Kritik an der von der Cochrane Collaboration im Jahr 2024 veröffentlichten Übersichtsarbeit „Fluoridierung des Trinkwassers zur Vorbeugung von Karies“.

^{Die Trinkwasserfluoridierung (CWF) zählt zu den am umfassendsten untersuchten Maßnahmen im Bereich} der öffentlichen Gesundheit. Die Forschungsergebnisse dazu erstrecken sich über mehr als sieben Jahrzehnte. ^{^1,2,3 Weltweit wird CWF} mit einer signifikanten Reduktion von Karies in Verbindung gebracht, insbesondere bei Kindern und sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsgruppen. ^{^1,2} Zahlreiche bevölkerungsbezogene Studien wurden über verschiedene Zeiträume, Regionen und unter unterschiedlichen Bedingungen der Mundgesundheit durchgeführt. Diese Studien belegen die präventive Wirkung und den Beitrag von CWF zur Verringerung von Ungleichheiten in der Mundgesundheit. Um den vollen Nutzen von CWF für die öffentliche Gesundheit zu erfassen, sind jedoch Methoden erforderlich, die dem Charakter der Intervention gerecht werden. Solche Forschungsmethoden müssen langfristig, bevölkerungsweit und in dynamische, reale Systeme eingebettet sein.

Vor diesem Hintergrund haben systematische Übersichtsarbeiten randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), wie sie beispielsweise von der Cochrane Collaboration durchgeführt werden, erheblichen Einfluss auf Evidenz, Politik und die öffentliche Wahrnehmung. ^{^4,5,6 Die gewählte} Methode zur Bewertung von CWF kann jedoch die wahre Aussagekraft der Evidenz entweder verdeutlichen oder verschleiern. Die jüngste Cochrane-Übersichtsarbeit^⁷ aus dem Jahr 2024 gehört zur letzteren Kategorie. Obwohl sie sich als rigorose und unparteiische Synthese der Evidenz präsentiert, machen ihr Design und die zugrunde liegenden Annahmen die Methodik ungeeignet für die Bewertung einer bevölkerungsbezogenen Public-Health-Intervention wie CWF.

Die Beibehaltung der Trinkwasserfluoridierung als Maßnahme des öffentlichen Gesundheitswesens wurde in den USA in letzter Zeit viel diskutiert, nachdem die Bundesstaaten Florida und Utah die Fluoridierung eingestellt hatten. Ein Beispiel für den Missbrauch der Cochrane-Studie von 2024 findet sich in den Stellungnahmen zur öffentlichen Anhörung der Pinellas County Commission in ^Florida : „Cochrane fand erneut keine eindeutigen Belege für einen Nutzen der Fluoridierung.“ Vor diesem Hintergrund argumentieren wir, dass die Auswertung der Evidenz unter Berücksichtigung neuerer Methoden die tatsächlichen Vorteile der Trinkwasserfluoridierung aufzeigt.

Der Kernfehler liegt im Konzept: Die Studie wendet Evidenzhierarchien an, die randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) bevorzugen, und verwendet eng definierte Einschlusskriterien. Dies geschieht in einem Kontext, in dem RCTs selten durchführbar oder ethisch vertretbar sind und natürliche Experimente sowie qualitativ hochwertige Beobachtungsstudien die Norm darstellen. Dieser Ansatz schließt einen wesentlichen und politikrelevanten Teil der Evidenzbasis aus und führt somit zwangsläufig zu dem Schluss, dass die Evidenzlage unzureichend ist. Dies spiegelt eher die methodischen Beschränkungen als die Realität der Intervention wider.

Diese grundlegende Einschränkung zieht eine Reihe weiterer methodischer Mängel nach sich, die konzeptioneller und interpretativer Natur sind. Dazu gehören die fehlerhafte Anwendung von Instrumenten zur Beurteilung von Verzerrungen, die für klinische Interventionen entwickelt wurden, die uneinheitliche Behandlung älterer und neuerer Studien sowie die fehlende Einordnung der Ergebnisse in den breiteren Kontext internationaler Forschung und der Praxis im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Ein Vergleich mit dem Cochrane Review von 2015^⁹ zeigt, dass die Aktualisierung von 2024 zwei neuere Studien von Blinkhorn^¹⁰ und Goodwin^¹¹ enthält (Blinkhorn et al. wurde im Review von 2015 als „unveröffentlicht“ aufgeführt). Im aktualisierten Review wird das ROBINS-I-Tool angewendet, um Verzerrungen aufgrund der nicht-randomisierten Natur vieler Studien zu kontrollieren. Die grundlegende Struktur des Reviews bleibt jedoch gegenüber der Version von 2015 und sogar gegenüber dem „York Review“ vor 25 Jahren^¹² unverändert. Folglich bestehen die gleichen Verzerrungen fort.

Diese Kritik thematisiert sowohl die methodische Unangemessenheit auf Makroebene, die sich aus der Anwendung eines eng gefassten Modells klinischer Studien auf eine komplexe Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit ergibt, als auch die Inkonsistenzen und Auslassungen auf Mikroebene in der Durchführung und Berichterstattung der Überprüfung von 2024. Wir argumentieren, dass es sich hierbei nicht um voneinander getrennte, sondern um eng miteinander verknüpfte Probleme handelt: Die Wahl eines ungeeigneten Evidenzrahmens beeinflusst zwangsläufig, was einbezogen und was ausgeschlossen wird und wie die Ergebnisse interpretiert werden. Besorgniserregend ist zudem die Qualität einer der neuen Studien^¹¹ , die selbst bereits umfassend kritisiert wurde. ^¹³

Unser Ziel ist es, eine konstruktive, evidenzbasierte Kritik zu liefern, die sowohl die Grenzen des Cochrane-Reviews von 2024 als auch die daraus gewonnenen Erkenntnisse für die Bewertung von Interventionen auf Bevölkerungsebene verdeutlicht. Damit möchten wir einen angemesseneren und wissenschaftlich fundierteren Ansatz zur Synthese der Evidenz zur Trinkwasserfluoridierung fördern, der den Best Practices in der Evaluation im Bereich der öffentlichen Gesundheit entspricht.

Das Cochrane-Update ⁷ aus dem Jahr 2024 formuliert seine Ziele wie folgt.

• Zur Bewertung der Auswirkungen der Einleitung oder Beendigung von CWF-Programmen zur Vorbeugung von Karies
• Ziel ist die Bewertung des Zusammenhangs zwischen Fluoridierung des Wassers (künstlich oder natürlich) und Zahnfluorose.

Bevor wir uns mit den Details der Überprüfung befassen, müssen wir eine grundlegende Frage erneut aufgreifen: Wie sollte die Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung überprüft werden? Obwohl hier die Trinkwasserfluoridierung im Vordergrund steht, gibt es auch andere Verabreichungsformen wie Milch und Salz, bei denen dieselben Bewertungsprinzipien gelten.

Die Cochrane Oral Health Group verwendet weiterhin sehr restriktive Einschlusskriterien, die zwar bei der Bewertung streng kontrollierter klinischer Interventionen angemessen sein mögen, aber grundsätzlich ungeeignet sind, um Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit auf Bevölkerungsebene zu beurteilen. Wie in der Kritik des Cochrane-Reviews von 2015 aus dem Jahr 2016 (14) angemerkt wurde, ^{bemängelte die} American Academy of Pediatrics, dass der Cochrane-Review zur Trinkwasserfluoridierung 97 % der verfügbaren Evidenz ausgeschlossen hatte. Rothman hält eine derart restriktive Verwendung einer Hierarchie von Studiendesigns als Validitätsmaß für ein hartnäckiges Forschungsmissverständnis ( ¹⁵ ). Dieses Missverständnis sollte bei der Untersuchung wichtiger Programme der öffentlichen Gesundheit wie der Trinkwasserfluoridierung vermieden werden. Es wird ein pluralistischer Ansatz in der Epidemiologie gefordert ( ¹⁶⁾ , der auch für die Evaluation von Programmen der öffentlichen Gesundheit wichtig ist.

Die Strenge der angewandten Methoden beruht auf der langjährigen Bevorzugung randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) als höchsten Evidenzstandard. Diese Studien weisen ein geringes Verzerrungsrisiko und eine hohe interne Validität auf. Obwohl RCTs in vielen Bereichen der klinischen Forschung von unschätzbarem Wert sind, stellen sie keinen realistischen Standard für die Bewertung der Trinkwasserfluoridierung dar. Die zufällige Zuteilung ganzer Gemeinden zu Fluoridierungs- oder Kontrollgruppen ist weder logistisch durchführbar noch ethisch vertretbar oder politisch praktikabel. Zudem sind Bevölkerungsgruppen nicht statisch: Menschen ziehen in fluoridierte Gebiete hinein und wieder hinaus, und das Ausgangsrisiko variiert im Laufe der Zeit und je nach Region. Die Verblindung ist zwar schwierig, konnte aber sowohl in Hardwicks Cheshire-Studie^¹⁷ als auch mithilfe von Röntgenaufnahmen in Studien wie der Tiel-Culemburg-Studie^¹⁸ erreicht werden. Die Cochrane-Übersicht schloss eine große Anzahl relevanter Studien aus, was ihre Fähigkeit beeinträchtigte, die Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung zu bewerten und politische Entscheidungen zu treffen.

Im Bereich der Kausalanalyse mittels Beobachtungsstudien wurden bedeutende Fortschritte erzielt. ^{^19,20} Diese Fortschritte haben die Bedeutung dieser Methode für die Public-Health-Forschung unter Beweis gestellt. ^²¹ Die zahnmedizinische Forschungsgemeinschaft fordert ein besseres Verständnis und eine verstärkte Anwendung dieser Methode zur Evaluation zahnmedizinischer Public-Health-Programme. ^{^22,23 Eine} sachgemäße Anwendung der Kausalanalyse anhand von Beobachtungsdaten kann qualitativ hochwertige wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit bevölkerungsbezogener Programme liefern. ^²⁴ Solche Beobachtungsstudien erfassen großflächige, reale Effekte über einen längeren Zeitraum und in verschiedenen Bevölkerungsgruppen und tragen so dazu bei, die mangelnde externe Validität experimenteller Studien, wie z. B. randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), zu vermeiden. Eine Evaluation der Wirksamkeit von CWF (Cut-Flow-Food) würde von einer Kombination aus Evidenz aus experimentellen und Beobachtungsstudien profitieren. Die wissenschaftliche Evidenz aus einer solchen Kombination kann zudem die Politikentwicklung und die Implementierung von CWF verbessern.

Ein weiterer Kritikpunkt am Cochrane Review ist der Ausschluss von Studien zur Evaluation laufender Trinkwasserfluoridierungsprogramme. Da viele dieser Programme, insbesondere in den USA, Australien und Irland, bereits seit Jahren bestehen, ist eine kontinuierliche Evaluation wichtig, um die Effektivität, den Beitrag und die Effizienz dieser Programme im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu beurteilen. ^{^25,26 Dies} gestaltet sich schwierig, wenn die Fluoridierungsquote, wie im Fall von Singapur, 100 % beträgt. Der Cochrane Review schloss solche Studien jedoch aufgrund seiner restriktiven Zielsetzung (Einführung der Fluoridierung) automatisch aus. Daher umfasste der Review letztendlich nur eine begrenzte Anzahl wissenschaftlicher Studien, was seine Aussagekraft für die Entwicklung von Strategien und Maßnahmen einschränkt.

In Anbetracht dieser Gegebenheiten ist die Fluoridierungsforschung größtenteils beobachtend, oft querschnittlich oder ökologisch angelegt. Solche Studien erfassen großflächige, reale Auswirkungen über einen längeren Zeitraum und in verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Obwohl diese Studiendesigns anfälliger für Verzerrungen und Störfaktoren sind als randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), sind sie für die Bewertung von Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit absolut angemessen und notwendig. Darüber hinaus stellen sie oft die einzige praktikable Möglichkeit dar, langfristige Auswirkungen auf Bevölkerungsebene zu verstehen.

Durch die Beibehaltung restriktiver Einschlusskriterien schloss die Cochrane-Studie von 2024 zwangsläufig eine Vielzahl relevanter Studien aus, insbesondere solche, die nach der Einführung der Fluoridierung Mitte des 20. Jahrhunderts durchgeführt wurden ^. Frühe Studien, die maßgeblich zur Begründung der Fluoridierung beitrugen, wurden größtenteils vor 1975 abgeschlossen, und viele erfüllen die heutigen, strengeren Standards zur Beurteilung des Verzerrungsrisikos nicht. Folglich berücksichtigt Cochrane weiterhin nur eine geringe Anzahl von Studien, die sich hauptsächlich auf Kinder konzentrieren, ohne aktuelle Daten zu Erwachsenen oder älteren Menschen.

Dies stellt eine grundlegende Diskrepanz zwischen dem methodischen Instrument und der Fragestellung dar, die es beantworten soll. Die Gesundheitspolitik muss auf den besten verfügbaren Erkenntnissen basieren und darf sich nicht auf eng gefasste Evidenz beschränken. Ein umfassenderer Ansatz, der die gesamte Bandbreite relevanter Beobachtungsstudien einbezieht, ist sowohl wissenschaftlich fundiert als auch politisch relevant.

Einstellung der Wasserfluoridierung

Die Kritik ¹⁴ des Cochrane-Reviews ⁹ aus dem Jahr 2015 enthielt eine ausführliche Diskussion über die Methoden zur Bewertung der Auswirkungen der Beendigung von Trinkwasserfluoridierungsprogrammen und kam zu dem Schluss, dass die sehr restriktiven Einschlusskriterien ungeeignet waren. Die im Cochrane-Review ^{7 aus dem Jahr 2024 verwendeten Methoden blieben unverändert, sodass nur eine einzige neuere Studie 11} berücksichtigt wurde. Kurz gesagt, die Einschlusskriterien erforderten eine „positive“ Kontrollgruppe (in der die Fluoridierung fortgesetzt wurde) mit klinischen Untersuchungen sowohl vor als auch nach der Beendigung. Wie bereits erwähnt ¹⁴ , erfolgt die Beendigung von Trinkwasserfluoridierungsprogrammen üblicherweise aufgrund regionaler oder nationaler Entscheidungen, wie beispielsweise im Fall von Wick ²⁷ und Stranraer ²⁸ in Großbritannien, wodurch die Möglichkeit einer positiven Kontrollgruppe ausgeschlossen ist. In Calgary, Kanada, wurden die Auswirkungen der Beendigung der Trinkwasserfluoridierung gemessen; ²⁹ der daraus resultierende Anstieg der Kariesfälle wurde als inakzeptabel eingestuft, und es wurde beschlossen, die Trinkwasserfluoridierung wieder einzuführen. ³⁰ Dies unterstreicht die Bedeutung der Messung der Auswirkungen der Beendigung eines öffentlichen Gesundheitsprogramms.

Verringerung von Ungleichheiten in der Zahngesundheit

Die Cochrane-Studie hat den potenziellen Effekt von CWF auf die Verringerung von Ungleichheiten in der Zahngesundheit nicht vollständig untersucht, da dies nicht in den Suchkriterien berücksichtigt wurde. Mehrere Beobachtungs- und Querschnittsstudien deuten darauf hin, dass CWF bei benachteiligten Bevölkerungsgruppen, die in der Regel höhere Kariesraten aufweisen, eine größere Wirkung haben kann.^{^{31 , 32 , 33}}

Durch den Ausschluss dieser Studientypen geht ein wichtiger Aspekt der Übersichtsarbeit verloren. Die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten ist ein zentrales Ziel der öffentlichen Gesundheit^{^34,35 ,} und es wäre hilfreich gewesen, wenn die Übersichtsarbeit den sozioökonomischen Status in einer Subgruppenanalyse oder bei der Interpretation ihrer Ergebnisse berücksichtigt hätte. Wenn die Fluoridierung den durchschnittlichen Kariesbefall reduziert, sagt dies nichts darüber aus, ob sie auch Ungleichheiten verringert – eine entscheidende Frage für die Gesundheitspolitik.

Dieser Mangel der Überprüfung von 2024 ist nicht auf fehlende Evidenz zurückzuführen, sondern ist erneut ein Nebeneffekt der Durchführung der Überprüfung. Durch die Anwendung strenger Einschlusskriterien, die sich auf hochkontrollierte Studiendesigns konzentrieren, wurden viele Beobachtungsstudien, die Ungleichheiten untersuchten, ausgeschlossen. Viele Studien, die sozioökonomische Unterschiede im Kariesbefall erforschen, sind querschnittlich oder ökologisch angelegt und verwenden häufig große Bevölkerungsdatensätze. Die Ergebnisse werden nach Deprivation auf Gebietsebene oder anderen sozialen Indikatoren stratifiziert. Diese ökologischen Studien berichten von stärkeren Kariesreduktionen in benachteiligten Bevölkerungsgruppen, was darauf hindeutet, dass die Trinkwasserfluoridierung zur Verringerung von Ungleichheiten in der Mundgesundheit beitragen kann.^{^{32 , 36 , 37}} Diese Studien entsprechen zwar möglicherweise nicht dem von Cochrane bevorzugten Design für klinische Überprüfungen, sind aber dennoch relevant für die Betrachtung von Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Dies spiegelt das allgemeinere Problem im Bereich der öffentlichen Gesundheit wider, wo eine übermäßige Fokussierung auf randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zum Ausschluss wichtiger Erkenntnisse aus der Praxis führen kann.^³⁸

Aufgrund dieser methodischen Entscheidungen konnte die Studie nicht aussagekräftig beurteilen, ob die Vorteile der Fluoridierung gleichmäßig verteilt sind oder ob sie in bedürftigeren Gruppen stärker ausgeprägt sind. Diese Einschränkung hätte deutlicher benannt werden müssen, insbesondere da Gerechtigkeit eines der Hauptargumente für die Einführung oder Beibehaltung von Fluoridierungsprogrammen ist.

Dies wurde von den obersten medizinischen Beamten Großbritanniens ausdrücklich bestätigt, die erklärten, dass die Trinkwasserfluoridierung eine wirksame Maßnahme der öffentlichen Gesundheit zur Verbesserung der Chancengleichheit in der Zahngesundheit im gesamten Vereinigten Königreich sei. ^³⁹ Dies spiegelte sich auch im Bericht von Public Health England zu Ungleichheiten in der Mundgesundheit wider, der die Trinkwasserfluoridierung als Maßnahme auf Bevölkerungsebene empfahl, die das Potenzial habe, Ungleichheiten, insbesondere in benachteiligten Gemeinschaften, zu verringern.^³³

Ein flexiblerer Ansatz zur Untersuchung von Inklusion oder eine strukturierte narrative Synthese der Ergebnisse zum sozioökonomischen Status hätten die Auseinandersetzung mit diesem Thema ermöglicht. Auch wenn dies nicht zu den formalen Zielen der Übersichtsarbeit gehörte, kann sie in ihrer jetzigen Form eine der wichtigsten Fragen der öffentlichen Gesundheit nicht beantworten: Trägt die Fluoridierung zur Verringerung von Ungleichheiten in der Zahngesundheit bei? Die Schlussfolgerung von Cochrane, dass die Evidenz zu Ungleichheiten begrenzt ist, ist größtenteils eine Folge der methodischen Entscheidungen, die genau jene Studien ausschlossen, die sich mit diesem Thema befassten.

Fehlende Daten zu Erwachsenen und der älteren Bevölkerung

Die begrenzten Ziele und strengen Einschlusskriterien der Cochrane-Studie führen erneut zu einem auffälligen Mangel an Daten zu Erwachsenen und älteren Bevölkerungsgruppen. Es ist bekannt, dass diese Gruppen von einer lebenslangen Zufuhr von fluoridiertem Wasser profitieren.^{^{40 , 41 , 42}} Dieser Mangel hat erhebliche Auswirkungen auf das Verständnis des vollen gesundheitlichen Nutzens von fluoridiertem Trinkwasser.

Auch wenn das ideale Studiendesign für solche Bevölkerungsgruppen die Standardkriterien von Cochrane (die Kariesdaten vor der Fluoridierung erfordern, was für Untersuchungen an Erwachsenen praktisch unpraktisch ist) möglicherweise nicht erfüllt, müssen auch weniger aussagekräftige Studien (z. B. gut konzipierte Beobachtungsstudien) berücksichtigt werden, um eine umfassende Bewertung zu gewährleisten. Die ausschließliche Fokussierung auf Studien mit Kindern, insbesondere auf ältere, führt zu einer künstlich eingeschränkten Evidenzbasis und kann politische Entscheidungen, die für die gesamte Bevölkerung bestimmt sind, in die Irre führen.

Fluorose: Reanalyse ohne neue Erkenntnisse

^{In die Cochrane-Übersichtsarbeit von 2024 (7)} wurden keine neuen Studien zur Zahnfluorose aufgenommen, und die Analyse der Fluorosedaten blieb unverändert. Die in der Kritik von 2016 geäußerten spezifischen Kritikpunkte wurden weder berücksichtigt noch behandelt.^¹⁴

Ein erhebliches Problem stellt die Einbeziehung von Studien dar, die Fluoridkonzentrationen von bis zu 5 ppm zur Untersuchung der Dosis-Wirkungs-Beziehung verwenden. Solche Konzentrationen haben wenig mit regulierten künstlichen Fluoridierungsverfahren gemein, die streng kontrolliert werden und typischerweise bei oder unter 1 ppm liegen. Optimale Werte variieren von 0.5 ppm in Singapur bis 1 ppm in Großbritannien. Die Einbeziehung dieser Studien mit hoher Fluoridbelastung birgt die Gefahr, die Schätzungen zur Fluoroseprävalenz zu überhöhten Werten zu führen und Schlussfolgerungen für die Trinkwasserpolitik zu verfälschen.

Darüber hinaus versäumt die Studie, einen einheitlichen Vergleichsrahmen für die Fluorosedaten anzuwenden. Während die Auswirkungen von Karies durch den Vergleich der Kariesraten in fluoridierten und nicht-fluoridierten Gebieten berechnet wurden, erfolgte kein solcher Vergleich für Fluorose. Die Hintergrundprävalenz von Fluorose in fluoridarmen Gebieten (<0.2 ppm) ist nicht null, und das Versäumnis, diese Basisprävalenz von den Prävalenzzahlen in fluoridierten Gebieten abzuziehen, führt zu einer Überschätzung der fluoridierungsbedingten Fluorose. Dieses Versäumnis ist besonders problematisch, da andere Ursachen, beispielsweise Amelogenesis imperfecta, klinisch Fluorose imitieren können. Zur Erfassung von „Zahnfluorose“ wurden verschiedene Indizes verwendet: In 8 der 90 Studien kam der Index für Entwicklungsdefekte des Zahnschmelzes zum Einsatz, der alle Zahnschmelzdefekte erfasst, unabhängig davon, ob sie als „Fluorose“ gelten oder nicht.^⁴³

Eine weitere Einschränkung liegt in der geografischen Diversität der einbezogenen Fluorosestudien. Das Klima hat einen direkten Einfluss auf die Zahnfluorose.^⁴⁴ Frühe Studien legten einen Zusammenhang zwischen Wasserkonsum und Temperatur nahe. ^{^45,46} Seitdem bestimmt ein Land oder eine Region innerhalb eines größeren Landes die optimale Fluoridkonzentration für die Trinkwasseraufbereitung unter Berücksichtigung der Temperatur, wie von der Weltgesundheitsorganisation empfohlen.^⁴⁷ Beispielsweise verwendet Großbritannien mit seinem gemäßigten Klima 1.0 ppm, während Singapur mit seinem tropischen Klima 0.5 ppm bevorzugt. Die Cochrane-Studie berücksichtigte diesen Aspekt nicht.

Viele der einbezogenen Studien wurden in heißen Klimazonen durchgeführt, wo die Wasseraufnahme höher und die optimale Fluoridkonzentration niedriger ist. Ohne eine Stratifizierung der Daten nach Klima oder Ausgangsexposition sind die zusammengefassten Prävalenzzahlen nicht auf gemäßigte Klimazonen wie Großbritannien oder Irland übertragbar und führen zu überhöhten Schätzungen der Fluoroseprävalenz. Von den 90 in die Cochrane-Übersicht einbezogenen Studien wurden elf in Indien, sechs in China und vier in Mexiko durchgeführt. Zehn Studien fanden in Afrika und 22 in Asien statt. 25 Studien wurden in Europa durchgeführt, sodass 65 Studien außerhalb Europas verblieben. Studien zur Zahnfluorose in China und Indien bedürfen einer sorgfältigen Interpretation, da neben den höheren Temperaturen im Vergleich zu Europa die Verwendung von Braunkohle zum Kochen in China eine bekannte Fluoridquelle darstellt und der Ernährungsstatus in Indien das Auftreten von Fluorose beeinflusst. Wenn also die wahrscheinlichen Auswirkungen der Kaltwassernutzung auf das Auftreten von Zahnfluorose in Großbritannien bewertet werden sollen, wäre es irreführend, die Schlussfolgerungen der Cochrane-Übersicht als relevant zu akzeptieren.

Elf der 90 Studien wurden in Großbritannien durchgeführt; diese sollten geprüft werden, wenn die Absicht darin besteht, die Auswirkungen von CWF in Großbritannien zu ermitteln, anstatt sich auf die Schlussfolgerungen von Cochrane zu verlassen.

Schließlich besteht weiterhin Unklarheit darüber, ab welcher Fluorose ein ästhetisches Problem darstellt. In der Übersichtsarbeit wurden verschiedene Indizes herangezogen und Fluorose bei Kindern dokumentiert. Post-eruptive Veränderungen wie Abrasion und Erosion können die sichtbaren Auswirkungen der Fluorose im Laufe der Zeit mindern; diese Faktoren wurden jedoch nicht berücksichtigt.^⁴⁸

Die CATFISH-Studie

Die CATFISH-Studie ist die einzige neuere, in Großbritannien durchgeführte Studie, die in die Übersichtsarbeit einbezogen wurde.^¹¹ CATFISH wurde aufgrund von Komplikationen, die durch den vorzeitigen Abbruch des untersuchten Fluoridierungsprogramms entstanden, kritisiert.^¹³ Darüber hinaus stützt sich die CATFISH-Studie, wie auch die Cochrane-Studie, stark auf absolute Unterschiede in den Kariesergebnissen, wie z. B. Prävalenz und mittlere dmft-Werte. Absolute Unterschiede im dmft-Wert werden jedoch stark vom Kariesbefall und dem Alter der Teilnehmenden beeinflusst. Ein aussagekräftigerer und standardisierterer Messwert ist die prozentuale Kariesreduktion (PCR) oder die verhinderte Kariesfraktion (PF), die einen besseren Vergleich zwischen Populationen mit unterschiedlichem Ausgangsrisiko ermöglicht. PCR und PF gelten als Standardmethode zur Angabe der Wirksamkeit fluoridhaltiger Zahnpasten^⁴⁹ und Fluoridlacke. ^⁴

Es ist unklar, ob Cochrane in zukünftigen Reviews weiterhin absolute Differenzen verwenden wird (z. B. bei fluorhaltiger Zahnpasta) oder ob es zur PCR-Methode zurückkehren wird. Einheitlichkeit in den Reviews ist wichtig für Vergleichbarkeit, Transparenz und Nutzen.

Trotz ihrer methodischen Einschränkungen enthält die Cochrane-Übersichtsarbeit ⁷ aus dem Jahr 2024 einige begrüßenswerte Erweiterungen:

• Cochrane führt eine umfassende Überprüfung von Querschnittstudien mit nur einem Messzeitpunkt durch. Obwohl diese Studien die Einschlusskriterien für die Hauptanalyse weiterhin nicht erfüllen, erkennen die Autoren an, dass sie zur Interpretation allgemeinerer Trends beitragen können. Sie stellen fest, dass neuere Studien tendenziell geringere, aber dennoch vorhandene Kariesreduktionen zeigen.
• Ein kurzer Kommentar zur ökologischen Nachhaltigkeit ist enthalten, der frühere Schlussfolgerungen stützt, dass CWF nachhaltig ist.⁵⁰ Maßnahme des öffentlichen Gesundheitswesens. Die Umweltanalyse ist begrenzt (basierend auf einer einzelnen Studie).⁵⁰ Er deutet jedoch darauf hin, dass CWF nachhaltiger ist als individuelle Zahnputzprogramme, wobei die anfänglichen Infrastrukturkosten jedoch weiterhin berücksichtigt werden müssen.

Die Studie versucht auch, frühere Kritikpunkte auszuräumen, etwa die Frage des sogenannten Halo-Effekts, also der Verbreitung der Vorteile der Fluoridierung über Lebensmittel und Getränke hinaus. Cochrane findet jedoch kaum Belege für diese Annahme. Obwohl die Autoren das Konzept anerkennen, ist ihre Analyse durch den Mangel an aktuellen Studien eingeschränkt, die diesen möglichen Effekt zuverlässig überprüfen könnten.

Abschließend kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Fluoridierung „möglicherweise zu einer etwas stärkeren Reduktion von Karies, Extraktionen und Füllungen im Milchgebiss führt“. Die Formulierung „etwas stärker“ ist vage und wird nicht durch numerische Schätzwerte wie PCR oder PF untermauert. Diese Ungenauigkeit mindert den Nutzen der Ergebnisse für politische Entscheidungsträger, die für fundierte Entscheidungen präzisere Quantifizierungen benötigen.

Die Reviews der Cochrane Collaboration haben großen Einfluss. Daher ist es wichtig, dass die verwendeten Methoden ihrem Zweck entsprechen. Diese Kritik am Cochrane Review zur Trinkwasserfluoridierung von 2024^⁷ zeigt mehrere Mängel auf, die ihn ungeeignet machen und ihn kaum von der 2015 veröffentlichten Version^⁹ unterscheiden , die selbst starker Kritik ausgesetzt war. ^¹⁴ Ein wesentlicher Mangel waren die restriktiven Einschlusskriterien, insbesondere das Fehlen aktueller statistischer Methoden wie der Kausalanalyse zur Bewertung von Effekten in Längsschnitt- und Querschnittstudien. Dadurch wurde die Chance verpasst, ein breiteres Spektrum an veröffentlichten Evidenzen zur klinischen Wirksamkeit einzubeziehen. Der Abschnitt zur Trinkwasserfluoridierung und Zahnfluorose blieb gegenüber der 2015 veröffentlichten Version^⁹ unverändert und verwendete die bereits kritisierten Methoden^¹⁴ . Er ist insbesondere für Regionen in gemäßigten Klimazonen als Leitfaden ungeeignet. Entscheidungsträger im öffentlichen Gesundheitswesen täten gut daran, die breitere Evidenzbasis zu berücksichtigen, insbesondere Studien, die für lokale Bedürfnisse relevant sind.