI-Programm fortgesetzt werden. Es ist entscheidend, dass Kinder der First Nations und der Inuit aus ländlichen und abgelegenen Gemeinden diese Meilensteine der frühen präventiven Mundgesundheitsuntersuchung erreichen können. ¹¹ Zukünftige Studien könnten Eltern/primäre Betreuungspersonen und Schwangere einbeziehen, da diese ebenfalls Zielgruppen des COHI-Programms sind.

Abbildung 2. — Durchschnittliche Geschicklichkeitsergebnisse nach Region, unterteilt in 3 Altersgruppen (0–2 Jahre, 3–5 Jahre und 6–7 Jahre)

Fluorid ist eine evidenzbasierte, topische Therapie zur Reduzierung des Kariesrisikos und zur Vorbeugung weiterer Karies. ^{16,17 Kinder} mit hohem Kariesrisiko profitieren von regelmäßigen Fluoridanwendungen – mindestens zwei Anwendungen pro Jahr zur Risikominderung. ^{16} Die COHI-Daten zeigten, dass über 90 % der berechtigten Kinder eine einmalige Fluoridanwendung erhielten, ein beträchtlicher Anteil jedoch keine zwei Anwendungen bekam. Die Fluoridapplikation erfolgte durch die zahnärztlichen Fachkräfte des COHI-Programms. Kariesrisikobewertungen und die anschließenden Fluoridanwendungen konnten jedoch nach entsprechender Schulung auch von anderen Fachkräften durchgeführt werden. ^18

Weniger häufige zweite FV-Anwendungen in allen Regionen könnten auf Probleme und Herausforderungen bei den COHI-Anbietern und dem Personal sowie auf fehlende Ressourcen für diese wichtige Präventionsleistung zurückzuführen sein. Wenn zahnärztliche Leistungen in abgelegenen First-Nations-Gemeinden nicht durchgängig verfügbar sind, könnte die Zusammenarbeit mit den Gesundheitsdienstleistern vor Ort und deren Schulung zur Kariesrisikobewertung und FV-Anwendung die Anzahl der Kinder mit regelmäßigen FV-Anwendungen deutlich erhöhen und somit die Karieswerte senken. ^{ 19,20 } Es ist auch möglich, dass die Gemeinden zögerten, eine erste oder zweite FV-Anwendung durchführen zu lassen, oder dass die Kinder diese präventive Maßnahme außerhalb des COHI-Programms erhielten. Das Programm für nicht versicherte Gesundheitsleistungen (NIHB) deckt die Kosten für zahnärztliche Versorgung von berechtigten First-Nations- und Inuit-Patienten ab, unabhängig davon, ob diese sich innerhalb oder außerhalb ihrer Gemeinden befinden. COHI hingegen ist ausschließlich innerhalb der Gemeinden tätig. Es ist anzumerken, dass zahnärztliche Leistungen möglicherweise von Anbietern erbracht wurden, die nicht am COHI-Programm teilnehmen, und daher nicht über COHI erfasst wurden.

Die Fissurenversiegelung wird für Milch- und bleibende Backenzähne bei Kindern empfohlen, um Karies vorzubeugen und sie zu kontrollieren. ^{21,22 Fissurenversiegelungen} reduzieren das Kariesrisiko und den späteren Bedarf an invasiven Füllungen, indem sie als physikalische Barriere die Biofilmbildung in den schwer zu reinigenden Fissuren und Grübchen verhindern. ^{21} Präventive Mundhygienemaßnahmen wie zweimal tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta und die Reduzierung des Konsums kariogener Snacks können in Kombination mit der Fissurenversiegelung das Kariesrisiko weiter senken. ^{ 10,21 } In der vorliegenden Studie blieb der Anteil einmaliger Fissurenversiegelungen über die gesamte Studiendauer konstant, da die COHI-Mitarbeiter die Termine für die Versiegelungen vereinbarten. Der Gesamtanteil der COHI-Teilnehmer, die eine Fissurenversiegelung erhielten, ist jedoch gering. Obwohl die Wirksamkeit von Fissurenversiegelungen bei der Kariesprävention und -kontrolle belegt ist, ^{ 22,23 } bestätigen die COHI-Daten den allgemeinen Trend einer Unterversorgung mit Fissurenversiegelungen. Die Mehrheit der COHI-Teilnehmer, die eine Fissurenversiegelung erhielten, war zwischen 5 und 7 Jahren alt. Das mittlere Alter der COHI-Teilnehmer aus allen drei Regionen lag zwischen 3.5 und 4.9 Jahren (Tabelle 2), was den insgesamt geringen Anteil von Kindern mit Fissurenversiegelung erklären könnte. Ein Grund dafür mag sein, dass viele Zahnärzte Fissurenversiegelungen immer noch als präventive Maßnahme für bleibende Backenzähne betrachten und sie daher nicht für Milchbackenzähne bei Kindern unter 6 Jahren in Betracht ziehen. Alter, Kooperationsbereitschaft des Kindes und eine ungewohnte Umgebung für den Eingriff stellen potenzielle Hürden für die Fissurenversiegelung in allen Altersgruppen dar, insbesondere aber für jüngere COHI-Teilnehmer. ^{17} Ein weiterer Grund ist, dass viele Krankenkassen die Kosten für die Fissurenversiegelung von Milchbackenzähnen nicht erstatten. Aus diesen Gründen könnten Zahnärzte gezögert haben, Milchzähne zu versiegeln.

Die ART (Arthrodese-Restaurationstechnik) ist eine restaurative Technik zur Kariesbehandlung in Bevölkerungsgruppen mit eingeschränktem Zugang zu professioneller zahnärztlicher Versorgung. ^24 Es handelt sich um ein minimalinvasives Verfahren, bei dem die Karies mit Handinstrumenten entfernt und anschließend eine provisorische Füllung, meist aus Glasionomerzement, eingesetzt wird. ^{24,25 Für} Kinder in abgelegenen Gemeinden ist die ART eine akzeptable Methode zur Kariesbehandlung, da sie zur Versorgung von Kariesläsionen beiträgt. ^{24–27 } In Saskatchewan ^{28}^{und Atlantik-Kanada werden die COHI-Leistungen (Community-Ontario Health Insurance )} von Dentaltherapeuten erbracht, deren Leistungsspektrum die ART umfasst. ^28 Angesichts der steigenden Anzahl von Anbietern, die ART in den abgelegenen First-Nations- und Inuit-Gemeinden anbieten können, ist ein Anstieg der ART-Anwendung in Atlantik-Kanada und Saskatchewan nachvollziehbar. Dentaltherapeuten sind in Ontario nicht Teil des COHI-Programms, da sie dort nicht praktizieren. In Ontario funktioniert COHI über die Dienstleistungen von Dentalhygienikerinnen, die im Rahmen ihrer Tätigkeit provisorische Füllungen einsetzen dürfen. Diese Behandlung wird dort als Interimsstabilisierungstherapie (IST) bezeichnet und nicht in der nationalen COHI-Datenbank erfasst. ²⁹ Daher liegen für ART in Ontario keine Daten vor.

Die Anwendung von Silberdiaminfluorid (SDF) ^30 als zusätzliche Leistung im Rahmen des COHI-Programms zur Behandlung kariöser Läsionen würde die nicht-restaurative Behandlung kariöser Zähne unterstützen, ohne dass es zu Konflikten mit den berufsrechtlichen Bestimmungen für Zahnärzte kommt. SDF wirkt dem Kariesstillstand entgegen und beugt der Entstehung neuer Kariesläsionen vor. Die Behandlung führt zu einer Schwarzfärbung der kariösen Stellen. Daher ist bei der Anwendung von SDF Vorsicht geboten, um sicherzustellen, dass der Behandler die ästhetischen Folgen versteht und seine Einwilligung erteilt. ^31 Das COHI-Programm hat begonnen, SDF als anerkannte nicht-restaurative Kariesbehandlungsmethode einzuführen.

Die Präsenz von COHI in den Gemeinden und seine Fähigkeit, den Zugang zu zahnmedizinischer Versorgung und Vorsorgeleistungen zu verbessern, haben sich auf die Deft-Scores bei Kindern im Alter von 0 bis 7 Jahren ausgewirkt. Die Deft-Scores folgen in allen Regionen einer ähnlichen Entwicklung und bleiben über den Untersuchungszeitraum und die Altersgruppen hinweg konstant. Die Deft-Scores berücksichtigen sowohl behandelte als auch unbehandelte Karies. Die Daten zeigen, dass die Trends bei den Vorsorgebehandlungen (Erstuntersuchungen, erste und zweite Fluoridierung, Versiegelung und ART, sofern erfasst) über den Untersuchungszeitraum hinweg konstant blieben, was bedeutet, dass die COHI-Dienste behandelte und unbehandelte Karies beurteilen und behandeln. Zukünftige Verbesserungen der Deft-Scores sind möglich, wenn COHI weiterhin in den Gemeinden präsent ist, zusätzlich mit Gesundheitsdienstleistern zusammenarbeitet und den Fokus auf verwandte Gesundheitsfaktoren legt, wie z. B. Strategien zur Verbesserung des Zugangs zu Lebensmitteln, die ein gesundes Wachstum und eine gesunde Entwicklung fördern.

Auch wenn die COHI-Daten keinen dramatischen Abwärtstrend bei den Karieswerten zeigen, ist der Zugang zu und die regelmäßige Inanspruchnahme präventiver zahnärztlicher Versorgung ein Schritt in die richtige Richtung, um den Mundgesundheitszustand der COHI-Teilnehmer zu verbessern. Diese Schlussfolgerungen ähneln denen einer Studie, die die 5-Jahres-Ergebnisse der „American Indian Health Service Early Childhood Collaborative“ auswertete.² ^Diese Initiative untersuchte die Verbesserung des Zugangs zu zahnärztlicher Versorgung und präventiven zahnärztlichen Leistungen für indigene Vorschulkinder aus Alaska und den USA.² ^Es^zeigte sich, dass präventive Strategien zu einer anfänglichen Verbesserung des Mundgesundheitszustands der Kinder und einer geringeren Kariesprävalenz führten, insbesondere bei Ein- bis Zweijährigen.²

Die vorläufige kanadische Zahnleistung für Kinder unter 12 Jahren und der kanadische Zahnpflegeplan (CDCP) für unversicherte und unterversicherte Familien mit niedrigem und mittlerem Einkommen sind ebenfalls Schritte in die richtige Richtung. ^{32,33 Das} CDCP-Programm wird den Bedarf aus therapeutischer Sicht decken. Die fortgesetzte Arbeit von COHI zur Förderung präventiver zahnärztlicher Leistungen wird jedoch mehr registrierten Kindern der First Nations und der Inuit die Möglichkeit einer gesunden zahnärztlichen Zukunft eröffnen.

Obwohl die Daten zeigen, dass die COHI-Dienste hilfreich sind, hat die COVID-19-Pandemie unweigerlich die Mundgesundheit der First Nations- und Inuit-Kinder beeinträchtigt, die in diesen Jahren an COHI teilgenommen haben. Es ist wahrscheinlich, dass es bei einigen Fortschritten von COHI bei bestimmten Meilensteinen der Mundgesundheit, wie z. B. Erstbesuchen, FV-Anwendungen, ART und Versiegelungen, zu Rückschlägen kam. Weitere Forschung ist erforderlich, um die COHI-Erfahrungen während COVID zu analysieren, und möglicherweise zusätzliche Ressourcen, um die Zahlen auf das Niveau vor der Pandemie und darüber hinaus zu bringen.

Einschränkungen

Diese Studie ist nicht ohne Einschränkungen. Die vorliegende Bewertung evaluierte die Programmergebnisse für ausgewählte Regionen und COHI-Gemeinden in ganz Kanada. Jede Region und COHI-Gemeinde ist einzigartig, was einen Vergleich zwischen Regionen und Gemeinden unmöglich und unethisch macht. Es besteht zudem die Möglichkeit einer mangelnden Abstimmung der COHI-Programme in den einzelnen Gemeinden. Jeder COHI-Anbieter (Dentalhygieniker oder Dentaltherapeut) und COHI-Assistent kann das Programm in seiner Gemeinde je nach den individuellen Bedürfnissen der Gemeindemitglieder und COHI-Teilnehmer unterschiedlich umsetzen. Aufgrund der unterschiedlichen Ausstattung der Gemeinden mit Ressourcen und struktureller Unterstützung kann es geringfügige Unterschiede in der Umsetzung des COHI-Programms in den teilnehmenden Gemeinden Kanadas geben, was sich ebenfalls auf die positive Wirkung des COHI-Programms auswirken kann.

Zusätzliche regionale COHI-Daten waren nicht Teil des nationalen COHI-Repositoriums und konnten daher nicht in die Studie einbezogen werden. Möglicherweise gibt es administrative, regionale, kulturelle und geografische Unterschiede, die nicht in den Daten allein enthalten sind und berücksichtigt werden sollten. Diese Überlegungen sollten nicht nur zum aktuellen Verständnis beitragen, sondern auch wertvolle Erkenntnisse für zukünftige Studien und Datenerhebungen liefern und eine differenziertere Betrachtung der vielfältigen Einflüsse ermöglichen, die das untersuchte Umfeld prägen. Beispielsweise führten die Vorschriften für ART und IST in Ontario dazu, dass temporäre Versorgungen in Ontario nicht erfasst wurden. Diese Datenlücke erschwert die Erfassung präventiver Leistungen innerhalb von COHI und ihrer potenziellen Auswirkungen auf COHI-Teilnehmer. Die COHI-Daten erfassen auch nicht Teilnehmer, die für eine fortgeschrittene zahnärztliche Behandlung unter Vollnarkose überwiesen wurden. Dies wäre hilfreich, da so untersucht werden könnte, ob die Implementierung eines präventiven Mundgesundheitsprogramms wie COHI in einer Gemeinde zu einem Rückgang des Bedarfs an umfangreichen zahnärztlichen Behandlungen unter Vollnarkose beiträgt. Informationen über die Belegschaft wären ebenfalls hilfreich, um zu beurteilen, ob die Stabilität der Trends auf Personalengpässe zurückzuführen sein könnte.

FAZIT

Angesichts der hohen Prävalenz von Karies und anderen Munderkrankungen bei Kindern in abgelegenen First-Nations- und Inuit-Gemeinden ist COHI eine nützliche Ressource, die frühzeitiges Eingreifen fördert und den Zugang zu präventiven zahnmedizinischen Diensten verbessert. Die Auswertung der COHI-Daten und der erbrachten Dienstleistungen belegt die Relevanz und Wirkung von COHI auf Kinder der First Nations und Inuit und ihre Familien. Zwischen 2006–2011 und 2012–2016 traten regionale Unterschiede auf, die bemerkenswerte regionale Unterschiede bei den Ergebnissen zur Mundgesundheit im Zeitverlauf verdeutlichen. Obwohl in dieser Studie keine statistischen Analysen zum Vergleich regionaler Datensätze durchgeführt wurden, rechtfertigen die Trends bei den regionalen Unterschieden bei den Ergebnissen zur Mundgesundheit im Zeitverlauf eine weitere Untersuchung. Dies ist wichtig, da die Erkenntnisse als Grundlage für Entscheidungen bezüglich der Fortführung, Modifizierung und Ausweitung von COHI auf weitere First-Nations- und Inuit-Gemeinden dienen können. Die Daten zeigen keine signifikanten Rückgänge der Deft-Werte. Die Beständigkeit der ersten Mundgesundheitsuntersuchungen und der in diesen Gemeinden angebotenen präventiven zahnmedizinischen Dienste verhindert jedoch einen signifikanten Anstieg der Deft-Werte.

Mit der weiteren Ausweitung des COHI-Programms auf mehr indigene Gemeinschaften und die Einbindung weiterer Dentalhygieniker, Dentaltherapeuten und COHI-Assistenten ist es unerlässlich, die bewährten Präventionsstrategien mit den kulturellen Ansätzen der indigenen Gemeinschaften zu verbinden. Ansätze zum Wissens- und Kompetenzaustausch, wie beispielsweise „Two-Eyed Seeing“, die den Aufbau und die Stärkung der Beziehungen zwischen Programmanbietern und Gemeinschaften fördern, werden einen größeren Einfluss auf die Mundgesundheit aller zukünftigen Generationen haben. ^34

INTERESSENSKONFLIKTE

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte anzugeben.

Danksagungen

Die Autoren bedanken sich aufrichtig bei den folgenden Organisationen und Einzelpersonen für ihre Beiträge zu dieser Forschung: Canadian Institutes of Health Research, University of Manitoba, Dalhousie University und Dr. Vivianne Cruz de Jesus.

Fußnoten

Kategorien der CDHA-Forschungsagenda: Risikobewertung und -management; Zugang zur Pflege und ungedeckter Bedarf

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Studien

Studientracker

Auswirkungen des Programms „Children’s Oral Health Initiative“ auf Kinder der First Nations und Inuit.

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Abstract