Dokumentierte Kariesbehandlung und -prävention bei Erwachsenen mit hoher Kariesaktivität: eine retrospektive Beobachtungsstudie anhand öffentlicher zahnärztlicher Aufzeichnungen.

Unbehandelte Karies an bleibenden Zähnen zählt weltweit weiterhin zu den häufigsten Mundkrankheiten.1Karies ist eine multifaktorielle, durch Biofilm vermittelte, zuckerbedingte, nicht übertragbare Krankheit, bei der biologische, verhaltensbedingte, soziale und Umweltfaktoren zusammenwirken, um die Krankheitsentwicklung und das Fortschreiten zu bestimmen.2,3,4,5,6,7Interne aggregierte Daten des öffentlichen zahnärztlichen Dienstes der Region Västra Götaland zeigten, dass in den Jahren 2015 und 2016 bei rund 146,000 untersuchten Personen manifeste Karies festgestellt wurde, was etwa 23 % der untersuchten Patienten entspricht.8Die präventive Kariesbehandlung umfasst die primäre Prävention der Läsionsentstehung sowie nicht-invasive oder minimal-invasive Maßnahmen zur Verhinderung oder Verlangsamung des Fortschreitens der Läsion.9, 10Das moderne Kariesmanagement erfordert die systematische Identifizierung veränderbarer Krankheitsursachen, darunter Zuckerkonsum, Mundhygiene, Fluoridexposition, Speichelfaktoren sowie Verhaltens- und soziale Bedingungen, gefolgt von präventiven Maßnahmen, die auf das individuelle Risikoprofil zugeschnitten sind.2,3,4, 7, 10, 11].

Für Patienten mit aktiver Karies oder hohem Kariesrisiko unterstützen schwedische Evidenzbewertungen und nationale Leitlinien ein kausales und präventionsorientiertes Kariesmanagement, einschließlich Risikobewertung, fluoridbasierter Prävention, Ernährungsmaßnahmen und verhaltensorientierter Beratung.10, 12, 13Das kausale Kariesmanagement zielt darauf ab, biologische, verhaltensbedingte und umweltbedingte Faktoren zu identifizieren, die zur Entstehung und zum Fortschreiten der Erkrankung beitragen. Dazu gehören häufige Exposition gegenüber fermentierbaren Kohlenhydraten, Biofilmbildung, Fluoridexposition und modifizierende Wirtsfaktoren wie eine verminderte Speichelsekretion. Ziel ist es, ein individuelles Risikoprofil zu erstellen und eine maßgeschneiderte präventive Behandlung zu steuern.2, 3, 10,11,12,13Laut dem schwedischen Nationalen Gesundheits- und Wohlfahrtsamt erhielten nur 6.4 % der Patienten, die eine restaurative Kariesbehandlung erhielten, auch Behandlungen und/oder Maßnahmen zur Vorbeugung zukünftiger Karies.14Frühere Studien haben gezeigt, dass sich die Behandlungsphilosophien von Zahnärzten, die Nutzung von Informationen zum Kariesrisiko und die Durchführung routinemäßiger Munduntersuchungen in einer Weise unterscheiden können, die sich auf präventive Entscheidungen auswirkt.15,16,17Schwedische qualitative Studien haben zudem gezeigt, dass Zahnärzte und zahnmedizinisches Fachpersonal möglicherweise davon ausgehen, dass Patienten bereits wissen, wie man fluoridhaltige Zahnpasta effektiv anwendet.18Schwedische Auswertungen von Patientenakten aus der zahnärztlichen Versorgung von Kindern und Jugendlichen haben eine unvollständige Dokumentation präventiver Informationen, einschließlich Mundhygiene und Ernährungsgewohnheiten, aufgezeigt.19].

Die schwedischen nationalen Leitlinien für die zahnärztliche Versorgung Erwachsener aus dem Jahr 2011 betonten die kausale und präventive Behandlung von Patienten mit Kariesrisiko oder aktiver Karies; die aktualisierten Leitlinien von 2022 behielten diese präventionsorientierte Logik bei [ 12 , 13 ]. Zu den wichtigsten Empfehlungen gehören zweimal tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta, reduzierter Zuckerkonsum, professionelle Fluoridierung, einschließlich Fluoridlackierung, sowie beratende Maßnahmen oder theoriebasierte Ansätze zur Verhaltensänderung anstelle reiner Informationen zur Mundgesundheit [ 12 , 13 ].

Die Auswertung der routinemäßigen Dokumentation des Kariesmanagements ist wichtig, da zahnärztliche Unterlagen Aufschluss darüber geben, ob präventive und therapeutische Maßnahmen sichtbar, nachvollziehbar und für die Kontinuitäts- und Qualitätsbewertung verfügbar sind. Die Dokumentation sollte jedoch nicht als direktes Maß für die gesamte erbrachte Versorgung interpretiert werden; vielmehr spiegelt sie wider, was in der klinischen Routinepraxis dokumentiert wurde. Unseres Wissens hat bisher keine begutachtete Studie die dokumentierte Durchführung evidenzbasierter Kariesbehandlung und -prävention bei kariesaktiven Erwachsenen im schwedischen öffentlichen zahnärztlichen Versorgungssystem unter Verwendung regionaler elektronischer Patientenakten untersucht.

Das Hauptziel dieser Studie war die Untersuchung der Dokumentation von Kariesbehandlungen und Präventionsmaßnahmen gemäß evidenzbasierter Kariestherapie bei Erwachsenen mit hoher Kariesaktivität im Rahmen der regulären öffentlichen Zahnversorgung. Ein weiteres Ziel war die Beschreibung, ob die dokumentierte Versorgung veränderbare, leitlinienrelevante Risikofaktoren für Karies, wie Mundhygiene, Fluoridexposition, Ernährung, Speichelfaktoren und verhaltensorientierte Unterstützung, berücksichtigte. Ein exploratives Nebenziel war die Beurteilung, ob sich die Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen nach Geschlecht oder Alter unterschied.

Für die explorativen Vergleichsanalysen lauteten die Nullhypothesen, dass sich die Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen zwischen Frauen und Männern nicht unterscheiden würde und dass die Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen nicht mit dem Alter zusammenhinge. Da die Bewertung der kausalen Dokumentationsbereiche deskriptiv erfolgte, wurde dieser Teil der Studie nicht als statistische Hypothese formuliert.

Studiendesign

Es handelte sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie auf Basis routinemäßig erhobener elektronischer Patientenakten. Die Studie wurde gemäß der STROBE-Leitlinie (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) [ 20 ] und den RECORD-Richtlinien (REporting of studies Conducted using Observational Routinely collected health Data) [ 21 ] durchgeführt. Für die Konzeption, Analyse und Erstellung dieses Manuskripts wurden keine komplexen Sprachmodelle oder KI-Tools verwendet.

Studiensetting

Die Studie wurde im Rahmen des öffentlichen zahnärztlichen Dienstes der Region Västra Götaland in Schweden durchgeführt. Västra Götaland ist eine große schwedische Region mit etwa 1.7 Millionen Einwohnern und öffentlich organisierten Zahnkliniken in städtischen und ländlichen Gemeinden. Während des Studienzeitraums bot der öffentliche zahnärztliche Dienst in der Region allgemeine zahnärztliche Versorgung für Erwachsene an. Neunzehn Kliniken des öffentlichen zahnärztlichen Dienstes wurden in die Studie einbezogen, um die geografische und sozioökonomische Vielfalt zu erfassen. Neun Kliniken befanden sich in Göteborg, zehn in kleineren Städten und Gemeinden.

Studienpopulation

Geeignete Datensätze wurden bei Erwachsenen im Alter von 25 bis 65 Jahren identifiziert, die regelmäßig die öffentliche Zahnversorgung in Anspruch nahmen, ihre Zahnbehandlung selbst bezahlten und bei denen im Rahmen einer vollständigen zahnärztlichen Untersuchung 2015 oder 2016 eine hohe Kariesaktivität dokumentiert wurde. Eine hohe Kariesaktivität war definiert als mehr als vier manifeste Kariesläsionen. Die erste geeignete vollständige Untersuchung im Einschlusszeitraum wurde als Untersuchung 1, die darauffolgende als Untersuchung 2 definiert. Der Beobachtungszeitraum umfasste die Zeit zwischen Untersuchung 1 und Untersuchung 2.

Als regelmäßiger Zahnarztbesucher galt eine Person mit mehr als zwei vollständigen zahnärztlichen Untersuchungen in derselben Klinik. Datensätze wurden ausgeschlossen, wenn der Patient jünger als 25 oder älter als 65 Jahre war, die zahnärztliche Versorgung für Erwachsene nicht im Rahmen des üblichen Selbstzahlermodells abwickelte, die Definition eines regelmäßigen Zahnarztbesuchers nicht erfüllte oder keine nachfolgende vollständige zahnärztliche Untersuchung aufwies. Nach Anwendung der Einschlusskriterien wurden 418 elektronische Patientenakten in die endgültige Analyse einbezogen.

Datenquelle und -extraktion

Die Daten wurden aus dem regionalen elektronischen zahnärztlichen Dokumentationssystem T4 (Carestream Dental AB; Stockholm, Schweden) extrahiert, das vom öffentlichen zahnärztlichen Dienst der Region Västra Götaland während des Studienzeitraums genutzt wurde. Das T4-System umfasst administrative, finanzielle, zahnärztliche und zahnärztliche Module. Das Modul „Zahnärztliche Versorgung“ enthält strukturierte Abschnitte für Status/Diagnose, Behandlung, Risikobewertung und tägliche klinische Notizen. In der vorliegenden Studie wurden Daten aus strukturierten Feldern der zahnärztlichen Dokumentation, Prozedurencodes und den zwischen der ersten und zweiten Untersuchung dokumentierten täglichen klinischen Notizen extrahiert. Die Extraktion wurde von einem IT-Spezialisten der regionalen Organisation durchgeführt. Vor der Übertragung in den Forschungsdatensatz wurden patienten- und anbieterbezogene Informationen gemäß der Ethikgenehmigung und den geltenden Datenschutzbestimmungen entfernt.

Für jeden geeigneten Datensatz wurden Daten zu Alter bei Untersuchung 1, Geschlecht, Klinik, Regelbehandlungsstatus, Vergütungsmodell, Zahnstatus, Kariesdiagnosen, Prozedurencodes für Kariesbehandlung und Präventionsmaßnahmen, Risikobewertungsinformationen (sofern verfügbar) sowie zwischen Untersuchung 1 und Untersuchung 2 dokumentierte klinische Notizen erhoben. Manifeste Karies wurde als Läsion definiert, die bis ins Dentin reichte und eine operative Behandlung erforderte (basierend auf klinischer und/oder radiologischer Dokumentation). Kariesbehandlung und Präventionsmaßnahmen wurden anhand vordefinierter Prozedurencodes und der entsprechenden täglichen klinischen Notizen identifiziert (Tabelle 1 ). Die Dokumentationsbereiche wurden a priori auf Grundlage leitlinienrelevanter Komponenten des Kariesmanagements definiert: Mundhygiene, Fluoridexposition, Ernährungsfaktoren, Speichelfaktoren, professionelle Fluoridierung, Empfehlungen zur ergänzenden Fluorid-Selbstpflege, mikrobiologische Tests und verhaltensorientierte Beratung oder Behandlung.

Die Überprüfung der Patientenakten erfolgte durch eine approbierte Zahnärztin/einen approbierten Zahnarzt. Um die Datenvalidität zu erhöhen, wurden die extrahierten Prozedurencodes mit den entsprechenden klinischen Dokumentationen abgeglichen. Etwaige Diskrepanzen zwischen Prozedurencodes und narrativer Dokumentation wurden durch Überprüfung des vollständigen Patientenakteneintrags geklärt.

statistische Analyse

Zur Schätzung des Anteils der Datensätze mit dokumentierten kariesbezogenen Behandlungen und/oder Präventionsmaßnahmen wurde eine Stichprobenberechnung mit akzeptabler Genauigkeit durchgeführt. Die Berechnung basierte auf einer endlichen Grundgesamtheit von 2,988 Erwachsenen in der Region Västra Götaland mit mindestens vier manifesten Kariesläsionen im Jahr 2015. Unter Annahme eines Konfidenzniveaus von 95 %, einer Fehlermarge von 5 % und eines konservativ geschätzten Anteils von 50 % ergab sich nach Korrektur für endliche Grundgesamtheiten eine erforderliche Stichprobengröße von 341 Datensätzen. Insgesamt wurden 418 elektronische Patientenakten extrahiert und ausgewertet, womit die erforderliche Mindeststichprobe überschritten wurde. Die Analysen nach Geschlecht und Alter waren explorativ und nicht darauf ausgelegt, eine Gleichwertigkeit zwischen Frauen und Männern nachzuweisen.

Zur Zusammenfassung der Patientenmerkmale und der Dokumentation kariesbezogener Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen wurden deskriptive Statistiken verwendet. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentwerte mit gegebenenfalls 95%-Konfidenzintervallen dargestellt. Kontinuierliche Variablen werden je nach Verteilung als Mittelwert und Standardabweichung oder als Median und Interquartilsabstand angegeben.

Unterschiede zwischen Frauen und Männern wurden mittels Fisher-Exakt-Test für dichotome Variablen und Mann-Whitney-U-Test für stetige oder ordinale Variablen analysiert. Zusammenhänge zwischen Alter und der Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen wurden gegebenenfalls unter Verwendung des Alters als stetige Variable analysiert. Mittels binärer logistischer Regression wurde der Zusammenhang zwischen erfasstem Geschlecht, Alter und der Dokumentation von mindestens einer Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahme untersucht. Ein Interaktionsterm zwischen erfasstem Geschlecht und Alter wurde einbezogen, um zu prüfen, ob sich der Zusammenhang zwischen Alter und Dokumentation zwischen Frauen und Männern unterscheidet.

Exakte 95%-Konfidenzintervalle für Anteile wurden mithilfe der Clopper-Pearson-Methode berechnet. Es wurden zweiseitige Tests durchgeführt, und die p-Werte wurden bestimmt.

Die finale Analysestichprobe umfasste 418 Datensätze von Erwachsenen mit hoher Kariesaktivität, die in der öffentlichen Zahnversorgung der Region Västra Götaland behandelt wurden (Abb. 1). Die Stichprobe setzte sich aus 185 Frauen (44.2 %) und 233 Männern (55.7 %) mit einem Durchschnittsalter von 39 Jahren zusammen. Weitere Ausgangsmerkmale und Nachbeobachtungszeiträume sind in Tabelle 2 dargestellt . Insgesamt wurde bei 330 Patienten (78.9 %) zwischen der ersten und zweiten Untersuchung mindestens eine präventive und/oder therapeutische Maßnahme dokumentiert, während bei 88 Patienten (21.1 %) keine solche Dokumentation vorlag. Mindestens eine präventive und/oder therapeutische Maßnahme wurde bei 149 Frauen (80.5 %) und 181 Männern (77.7 %) dokumentiert. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter geschlechtsspezifischer Unterschied hinsichtlich der Dokumentation präventiver und/oder therapeutischer Maßnahmen (Fisher-Exakt-Test, p = 0.546). Im logistischen Regressionsmodell zeigte sich nach Alterskorrektur kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem erfassten Geschlecht und der Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen (OR 1.26; 95 %-KI 0.77–2.03; p = 0.352). Auch eine statistisch signifikante Interaktion zwischen Geschlecht und Alter wurde nicht beobachtet ( p = 0.380). Mit zunehmendem Alter war die Wahrscheinlichkeit für die Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen höher (OR 1.03 pro Jahr; 95 %-KI 1.01–1.06; p = 0.010) (Tabellen 3 , 4 und 5 ).

Die Verteilung der in den täglichen Aufzeichnungen dokumentierten kariesbezogenen Variablen ist in Tabelle 6 dargestellt . Insgesamt wurden 598 Präventionsmaßnahmen bei den 330 Patienten dokumentiert, bei denen zwischen den beiden Untersuchungen mindestens eine Präventionsmaßnahme erfasst wurde. Die Dokumentation konzentrierte sich auf Maßnahmen im Zusammenhang mit Mundhygiene und Fluorid. Am häufigsten wurden Fragen zur Mundhygiene, Ratschläge zur Mundhygiene sowie Fragen und Ratschläge zur Fluoridanwendung dokumentiert. Fragen zur Ernährung und Ratschläge zur Ernährung wurden seltener dokumentiert, und die Dokumentation anderer Präventionsbereiche war unüblich. Dazu zählten die Aufklärung über Mundgesundheit im Zusammenhang mit der allgemeinen Gesundheit, Maßnahmen gegen Mundtrockenheit und Empfehlungen für hochfluoridhaltige Zahnpasta (Tabelle 6 ). Von den 171 Patienten mit dokumentierten mündlichen Ratschlägen zu Fluorid erhielten 80 zusätzlich eine dokumentierte Empfehlung zur Selbstpflege mit Fluorid für die häusliche Anwendung. Dies deutet darauf hin, dass die risikobasierten Fluoridempfehlungen eine Untergruppe der umfassenderen Fluoridberatung darstellten (Tabelle 6 ).

Diese retrospektive Auswertung routinemäßiger klinischer Daten zeigte eine begrenzte dokumentierte Umsetzung evidenzbasierter Kariesbehandlung und -prävention bei kariesbetroffenen Erwachsenen, die öffentliche Zahnversorgung in Anspruch nehmen. Die präventive Dokumentation konzentrierte sich hauptsächlich auf Fragen zur Mundhygiene und Fluoridempfehlungen, während leitlinienkonforme, ursachenorientierte und verhaltensbezogene Strategien selten dokumentiert wurden. Dies deutet auf eine Diskrepanz zwischen nationalen Empfehlungen und der dokumentierten präventiven Praxis bei Erwachsenen hin [ 12 , 13 ]. Dieses Muster deckt sich mit dem aktuellen Verständnis von Karies als verhaltensbedingter, nicht übertragbarer Krankheit, deren effektives Management die Berücksichtigung veränderbarer Krankheitsursachen und eine nachhaltige Prävention erfordert, anstatt sich allein auf restaurative Maßnahmen zu beschränken [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 10 , 11 ]. In Schweden besagen die nationalen Leitlinien, dass Informationen zur Mundgesundheit allein in der Regel nicht ausreichen, um ungesunde Gewohnheiten zu ändern , und empfehlen daher beratende Maßnahmen oder theoriebasierte Ansätze zur Verhaltensänderung als Teil des ursachenorientierten Kariesmanagements [ 12 , 13 ]. In der vorliegenden Studie enthielt keine Akte Dokumentationen, die die Anwendung solcher Ansätze belegten, und gezielte Präventionsstrategien, die über grundlegende Empfehlungen hinausgingen, wurden selten dokumentiert. Dazu zählten unter anderem Ernährungsberatung, Fluoridbehandlungen in der Praxis und ergänzende Ursachenuntersuchungen. Diese Ergebnisse erweitern frühere schwedische Studien zur Kariesprophylaxe bei kariesaktiven Erwachsenen, die sich primär mit patientenberichteten Ergebnissen und Langzeiterfahrungen mit präventiver Versorgung befassten [ 22 ]. Jüngste qualitative Studien aus Schweden deuten zudem darauf hin, dass erfahrene Zahnärzte die Kariesprävention bei Erwachsenen mit rezidivierenden Kariesfällen im Praxisalltag als schwer umsetzbar empfinden [ 23 ]. Durch die Auswertung routinemäßiger Patientenakten liefert die vorliegende Studie eine ergänzende Perspektive darauf, ob die dokumentierte Versorgung eine leitlinienkonforme, kausal und verhaltensorientierte Prävention bei stark kariesaktiven Erwachsenen widerspiegelte.

Die klinische Relevanz der Ergebnisse liegt weniger in der Stärke demografischer Unterschiede als vielmehr im allgemeinen Dokumentationsmuster bei Erwachsenen mit hoher Kariesaktivität. Diese Gruppe benötigt erwartungsgemäß eine kausale Kariesbehandlung, die systematische Mundhygiene, Fluoridexposition, Ernährung, Speichelfaktoren und verhaltensorientierte Unterstützung umfasst. Eine unzureichende Dokumentation intensivierter Fluoridmaßnahmen, Ernährungsberatung, Speicheluntersuchungen und theoriebasierter Ansätze zur Verhaltensänderung kann die Kontinuität der Behandlung, die Verantwortlichkeit und die Möglichkeit, die Umsetzung leitlinienkonformer Präventionsmaßnahmen in der zahnärztlichen Routinepraxis für Erwachsene zu evaluieren, beeinträchtigen. Bezüglich der explorativen Nullhypothesen wurde die Nullhypothese, dass kein geschlechtsspezifischer Unterschied in der Dokumentation von Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen besteht, nicht verworfen. Die Nullhypothese, dass kein altersbedingter Zusammenhang besteht, wurde hingegen verworfen, da ein höheres Alter mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für dokumentierte Präventions- und/oder Behandlungsmaßnahmen einherging. Diese Analysen sind als explorativ zu interpretieren. Die Berechnung des Stichprobenumfangs diente der Präzision deskriptiver Schätzungen von Dokumentationsmustern und nicht der Durchführung von Untergruppenvergleichen oder der Feststellung der Gleichwertigkeit zwischen Frauen und Männern.

Ein wichtiges Muster in den Ergebnissen war die Diskrepanz zwischen Befragung und aktiver Intervention. Ernährungsgewohnheiten wurden häufiger als Gegenstand von Befragungen dokumentiert, als dass gezielte Beratungen zur Verhaltensänderung durchgeführt wurden. Dies deutet darauf hin, dass die Risikoidentifizierung nicht durchgängig zu dokumentierten Präventionsmaßnahmen führte. Ein ähnliches Muster zeigte sich bei der Fluoridprävention: Allgemeine Hinweise waren zwar üblich, eine Eskalation zu intensiveren Maßnahmen jedoch selten. Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die dokumentierte Prävention häufig auf die Identifizierung von Risikofaktoren beschränkt war, anstatt diese systematisch anzugehen.

Diese Ergebnisse sollten als Ausdruck dokumentierter, nicht aber tatsächlich erbrachter Leistungen interpretiert werden. Studien auf Basis von Patientenakten sind auf die Vollständigkeit und Konsistenz der klinischen Dokumentation angewiesen, und eine unzureichende Dokumentation nicht-operativer präventiver Maßnahmen, insbesondere von Beratungsinhalten und verhaltensbezogener Unterstützung, kann nicht ausgeschlossen werden. Diese Annahme wird durch frühere schwedische Aktenanalysen gestützt, die ein häufiges Fehlen wichtiger präventiver Informationen in zahnärztlichen Patientenakten belegen [ 19 ]. Dokumentation ist jedoch auch ein Bestandteil der Versorgungsqualität, da sie Kontinuität, Verantwortlichkeit und die Einhaltung evidenzbasierter Praxis fördert. Daher bleibt eine unzureichende Dokumentation leitlinienkonformer Strategien relevant, unabhängig davon, ob sie auf unvollständige Dokumentation, unvollständige Durchführung oder beides zurückzuführen ist [ 12 , 13 ]. Verschiedene Mechanismen können plausiblerweise zu einer unzureichenden Dokumentation präventiver Maßnahmen in der zahnärztlichen Routineversorgung Erwachsener beitragen, darunter Zeitmangel, organisatorische Abläufe, finanzielle Anreize, Unsicherheit bezüglich der Kodierung präventiver Maßnahmen sowie die von den Behandlern wahrgenommene Kompetenz oder das Selbstvertrauen in die Durchführung präventiver Beratungsgespräche [ 24 , 25 , 26 ]. Diese Faktoren wurden in der vorliegenden Studie nicht direkt untersucht und sollten daher als Hypothesen für zukünftige Implementierungsforschung interpretiert werden. Es zeigte sich ein altersabhängiges Muster: Ältere Erwachsene wiesen häufiger dokumentierte Präventionsmaßnahmen auf als jüngere Erwachsene, während kein Zusammenhang mit dem Geschlecht festgestellt wurde. Die Gründe für dieses Muster lassen sich anhand der verfügbaren Daten nicht ermitteln, jedoch sind mehrere Hypothesen plausibel. Ältere Erwachsene wurden möglicherweise als klinisch vulnerabler wahrgenommen, wiesen komplexere Krankheitsverläufe oder Komorbiditäten auf oder profitierten von einer Besuchsstruktur, die mehr Möglichkeiten für Präventionsgespräche und -dokumentation bot. Unterschiede in der Priorisierung durch die Behandler oder in der Arzt-Patienten-Interaktion könnten ebenfalls eine Rolle gespielt haben. Diese Hypothesen sollten in zukünftigen Studien anhand von Daten auf Besuchs- und Behandlerebene untersucht werden, einschließlich Informationen zur Besuchsdauer, Art des Termins, Schweregrad der Erkrankung und Merkmalen der Behandler. Weiterführende Forschung sollte zudem untersuchen, ob Präventionsstrategien in allen Altersgruppen gleichermaßen angewendet und dokumentiert werden. Auf Systemebene stimmen die Ergebnisse mit schwedischen Berichten und Leitlinien überein, die darauf hinweisen, dass präventive Maßnahmen und die Behandlung von Ursachen bei Erwachsenen in der Rehabilitation weiterhin zu selten oder unzureichend angewendet werden [ 12 , 13 , 14 ]. Zukünftige Forschung sollte Implementierungsansätze evaluieren, die eine einheitlichere Durchführung und Dokumentation gezielter, patientenzentrierter Präventionsmaßnahmen im Klinikalltag unterstützen [ 13 , 24 , 25 , 26 ].

Starken und Einschränkungen

Die Studie weist mehrere Stärken auf. Sie nutzte routinemäßig erfasste elektronische Patientenakten aus verschiedenen öffentlichen Zahnkliniken, schloss Erwachsene mit einem klar definierten Schwellenwert für hohe Kariesaktivität ein und kombinierte Daten zu Behandlungsabläufen mit der Auswertung täglicher klinischer Notizen. Die Dokumentationsbereiche wurden mit leitlinienrelevanten Komponenten des Kariesmanagements verknüpft, wodurch beurteilt werden konnte, ob präventive Maßnahmen in den routinemäßig erfassten Daten sichtbar waren. Dies bietet eine praxisorientierte Perspektive, die Studien auf Basis von Patientenberichten, Umfragen oder kontrollierten Interventionsstudien ergänzt.

Diese Studie weist Einschränkungen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden sollten. Erstens basierte das retrospektive Studiendesign auf routinemäßig erhobenen klinischen Daten, die die dokumentierte, nicht unbedingt die tatsächlich durchgeführte Versorgung widerspiegeln. Unvollständige oder inkonsistente Dokumentationen könnten daher zu einer Unterschätzung präventiver Maßnahmen geführt haben, insbesondere nicht-operativer und verhaltensbezogener Interventionen, die in den klinischen Aufzeichnungen weniger konsistent dokumentiert werden. Die Auswertung der Daten wurde von einer einzelnen Person durchgeführt. Obwohl die extrahierten Behandlungscodes zur Erhöhung der Validität mit den entsprechenden klinischen Aufzeichnungen abgeglichen wurden, erfolgte keine doppelte Datenextraktion oder formale Interrater-Reliabilitätsprüfung. Ein gewisses Maß an Interpretationsvariabilität oder Fehlklassifizierung kann daher nicht ausgeschlossen werden. Darüber hinaus könnten Unterschiede in den klinischen Dokumentationspraktiken zu Informationsverzerrungen geführt haben. Obwohl die Studie innerhalb einer regionalen öffentlichen zahnärztlichen Organisation mit einem partizipativen Führungsmodell durchgeführt wurde, können Unterschiede in der Art und Weise, wie die Behandler präventive Maßnahmen und damit verbundene Variablen dokumentierten, nicht ausgeschlossen werden. Solche Unterschiede könnten die Vollständigkeit und Konsistenz der erfassten Informationen beeinträchtigt haben. Detaillierte Informationen zur Zahnpastamarke und zur genauen Fluoridkonzentration waren in den Aufzeichnungen nicht durchgängig verfügbar. Die Interpretation der fluoridbezogenen Präventionsmaßnahmen beschränkte sich daher auf die dokumentierten Kategorien von Beratung, Behandlung und ergänzenden Fluoridempfehlungen.

Zweitens wurde die Studie im Rahmen des öffentlichen zahnärztlichen Dienstes in einer großen, aber einzelnen schwedischen Region durchgeführt, was die Übertragbarkeit auf andere Gesundheitssysteme, Finanzierungsmodelle oder Organisationsstrukturen einschränken kann. Die einbezogenen Kliniken repräsentieren jedoch die routinemäßige öffentliche zahnärztliche Versorgung an mehreren Standorten, was die Relevanz der Ergebnisse für ähnliche öffentlich finanzierte zahnärztliche Leistungen unterstreicht. Darüber hinaus wurde die Studienkohorte aus Kliniken rekrutiert, die für die Datenerhebung geeignet waren, sowie aus Patienten, die vordefinierte Einschlusskriterien in routinemäßig erhobenen Patientenakten erfüllten. Dies könnte zu einer Selektionsverzerrung geführt haben, falls sich die einbezogenen Kliniken oder Patienten systematisch von anderen Einrichtungen des öffentlichen zahnärztlichen Dienstes oder anderen Erwachsenen mit hoher Kariesaktivität in der Region unterschieden.

Drittens erlaubt das Beobachtungsdesign keine Kausalschlüsse hinsichtlich der Zusammenhänge zwischen Patientenmerkmalen und dokumentierter Präventionsversorgung. Ziel der Studie war es, Muster der dokumentierten Versorgung und der Leitlinienadhärenz zu beschreiben, nicht aber die Wirksamkeit spezifischer Interventionen zu evaluieren. Die Stichprobenberechnung war darauf ausgelegt, Dokumentationsmuster in der Gesamtstichprobe mit akzeptabler Genauigkeit zu schätzen, nicht aber Subgruppenanalysen nach Geschlecht oder Alter durchzuführen. Daher sollte das Fehlen statistisch signifikanter geschlechtsspezifischer Unterschiede nicht als Beleg für eine Gleichwertigkeit zwischen Frauen und Männern interpretiert werden. Die Geschlechterverteilung war leicht unausgewogen, mit mehr Männern als Frauen, was die Genauigkeit geschlechtsspezifischer Vergleiche beeinträchtigt haben könnte.

Die Daten wurden schließlich im Zeitraum 2015–2016 erhoben. Obwohl zu diesem Zeitpunkt bereits nationale Leitlinien zur Kariesprävention existierten, können sich seither Änderungen in der klinischen Praxis ergeben haben. Die Ergebnisse sollten daher als Beschreibung der Praxis während des Studienzeitraums interpretiert werden und dienen als Grundlage für die Bewertung nachfolgender Implementierungsmaßnahmen.

Diese retrospektive Auswertung routinemäßig geführter öffentlicher Zahnarztakten zeigte, dass die Dokumentation von Kariesbehandlung und Präventionsmaßnahmen bei Erwachsenen mit hoher Kariesaktivität uneinheitlich war. Am deutlichsten dokumentiert waren Empfehlungen zur Mundhygiene und Fluoridierung, während die Dokumentation kausaler, intensivierter und verhaltensorientierter Maßnahmen begrenzt war. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die routinemäßigen Akten die leitlinienrelevanten Maßnahmen zur Kariesprävention nur teilweise widerspiegelten und eine Grundlage für zukünftige Evaluationen der Dokumentation und Umsetzung von Maßnahmen zur Kariesprävention bei Erwachsenen in der öffentlichen Zahnversorgung bilden.