Studien
Studientracker
Karies und Fluorose nach 40 Jahren kommunaler Trinkwasserfluoridierung in São Paulo, Brasilien.
Abstract
Volltext online auf Englisch studieren, https://europepmc.org/article/PMC/PMC12713525#free-full-text
Volltext online auf Portugiesisch studieren, https://europepmc.org/article/PMC/PMC12713525#TRpt
EINFÜHRUNG
Das Auftreten von Karies stellt in vielen Ländern weiterhin ein bedeutendes Problem für die öffentliche Gesundheit dar<sup> 1</sup> . Obwohl wissenschaftliche Erkenntnisse die multifaktorielle Ätiologie der Erkrankung belegen, zeigen Studien, dass der Konsum zuckerhaltiger Produkte ein entscheidender Risikofaktor ist und maßgeblich zur Entstehung von Karies beiträgt. Dennoch ist allgemein anerkannt, dass fermentierbare Kohlenhydrate kostengünstige Kalorienquellen darstellen, und es ist unwahrscheinlich, dass ihr Konsum in modernen Gesellschaften eingeschränkt werden kann. Der Hauptrisikofaktor liegt vermutlich nicht in der konsumierten Menge, sondern in der Häufigkeit des Verzehrs, die positiv mit dem Kariesbefall in der Bevölkerung korreliert<sup> 2</sup>.
Die praktisch unmögliche Einschränkung des Konsums kariesfördernder Produkte auf Bevölkerungsebene aufgrund sozioökonomischer Faktoren, insbesondere kultureller Aspekte, hat Entscheidungsträger, die an öffentlichen Maßnahmen zur Bekämpfung von Karies beteiligt sind, dazu gezwungen, nach Schutzfaktoren zu suchen, die Risikofaktoren entgegenwirken können.
Wissenschaftliche Erkenntnisse zu den Eigenschaften von Fluoriden in der Kariesprävention belegen deren Wirksamkeit in verschiedenen Anwendungsformen³ . Eine Möglichkeit, Fluorid auf Bevölkerungsebene in die Mundhöhle einzubringen, ist die sogenannte Trinkwasserfluoridierung. Aufgrund ihrer Eigenschaften gilt diese Maßnahme als typische Maßnahme der öffentlichen Gesundheit: Sie kommt allen gleichermaßen zugute, ihre Wirksamkeit wurde in kontrollierten Studien nachgewiesen, sie ist relativ kostengünstig, erfordert keine individuellen Maßnahmen der Betroffenen, keine Änderung der Gewohnheiten oder Einstellungen der Zielgruppe und ist gesundheitlich unbedenklich – die einzige bekannte Nebenwirkung ist eine sehr leichte Zahnfluorose ohne funktionelle oder ästhetische Beeinträchtigungen⁴ . Fälle von mittelschwerer oder schwerer Fluorose sind selten oder treten nur bei einem geringen Prozentsatz der Zielgruppe auf⁵ . Daher wird diese Maßnahme von Wissenschaftlern⁶ , nationalen⁷ und internationalen⁸ Gesundheitsbehörden sowie der Weltgesundheitsorganisation⁹ empfohlen.
São Paulo, eine Stadt im Südosten Brasiliens, deren Einwohnerzahl vom brasilianischen Institut für Geographie und Statistik (IBGE) für 2025 auf rund 12 Millionen geschätzt wird , ist die größte Stadt der Südhalbkugel und leidet unter zahlreichen Problemen, die sich aus ihren urbanen Merkmalen ergeben. Dazu gehören die Priorisierung des Autos, die übermäßige Bodenversiegelung, die Entvölkerung bestehender Gebiete und die Entstehung von Randgebieten ohne Wohnraum, Infrastruktur, Dienstleistungen und Arbeitsplätze. Die Metropolregion, die 38 weitere Gemeinden umfasst, wird bis 2025 voraussichtlich rund 22 Millionen Einwohner zählen und gehört damit zu den fünf größten Megastädten der Welt.
Im Jahr 1986 litten 95 % der Kinder in São Paulo an Karies (geschätzt für das Indexalter von 12 Jahren). Der DMFT-Index, der die Anzahl der bleibenden Zähne (T) angibt, die zum Zeitpunkt der Untersuchung kariös (D), fehlend (M) oder gefüllt (F) sind, betrug 1986 6.47 (95 %-KI: 6.12–6.82) 10.
Im Jahr 1982, während der Gouverneurswahlen im Bundesstaat São Paulo, versprach einer der Kandidaten im Rahmen seines Wahlkampfs zur Gesundheitsreform die Einführung der Trinkwasserfluoridierung in Gemeinden, die diese noch nicht hatten, darunter die Hauptstadt São Paulo und weitere Gemeinden der Metropolregion. Nach seiner Wahl ordnete der Gouverneur Anfang 1983 die Umsetzung seines Wahlversprechens an. Zwei Jahre später, am 31. Oktober 1985, begann die Stadt São Paulo mit der Fluoridierung ihres öffentlichen Trinkwassers . Seitdem wurde diese Maßnahme ununterbrochen fortgeführt, und im Oktober 2025 werden die Einwohner seit 40 Jahren kontinuierlich Fluoride im öffentlichen Trinkwasser aufnehmen.
In Brasilien wurde diese Maßnahme des öffentlichen Gesundheitswesens erstmals im Oktober 1953 in der Gemeinde Baixo Guandu im Rio-Doce-Tal in Espírito Santo angewendet . 1974 verabschiedete der brasilianische Nationalkongress das Gesetz 6.050/1974, das die Durchführung der Maßnahme überall dort vorschrieb, wo sich eine Wasseraufbereitungsanlage befindet. Die 2023 mit dem Gesetz Nr. 14.572/2023 eingeführte Nationale Mundgesundheitspolitik nahm die Fluoridierung der öffentlichen Wasserversorgung in ihre zehn Leitlinien auf. Dort heißt es: „Die gemäß Gesetz Nr. 6,050 vom 24. Mai 1974 vorgeschriebenen Maßnahmen zur Gesundheitsüberwachung der Fluoridierung der öffentlichen Wasserversorgung sowie ergänzende Maßnahmen, wo diese erforderlich sind, sind durchzuführen und aufrechtzuerhalten. Es ist sicherzustellen, dass die öffentlichen Behörden die Kontrolle über diese Maßnahmen haben . “
Diese Studie präsentiert und diskutiert Daten zur Epidemiologie von Karies und Zahnfluorose im Indexalter von 12 Jahren in der Stadt São Paulo, wobei davon ausgegangen wird, dass die Fluoridierung des Trinkwassers einen Einfluss auf das Kariesvorkommen in der Bevölkerung hat und somit zur Prävention der Krankheit beiträgt.
METHODEN
Für den Untersuchungszeitraum wurde ein Panel zur epidemiologischen und gesundheitlichen Überwachung auf Basis von Sekundärdaten erstellt. Für die Ergebnisse zu Karies und Zahnfluorose verwendeten wir Daten direkt aus den Datenbanken des Gesundheitsministeriums. Diese Daten stammen aus epidemiologischen Bevölkerungsstudien, die zwischen 1986 und 2023 durchgeführt wurden und den DMFT-Index sowie den Dean-Index für Zahnfluorose verwendeten – beides von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Instrumente. Geringfügige Abweichungen zwischen den in diesem Artikel dargestellten Werten und den technischen Berichten dieser Studien ergeben sich aus dieser Methode der Datenberechnung.
Der DMFT-Index ermöglicht die Messung des Ausmaßes der Karies bei jeder Person, da die Zählung der Zähne mit Kariesbefall (D), mittleren (M) und tiefen (F) Anteilen die Erstellung von Statistiken unter Berücksichtigung verschiedener Referenzpopulationen erlaubt<sup> 13</sup> . Für die Analyse wurde ein Indexalter von 12 Jahren verwendet. Die Karieserfahrung (DMFT ≥ 1) wurde als Indikator für die Prävalenz herangezogen, obwohl ihre Werte auch die Karieserfahrung in der Vergangenheit, repräsentiert durch die Komponenten M und F, beinhalten. Die Werte für die verschiedenen analysierten Jahre wurden durch Berechnung von Mittelwerten, Konfidenzintervallen (95%-KI) und der prozentualen Zusammensetzung des Indikators ermittelt.
Die Verteilung der Krankheitsfälle in der Bevölkerung wurde mithilfe des Gini-Koeffizienten berechnet. Der Polarisierungsgrad der Erkrankung in der untersuchten Population wird anhand von Lorenz-Kurven<sup> 14</sup> für die Jahre 1986, 1996, 2003, 2010 und 2023 beschrieben. Die epidemiologischen Studien, die die Daten lieferten, unterschieden sich hinsichtlich Untersuchungsart, Studiendesign, Stichprobenplan und Diagnosekriterien für die Erkrankung. Sie alle lieferten jedoch Schätzwerte, die für die Bevölkerung der Stadt São Paulo im Rahmen der in dieser Studie verwendeten Altersgruppe<sup> 15 </sup> als gültig gelten.
Da der niedrige Bildungsstand der Mutter und das niedrige Pro-Kopf-Einkommen zwei anerkannte Risikofaktoren für Karies sind 16 und da beides Teil des kommunalen Human Development Index (MHDI) ist, wurden die spezifischen Komponenten für die Entwicklung der Bildung (MHDI-E) und des Einkommens (MHDI-I) aus dem Index für die Jahre extrahiert, in denen dieser Indikator verfügbar ist (1991, 2000 und 2010) 17.
Angesichts der Bedeutung der Zahnfluorose in einem Kontext mit vielfältiger Fluoridbelastung wurden Sekundärdaten zur Analyse dieser Zahnentwicklungsstörung herangezogen. Für die Überwachung der Trinkwasserqualität nutzten wir Daten aus Proben (n = 49,515), die den Fluoridparameter in der Stadt São Paulo aus den Jahren 1990 bis 2021 enthielten. Die Ergebnisse des Gesundheitsüberwachungspanels wurden mithilfe des theoretischen Rahmens der evidenzbasierten öffentlichen Gesundheit (EBPH) analysiert.
EBPH ist ein Regelwerk, das Entscheidungsträger bei der Umsetzung von Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit berücksichtigen sollten, wenn sie diese bewerten. Dabei ist die Notwendigkeit zu beachten, gleichzeitig wissenschaftliche Erkenntnisse aus der evidenzbasierten Medizin zu berücksichtigen, die auf klinischen Kriterien beruhen, welche in verschiedenen Arten von Forschungsdesigns, insbesondere randomisierten klinischen Studien, angewendet werden, sowie die Ergebnisse, die unter den jeweiligen Kontextbedingungen der Umsetzung der Maßnahmen erzielt werden, unter Berücksichtigung der jeweils verfügbaren personellen, finanziellen und technologischen Ressourcen.
Ziel der evidenzbasierten Gesundheitsforschung (EBPH) ist es , Entscheidungsgrundlagen für die Ausrichtung eines bestimmten Programms oder einer bestimmten Maßnahme im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu liefern – ob diese beendet oder fortgeführt werden soll – und dabei die Ressourcenverteilung zu berücksichtigen<sup> 19,20 </sup> . Brownson et al.<sup> 20</sup> kategorisieren aus der Perspektive der EBPH zwei Arten von Evidenz: a) Evidenz vom Typ 1 bezieht sich auf das Risiko und zielt darauf ab, Ausmaß, Schweregrad und Präventionsmöglichkeiten des Gesundheitsproblems zu ermitteln, um zu entscheiden, „ob etwas unternommen werden sollte“; b) Evidenz vom Typ 2 zielt darauf ab, die relative Wirksamkeit spezifischer Interventionen zu ermitteln, die das Potenzial haben, das Gesundheitsproblem anzugehen und, wenn möglich, zu lösen, und trägt somit dazu bei, zu bestimmen, „was getan werden sollte“.
Laut Rychetnik et al. <sup>21 </sup> zielt EBPH auf einen informierten, expliziten und umsichtigen Umgang mit Evidenz ab, die aus verschiedenen evaluativen Forschungsansätzen, einschließlich der Sozialwissenschaften, gewonnen wird und deskriptive, taxonomische, analytische, interpretative, erklärende und evaluative Studien umfasst. Kemm<sup> 22</sup> hebt hervor, dass EBPH daher sowohl auf evidenzbasierter Medizin als auch auf anderen Ansätzen zu „wissenschaftlicher Evidenz“ basiert, da Evidenz in der Politikgestaltung stets weit gefasst wurde, um alle Arten begründeter Untersuchungen abzudecken. Dabei werden Gemeinschaften und nicht Individuen als Interventionseinheit betrachtet und die Bedeutung des Kontextes anerkannt, da randomisierte kontrollierte Studien häufig nicht geeignet sind, um die Wirksamkeit von Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu untersuchen.
ERGEBNISSE
Die Kariesprävalenz sank von 94.9 % (95 %-KI: 92.7–97.1) im Jahr 1986 auf 46.3 % (95 %-KI: 38.3–54.3) im Jahr 2023 ( Abbildung 1 ).
Das Ausmaß der Karieserfahrung, gemessen anhand des DMFT-Index, folgte dem Rückgang der Krankheitsprävalenz und sank um 76.7 % ( Abbildung 2 ).
Obwohl sowohl die Prävalenz als auch das Ausmaß der Karies in der untersuchten Population einen signifikanten Rückgang zeigten, erhöhte sich die Konzentration der Fälle in den Bevölkerungsgruppen, in denen die Krankheit am stärksten auftritt, wodurch die Ungleichheit in ihrer Verteilung in der Bevölkerung zunahm, wie die Lorenz-Kurven für den Gini-Koeffizienten in Abbildung 3 zeigen.
Abbildung 4 zeigt, dass der Anteil kariöser Zähne (Komponente „D“ des DMFT) im Jahr 1985 bei 58.48 % lag; im Jahr 1996 bei 33.25 %; im Jahr 2002 bei 32.34 %; im Jahr 2010 bei 51.23 % und im Jahr 2023 bei 56.00 %.
Abbildung 5 zeigt, dass die Studienpopulation Fluoridkonzentrationen im öffentlichen Trinkwasser ausgesetzt war, die überwiegend (97.97 %) zwischen 0.545 mgF/L und 0.944 mgF/L lagen. Zwischen 1990 und 2021 betrug die mittlere Konzentration 0.663 mgF/L, die Standardabweichung 0.167 mgF/L. Die Konzentrationsschwankungen waren geringfügig und betrafen lediglich 2.03 % der 49,515 Proben, die von der Koordinierungsstelle für Gesundheitsüberwachung (COVISA) des Gesundheitsamtes der Stadt São Paulo an verschiedenen Stellen im Stadtgebiet von São Paulo entnommen wurden.
Abbildung 6 zeigt die Prävalenz der Zahnfluorose, gemessen anhand des Dean-Index<sup> 13</sup> , bei 12-jährigen Kindern in São Paulo in den Jahren 1998, 2002, 2008 und 2010. Die Situation blieb im untersuchten Zeitraum stabil. Die nationale epidemiologische Studie von 2023 erfasste die Zahnfluorose nicht auf Bevölkerungsebene. Der Artikel <sup>23 </sup>, aus dem Abbildung 5 stammt, zeigt, dass die Kategorien „sehr leicht + leicht“, die als funktionell und ästhetisch irrelevant gelten, zusammen 1998 38.4 % (95 %-KI: 30.3–47.6) und 2002 32.1 % (95 %-KI: 26.6–38.2) ausmachten. 38.0 % (95 %-KI: 36.5–39.5) im Jahr 2008 und 36.4 % (95 %-KI: 30.4–42.7) im Jahr 2010. Im Jahr 1998 gab es in der untersuchten Stichprobe einen Fall von schwerer Fluorose, in den anderen Jahren wurden keine Fälle beobachtet.
DISKUSSION
Gesundheitsüberwachungsgremium
Die Mittelwerte und Konfidenzintervalle der DMFT-Schätzungen zeigen einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen 1986 und 1996 (p < 0.001). In den ersten Jahrzehnten des 21. Jahrhunderts blieben jedoch sowohl die Prävalenz als auch das Ausmaß der Erkrankung in der Bevölkerung stabil (p = 0.112). Der signifikante Rückgang des mittleren DMFT-Index um rund 76.7 % von 1986 bis 2023 belegt die Wirksamkeit der Fluoridierung und bestätigt die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu ihrer Effektivität <sup> 24,25 </sup> . Angesichts des Risikos einer Unterbrechung der Fluoridierungsmaßnahmen in São Paulo aufgrund der aktuellen Debatte in Brasilien und weltweit über diese Technologie ist es jedoch angebracht, die Auswirkungen einer solchen Unterbrechung auf die Kariesprävalenz in der Bevölkerung zu untersuchen.
Aufgrund der Merkmale und des Zwecks des in dieser Studie vorgestellten epidemiologischen Panels lässt sich nicht messen, inwieweit die Fluoridierung des Trinkwassers zur Reduzierung der Kariesprävalenz und des Ausmaßes von Karies in der Studienpopulation beigetragen hat. Unter Experten im Bereich der öffentlichen Gesundheit herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass die Verwendung fluoridierter Zahnpasta und Veränderungen in den Mundgesundheitsprogrammen während dieses Zeitraums Faktoren sind, die mit der Trinkwasserfluoridierung und den beobachteten Veränderungen in der Kariesepidemiologie in Zusammenhang stehen. Studien aus Brasilien zufolge liegt der präventive Anteil, der der Fluoridierung zugeschrieben werden kann, zwischen 34 % und 47 % <sup> 26,27 </sup>.
Allerdings schwankte der Anteil der „D“-Komponente an der Zusammensetzung des DMFT-Wertes von 1986 bis 2023 in den verschiedenen Jahren und stieg 2023 (56.0 %) auf den Anteil von 1986 (58.5 %) an, was darauf hindeutet, dass der Zugang zur zahnärztlichen Versorgung in der Stadt São Paulo weiterhin schwierig ist.
Die Studienpopulation war während des Untersuchungszeitraums nachweislich kontinuierlich ausreichenden Fluoridkonzentrationen im öffentlichen Trinkwasser ausgesetzt, was der bekannten Bedeutung einer kontinuierlichen Fluoridierung entspricht, um deren Wirksamkeit nicht zu beeinträchtigen <sup> 25,28,29 </sup> . Die Zahnfluorose stellte in der Population kein relevantes Gesundheitsproblem dar, da leichte bis sehr leichte Ausprägungen der Anomalie ohne ästhetische oder funktionelle Beeinträchtigung vorherrschten, ähnlich wie in anderen Regionen Brasiliens <sup> 30,31 </sup>.
Die Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung hat maßgeblich zum Rückgang des mittleren DMFT-Index beigetragen. Damit einher ging auch eine Verringerung des Anteils fehlender Zähne am Gesamt-DMFT-Index, der zwischen 4.59 % und 6.13 % schwankt und im Jahr 2023 nur noch 0.89 % betrug. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Befunden von Crocombe et al.<sup> 32</sup> und Dickson-Swift et al. <sup>33</sup> sowie anderen Studien.
Evidenzbasierte öffentliche Gesundheit
Jenicek 34 wies darauf hin, dass die öffentliche Gesundheit historisch gesehen immer stärker auf Evidenz basierte als andere Gesundheitswissenschaften, insbesondere im Hinblick auf Krankheitsprävention und Gesundheitsschutz, und warnte davor, dass Evidenz über die ätiologische Rolle von Erregern und die potenzielle Wirksamkeit von Maßnahmen vorliegen müsse, bevor man sich für die Umsetzung einer Maßnahme im Bereich der öffentlichen Gesundheit entscheide. Daher schlug er 1997 eine Reihe von Anforderungen für Analysen auf der Grundlage der evidenzbasierten öffentlichen Gesundheit vor.
Aus diesem Anforderungskatalog lassen sich sieben Punkte hervorheben: (a) Formulierung einer klaren Fragestellung auf Grundlage eines Problems der öffentlichen Gesundheit; (b) Sammlung wissenschaftlicher Erkenntnisse; (c) Sammlung und Analyse von Erkenntnissen; (d) Entscheidungsfindung auf Grundlage der besten verfügbaren Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Bedingungen der öffentlichen Gesundheit; (e) Verknüpfung von Erkenntnissen mit Erfahrung, Wissen und Praxis im Bereich der öffentlichen Gesundheit; (f) Umsetzung nützlicher Erkenntnisse in der Praxis der öffentlichen Gesundheit, z. B. in der Gesundheitspolitik oder einem spezifischen Gesundheitsprogramm; und (g) Bewertung der Umsetzung und der Gesamtleistung der Politik auf Grundlage von Erkenntnissen, einschließlich der Leistungen von Fachkräften im Bereich der öffentlichen Gesundheit.
In dieser Studie wurde festgestellt, dass die Umsetzung der Trinkwasserfluoridierung über 40 Jahre hinweg Jeniceks sieben Anforderungen erfüllt <sup>34</sup> , da: a) das durch ein epidemiologisches Profil mit hoher Kariesprävalenz und -ausmaß gekennzeichnete Problem der öffentlichen Gesundheit im analysierten Umsetzungszeitraum eine relevante Veränderung aufwies, die sich positiv auf Prävalenz und Ausmaß auswirkte; b) wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit und Effizienz der umgesetzten Maßnahme vorliegen; c) die im Rahmen der Gesundheitsüberwachung präsentierten Daten konsistent sind und die Exposition sowie deren Auswirkungen belegen, wenn auch nicht ausschließlich; d) die Entscheidung für den Einsatz von Technologien des öffentlichen Gesundheitswesens zur Kariesprävention auf den damals besten verfügbaren Erkenntnissen basierte, unter Berücksichtigung von Studien zum Gesundheitszustand der Bevölkerung Mitte der 1980er Jahre; e) die Erfahrungen, Kenntnisse und Praktiken im Bereich der öffentlichen Gesundheit mit der Trinkwasserfluoridierung in Brasilien und anderen Ländern eine solide Grundlage für die Entscheidungsfindung bildeten; f) die Umsetzung der Trinkwasserfluoridierung von Maßnahmen zur Überwachung der Trinkwasserqualität begleitet wurde, wobei der Schwerpunkt auf den Fluoridkonzentrationen lag. g) Die Umsetzung und die Gesamtleistung der Maßnahme haben sich als wirksam bei der Bekämpfung und positiven Beeinflussung des durch Karies verursachten Problems der öffentlichen Gesundheit erwiesen. Aus diesen Gründen kann gesagt werden, dass angesichts der anerkannten Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung als Maßnahme der öffentlichen Gesundheit<sup>24,25</sup> und der Tatsache, dass die Anwendung dieser Technologie in der Stadt São Paulo erfolgreich war, obwohl Karies eine Krankheit ist , die mit mehr als 70 Risikofaktoren verbunden ist, kein Grund besteht, ihre Umsetzung in der Stadt einzustellen.
Unter denjenigen in Brasilien und weltweit, die sich für die Abschaffung dieser Maßnahme des öffentlichen Gesundheitswesens aussprechen, wird argumentiert, dass die in dieser Studie präsentierten präventiven Effekte nicht allein der Trinkwasserfluoridierung zugeschrieben werden können. Tatsächlich könnte das in dieser Studie dargestellte epidemiologische Profil von Karies, wie bereits angedeutet, durch andere Schutzfaktoren beeinflusst worden sein. Es wurden jedoch keine Studien gefunden, die sich mit den Risikofaktoren für Karies in der untersuchten Bevölkerungsgruppe befassten.
Da der Zusammenhang zwischen der Fluoridierung des Trinkwassers und einer geringeren Prävalenz und Schwere der Erkrankung gut belegt ist <sup>35</sup> , gehen wir davon aus, dass die signifikanten Rückgänge der Prävalenz und Schwere der Erkrankung in der Bevölkerung von São Paulo vor allem auf zwei Schutzfaktoren zurückzuführen sind, deren wissenschaftliche Evidenz einheitlich ist: die öffentliche Wasserversorgung (in São Paulo seit 1985 fluoridiert) und Zahnpasta (die meisten Marken seit 1988 fluoridiert). Der verbesserte Zugang zu diesen Schutzfaktoren ging in Brasilien und insbesondere in der Stadt São Paulo mit Veränderungen in den Programmen zur Mundgesundheit im öffentlichen Gesundheitssystem einher. Diese Programme legten nun verstärkt Wert auf Aufklärungsmaßnahmen, unter anderem zur Steigerung und Anpassung der Zahnputzgewohnheiten und zur Reduzierung des Konsums zuckerhaltiger Produkte<sup> 36</sup> . Es ist jedoch anzumerken, dass sich der MHDI in São Paulo laut Daten des Atlas der menschlichen Entwicklung in Brasilien¹⁷ positiv entwickelt hat: von 0.626 (mittel) im Jahr 1991 auf 0.733 (hoch) im Jahr 2000 und 0.807 (sehr hoch) im Jahr 2010. Verbesserungen zeigten sich im Bildungs- und Einkommensniveau, da der MHDI-E von 0.421 im Jahr 1991 auf 0.614 im Jahr 2000 und 0.725 im Jahr 2010 anstieg, während der MHDI-I 1991 bei 0.784, 2000 bei 0.807 und 2010 bei 0.843 lag. Diese Faktoren tragen somit maßgeblich zum Rückgang der Kariesprävalenz und des Kariesbefalls in der untersuchten Bevölkerung bei.
In diesem Zusammenhang stellen Brownson et al. <sup>20</sup> fest, dass die Kunst der Entscheidungsfindung im Bereich der öffentlichen Politik oder des öffentlichen Gesundheitswesens auf der Grundlage evidenzbasierter Ansätze in der Regel darin besteht, zu wissen, welche Informationen wichtig sind, denn „anders als bei der Lösung einer mathematischen Aufgabe müssen wichtige Entscheidungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit Wissenschaft und Kunst in Einklang bringen, da evidenzbasierte Entscheidungsfindung oft die Auswahl einer Alternative aus einer Reihe rationaler Optionen beinhaltet.“ Es ist wichtig zu erkennen, dass rationale Entscheidungen nicht politisch und ideologisch neutral sind, sondern von Werten und Überzeugungen geprägt werden, die ihnen unterschiedliche, aber allesamt legitime Rationalitäten verleihen.
Die Potenziale und Grenzen dieses Artikels ergeben sich aus den inhärenten Gegebenheiten des evidenzbasierten Ansatzes der öffentlichen Gesundheit (EBPH). Er verdeutlicht implizit das Potenzial, die Rolle der Fluoridierung in den 40 Jahren seit ihrer Einführung in der Stadt zu verstehen. Seine Grenzen liegen darin begründet, dass er sich mit einer seit vier Jahrzehnten laufenden Maßnahme der öffentlichen Gesundheit befasst. Der Artikel untersucht das erste dieser vier Jahrzehnte, diskutiert die Ergebnisse im Kontext der relevanten Literatur und zeigt Möglichkeiten auf, die darauffolgenden drei Jahrzehnte zu verstehen. Dabei wird die Maßnahme in ihren historischen Kontext eingeordnet und das Problem aufgezeigt, das ein möglicher Abbruch mit sich bringen könnte.
FAZIT
Angesichts der anhaltenden Schwierigkeiten beim Zugang zur zahnärztlichen Versorgung in der Stadt São Paulo und des Risikos, dass die Fluoridierung in São Paulo eingestellt wird, was durch die aktuelle Debatte zu diesem Thema in Brasilien und weltweit hervorgerufen wurde, ist es angebracht, wie wir in diesem Artikel erläutert haben, nach den Auswirkungen dieser möglichen Einstellung auf die Kariesprävalenz in der Bevölkerung zu fragen.
Der Druck, die Trinkwasserfluoridierung in São Paulo und anderen brasilianischen Städten einzustellen (37) , der auf Meinungen ohne wissenschaftliche Grundlage beruht, sollte von den Entscheidungsträgern im Bereich der öffentlichen Politik zurückgewiesen werden. Die in diesem Artikel dargestellte EBPH-Perspektive kann dazu beitragen, die Fortführung dieser Präventionsmaßnahme in der Stadt zu unterstützen.
Als Maßnahme der öffentlichen Gesundheitsversorgung ist die Trinkwasserfluoridierung kein Dogma<sup> 38 </sup> und steht der wissenschaftlichen Forschung offen. Sie sollte mit gebotener wissenschaftlicher Strenge evaluiert und gegebenenfalls – wie in einigen Ländern üblich – eingestellt werden. Eine solche Entscheidung muss jedoch unter Berücksichtigung ihrer Komplexität getroffen werden. Religiöse, wirtschaftliche, epidemiologische und gesundheitliche Beweggründe müssen sorgfältig analysiert werden, um die Grundlage für eine solche Entscheidung zu bilden.
Finanzierungsbescheinigung
Finanzierung: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes – Finanzierungscode 001).
Fußnoten
Finanzierung: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes – Finanzierungscode 001).
Datenverfügbarkeit:
Die Studie nutzte Daten aus öffentlich zugänglichen Datenbanken des Gesundheitsministeriums. Interessierte können diese Datenbanken über die Generaldirektion für Mundgesundheit des Gesundheitsministeriums unter .rb.vog.eduas@basoc einsehen.
REFERENZEN
1. Lamster IB. Die WHO-Resolution 2021 zur Mundgesundheit. Int Dent J. 2021 Aug; 71 (4):279–280. 10.1016/j.identj.2021.06.003. [ Europe PMC-Freier Artikel ] [ Zusammenfassung ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
2. Newbrun E. Häufiger Zuckerkonsum – damals und heute: Interpretation der Hauptergebnisse. Eur J Oral Sci. 1989 Apr; 97 (2):103–109. 10.1111/j.1600-0722.1989.tb01437.x. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
3. Frazão P, Peres MA, Cury JA. Qualidade da água für den menschlichen Konsum und die Konzentration von Fluorid. Rev. Saúde Pública. 2011 Okt.; 45 (5):964–973. 10.1590/S0034-89102011005000046. [ Zusammenfassung ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
4. Petersen PE, Ogawa H. Prävention von Karies durch Fluorid – der Ansatz der WHO. Community Dent Health. 2016 Jun; 33 (2):66–68. 10.1922/CDH_Petersen03. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
5. Narvai-PC. Fluorose dentária iatrogênica endêmica. 387 Rev Bras Epidemiol. 2002; 5 [ Google Scholar ]
6. Armfield JM. Wirksamkeit der öffentlichen Trinkwasserfluoridierung zur Reduzierung von Zahnerkrankungen bei Kindern. Public Health Rep. 2010; 125 (5):655–664. 10.1177/003335491012500507. [ Europe PMC-Freitextartikel ] [ Zusammenfassung ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
7. Fluoridierung des Trinkwassers. Stellungnahme zu den Belegen für die Sicherheit und Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung 2018. Atlanta: CDC; 2018. [Zitiert am 8. Oktober 2025]. https://www.cdc.gov/fluoridation/guidelines/cdc-statement-on-community-water-fluoridation.html (Internet). [ Google Scholar ]
8. Do LG, Cury JA, James P, Mossey PA, Zohoori FV, Fox CH, et al. Positionspapier zur Trinkwasserfluoridierung. IADR; 2022. [zitiert am 8. Okt. 2025]. https://www.iadr.org/science-policy/position-statement-community-water-fluoridation (Internet). [ Google Scholar ]
9. Weltgesundheitsorganisation. Beendigung der Karies im Kindesalter: WHO-Implementierungshandbuch. Genf: WHO; 2019. [ Google Scholar ]
10. Narvai-PC. Wasserfluoreszenz: Heterokontrolle der Stadt São Paulo im Zeitraum 1990-1999. Rev. Bras Odont Saúde Coletiva. 2000; 1 (2):50–56. [ Google Scholar ]
11. Chaves MM, Frankel JM, Mello C. Fluoração de águas de abastecimento publico para prevenção parcial da carie dental. Rezension von APCD. 1953; 7 (2):27–33. [ Google Scholar ]
12. Brasil Lei Nr. 14.572/2023. Nationales Politisches Institut von Saúde, Bucal, kein Mitglied des Sistema de Saúde (SUS) und geändert unter der Leitlinie Nr. 8.080 vom 19. September 1990, um die Saúde Bucal auf dem Gebiet der SUS-Aktion einzubeziehen. Offizielles Diário der União. 9. Mai 2023;
13. Weltgesundheitsorganisation. Mundgesundheitserhebungen: Grundlegende Methoden. 5. Auflage. Genf: WHO; 2013. [ Google Scholar ]
14. Derobert L, Thieriot G. Die Lorenz-Kurve als Archetyp: Eine historisch-epistemologische Studie. Eur J Hist Econ Thought. 2003; 10 (4):573–585. 10.1080/0967256032000137720. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
15. Narvai PC, Biazevic MGH, Junqueira SR, Pontes ERCJ. Diagnostik von Zahnärzten: Vergleich der Ergebnisse der wichtigsten epidemiologischen Untersuchungen in der letzten Woche. Rev Bras Epidemiol. 2001 Aug.; 4 (2):72–80. 10.1590/s1415-790×2001000200002. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
16. Lopes LM, Vazquez FL, Pereira AC, Romão DA. Indikatoren und Schicksale der Gefahr, dass Krebs in Brasilien wehtut – Uma revisão de literatura. Revista da Faculdade de Odontologia UPF. 2014; 19 (2) 10.5335/rfo.v19i2.3455. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
17. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Fundação João Pinheiro. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal brasileiro. Brasília: PNUD: IPEA: FJP; 2013. [ Google Scholar ]
18. Brownson RC, Fielding JE, Maylahn CM. Evidenzbasierte öffentliche Gesundheit: Ein grundlegendes Konzept für die Praxis im öffentlichen Gesundheitswesen. Annu Rev Public Health. 2009; 30 :175–201. 10.1146/annurev.publhealth.031308.100134. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
19. Kohatsu ND, Robinson JG, Torner JC. Evidenzbasierte öffentliche Gesundheit: Ein sich entwickelndes Konzept. Am J Prev Med. 2004 Dez; 27 (5):417–421. 10.1016/j.amepre.2004.07.019. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
20. Brownson RC, Gurney JG, Land GH. Evidenzbasierte Entscheidungsfindung im öffentlichen Gesundheitswesen. J Public Health Manag Pract. 1999; 5 (5):86–97. 10.1097/00124784-199909000-00012. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
21. Rychetnik L, Hawe P, Waters E, Barratt A, Frommer M. Ein Glossar für evidenzbasierte öffentliche Gesundheit. J Epidemiol Community Health (1978) 2004; 58 (7):538–545. 10.1136/jech.2003.011585. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
22. Kemm J. Die Grenzen der evidenzbasierten öffentlichen Gesundheit. J Eval Clin Pract. 2006 Mai; 12 (3):319–324. 10.1111/j.1365-2753.2006.00600.x. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
23. Narvai PC, Antunes JLF, Frias AC, Soares MCIV, Marques RAA, Teixeira DSC, et al. Fluorose-Zahnärzte in São Paulo, SP, 1998-2010. Rev. Saúde Pública. 2013 Dez; 47 :148–153. 10.1590/s0034-8910.2013047004715. [ Zusammenfassung ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
24. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnutt I, Cooper J, et al. Systematische Übersicht zur Trinkwasserfluoridierung. 855 Br Med J. 2000; 321 10.1136/bmj.321.7265.855. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
25. Rugg-Gunn AJ, Do L. Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung zur Kariesprävention. Community Dent Oral Epidemiol. 2012 Sep; 40 (S2):55–64. 10.1111/j.1600-0528.2012.00721.x. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
26. Narvai PC, Frazão P, Castellanos Fernandez RA. Fluoreszenz von Wasser und Demokratie. [zitiert am 8. Okt. 2025]; Saneas. 2004 2 https://cecol.fsp.usp.br/dcms/uploads/arquivos/1409175814_Narvai-Frazao-Fernandez-FluoretacaoAguaDemocracia-Saneas-18-2004.pdf Internet. [ Google Scholar ]
27. Cruz MGB, Narvai PC. Cárie und água fluoreszierend in zwei brasilianischen Gemeinden mit der vorherrschenden Baixa da Doença. 28 Rev Saúde Pública. 2018; 52 10.11606/s1518-8787.2018052016330. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
28. McLaren L, McNeil DA, Potestio M, Patterson S, Thawer S, Faris P, et al. Chancengleichheit bei Karies im Kindesalter vor und nach der Einstellung der Trinkwasserfluoridierung: Unterschiedliche Auswirkungen je nach Krankenversicherungsstatus und geografischer materieller Benachteiligung. Int J Equity Health. 2016 Feb; 15 (4) 10.1186/s12939-016-0312-1. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
29. Fluoridierung des Trinkwassers. Stellungnahme zu den Belegen für die Sicherheit und Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung. Atlanta: CDC; 2018. [zitiert am 8. Oktober 2025]. https://www.cdc.gov/fluoridation/guidelines/cdc-statement-on-community-water-fluoridation.html (Internet). [ Google Scholar ]
30. Menezes LMB, Sousa MLR, Rodrigues LKA, Cury JA. Autowahrnehmung von Fluorose bei der Exposition gegenüber Mehl im Wasser und Zahnputzmittel. Rev. Saúde Pública. 2002; 36 (6):752–754. 10.1590/S0034-89102002000700015. [ Zusammenfassung ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
31. Catani DB, Hugo FN, Cypriano S, Sousa MLR, Cury JA. Verhältnis zwischen Fluoreszenz- und Fluoreszenz-Dentalwasser. Rev. Saúde Pública. 2007; 41 (5):732–739. 10.1590/S0034-89102007000500007. [ Zusammenfassung ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
32. Crocombe LA, Brennan DS, Slade GD, Stewart JF, Spencer AJ. Der Einfluss der lebenslangen Fluoridierung auf die Karieserfahrung jüngerer Erwachsener im ländlichen Raum. Aust Dent J. 2015 Mär; 60 (1):30–37. 10.1111/adj.12243. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
33. Dickson-Swift V, Crocombe L, Bettiol S, Bracksley-O'Grady S. Zugang zur Trinkwasserfluoridierung im ländlichen Victoria: Es kommt auf den Wohnort an… Australian Journal of Rural Health. 2023 Jun; 31 (3):493–502. 10.1111/ajr.12973. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
34. Jenicek M. Epidemiologie, evidenzbasierte Medizin und evidenzbasierte öffentliche Gesundheit. J Epidemiol. 1997; 7 (4):187–197. 10.2188/jea.7.187. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
35. Spencer AJ, Do LG, Ha DH. Aktuelle Erkenntnisse zur Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung in der Prävention von Karies im Kindesalter. Community Dent Oral Epidemiol. 2018 Jun; 46 (4):407–415. 10.1111/cdoe.12384. [ Abstract ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
36. Narvai PC, Frazão P. Saúde bucal no Brasil: muito além do céu da boca. Rio de Janeiro: Hrsg. Fiocruz; 2008. [ Google Scholar ]
37. Lima AMFS, Chaves SCL. Ein Aufschwung im brasilianischen Wasser: Es besteht eine Notwendigkeit für die Kontinuität und Ausweitung einer intersektoralen öffentlichen Politik. Bahia Analyse & Dados. 2023; 33 :145–167. 10.56839/bd.v33i1.a6. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
38. Narvai PC. Cárie dentária e flúor: eine Beziehung zum XX. Ciên Saúde Coletiva. 2000; 5 (2):381–392. 10.1590/S1413-81232000000200011. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]