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Fakten und Irrtümer der Fluorid-Kontroverse: Eine zeitgenössische Perspektive.
Abstract
Fluorid ist ein natürliches Element, das für seine wohltuende Wirkung auf die Zähne bekannt ist. Es beugt Karies vor, da es antimikrobiell wirkt, die Widerstandskraft des Zahnschmelzes erhöht und die Remineralisierung fördert. Nachdem städtische Wasserversorgungen jahrzehntelang fluoridiert wurden, um Karies vorzubeugen, ist eine erneute intensive Debatte über die Fluoridierung von Wasser als Strategie des öffentlichen Gesundheitswesens zur Bekämpfung von Karies entbrannt. Dieser erneute Diskurs findet vor dem Hintergrund umfangreicher Daten statt, die die wichtige Rolle von Fluorid in der Kariesprävention klar belegen. Tatsächlich haben die Centers for Disease Control and Prevention die Fluoridierung von Wasser als eine der zehn wichtigsten Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens im 1. Jahrhundert bezeichnet. Auch der Weltzahnärztebund FDI befürwortet die systemische Fluoridierung als kostengünstige Strategie zur Kariesprävention und unterstützt ihre Einbeziehung in die öffentliche Gesundheitspolitik durch eine Reihe von Richtlinien. Diese Debatte in den USA hat sich verschärft, als ein Gericht entschied, dass die Fluoridierung von Wasser unverhältnismäßige Risiken birgt, beispielsweise die Verringerung des Intelligenzquotienten (IQ) bei Kindern. Zudem legen jüngste Aussagen der Führung der US-Gesundheits- und Sozialbehörde nahe, dass die Fluoridierung von Wasser mehr Schaden als Nutzen anrichtet, was einige Bundesstaaten wie Utah dazu veranlasst hat, die Fluoridierungspflicht aufzuheben. Dieser Artikel soll eine aktuelle Perspektive auf Fluorid bieten, indem er dessen Nutzen, Kontroversen und potenzielle Risiken erneut beleuchtet. Er hebt die doppelte Rolle von Fluorid sowohl in der individuellen Mundpflege als auch in der öffentlichen Gesundheit hervor und unterstreicht die Notwendigkeit sicherer, gerechter und effektiver Verabreichungsstrategien, die auf die Bedürfnisse unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen zugeschnitten sind und den präventiven Nutzen mit potenziellen Gesundheitsrisiken in Einklang bringen. Den Abschluss der Untersuchung bildet eine Zusammenfassung der Grundsatzerklärungen des Weltzahnärztebundes (FDI) zur Förderung der Mundgesundheit durch systemische und topische Fluoridierung.
Die Mundgesundheit ist von grundlegender Bedeutung für das allgemeine Wohlbefinden und beeinflusst wichtige Funktionen wie Kommunikation, Mimik, Sinneswahrnehmung (Geschmack und Geruch), Berührung, Kauen, Schlucken und die Fähigkeit, Emotionen ohne kraniofaziale Beschwerden oder Schmerzen auszudrücken.1 Tatsächlich hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in einem aktuellen Bericht mit dem Titel „Global Report on Oral Health“ die dringende Notwendigkeit hervorgehoben, die Mundgesundheit in den breiteren Rahmen der nicht übertragbaren Krankheiten (NCDs) einzubeziehen.2 Eine weitere Studie identifizierte unbehandelte Karies in bleibenden Zähnen als die häufigste orale Erkrankung. Weltweit sind rund 2.5 Milliarden Menschen betroffen, die altersstandardisierte Prävalenz liegt bei 34.1 %. 573 Millionen Kinder waren von unbehandelter Karies in Milchzähnen betroffen, was einer altersstandardisierten Prävalenz von 7.8 % entspricht.3 Schätzungen zufolge litten im Jahr 2017 rund 3.5 Milliarden Menschen (95 %-Unsicherheitsintervall [95 % UI]: 3.2–3.7 Milliarden) an Erkrankungen der Mundhöhle. 2.3 Milliarden Menschen litten unter unbehandelter Karies in den bleibenden Zähnen und 532 Millionen Kinder waren von Karies in den Milchzähnen betroffen.4 Infolgedessen bleibt Karies eine der am weitesten verbreiteten, aber dennoch häufig vernachlässigten nicht übertragbaren Krankheiten. Sie betrifft insbesondere Kinder und Jugendliche, von denen viele dringend zahnärztliche Versorgung benötigen.5,6
Kariesprävention kann sowohl durch gemeinschaftsbasierte als auch durch individuelle Maßnahmen erreicht werden. Wirksame Strategien konzentrieren sich auf das Biofilmmanagement, die Modulation oraler Mikroorganismen und die Förderung einer zuckerarmen Ernährung, um das Kariesrisiko zu verringern und das Fortschreiten von Läsionen zu verhindern.7 neben der topischen oder systemischen Verabreichung von Fluoriden. Letztere spielt insbesondere eine entscheidende Rolle und verfügt über verschiedene Verabreichungsarten, die jeweils auf spezifische Bedürfnisse zur effektiven Förderung der Mundgesundheit zugeschnitten sind (Figure 1). Topisches Fluorid wird direkt auf die Zahnoberfläche aufgetragen und umfasst Methoden zur Selbstanwendung, wie fluoridhaltige Zahnpasta, Mundspülungen und Gele, sowie professionell angewendete Techniken wie Fluoridlacke, -lösungen, -gele und -zahnmaterialien.8 Insbesondere topische Methoden fördern die Remineralisierung des Zahnschmelzes bereits durchgebrochener Zähne im oralen Ökosystem. Systemisches Fluorid hingegen wird über die Nahrung aufgenommen und gelangt in die sich entwickelnden Zähne und Körperflüssigkeiten wie Speichel, wodurch es langfristigen Schutz bietet. Für Kinder mit sich entwickelndem bleibendem Gebiss gibt es zudem keine Alternative zur systemischen Fluoridierung, da sie lebenslange Vorteile bietet, indem sie Fluorid bereits vor dem Durchbruch in den sich entwickelnden Zahnschmelz einbaut und so eine langfristige Resistenz gegen Säureangriffe gewährleistet.
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Abb.. 1. Aktuelle Methoden der Fluoridversorgung der Öffentlichkeit.
Gängige systemische Fluoridsysteme umfassen die Fluoridierung des öffentlichen Trinkwassers, Schulwasserprogramme, Fluoridpräparate, fluoridiertes Salz und Milchfluoridierung. Darüber hinaus ergänzen wasserhaltige Lebensmittel und Getränke, Tees, Zahnseide und Mundspülungen die Fluoridierung des öffentlichen Trinkwassers. Zusammen spielen diese Methoden eine zentrale Rolle in umfassenden Kariespräventionsstrategien, die auf die individuellen und gemeinschaftlichen Bedürfnisse zugeschnitten sind.9
Insbesondere die Fluoridierung des Trinkwassers wird seit 1945 praktiziert und gilt als wirksame und effiziente Methode, Gemeinden in großem Umfang mit Fluorid zu versorgen.9 Die kariessenkende Wirkung in diesen Gemeinden im Vergleich zu Gemeinden mit sehr niedrigem Fluoridgehalt wurde in zahlreichen internationalen Studien schlüssig nachgewiesen. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) erklärten die Fluoridierung des Wassers 1991 zu einer der zehn größten Errungenschaften im Bereich der öffentlichen Gesundheit im 1. Jahrhundert.10 Schätzungen zufolge profitierten im Jahr 2014 mehr als 370 Millionen Menschen in über 27 Ländern von der Fluoridierung ihres Trinkwassers.11 Aufgrund dieser überwältigenden Beweise setzt sich die FDI World Dental Federation, die größte Nichtregierungsorganisation, die Millionen von Zahnärzten weltweit vertritt, seit Jahrzehnten energisch für die Einbeziehung von systemischem und topischem Fluorid in die öffentliche Gesundheitspolitik ein und betont dessen Rolle bei der Vorbeugung von Karies und der Verbesserung der weltweiten Mundgesundheit.11
Fluorid hat je nach Aufnahmemenge sowohl positive als auch negative Auswirkungen auf den Menschen. Aufgrund der möglichen negativen Auswirkungen einer übermäßigen Fluoridaufnahme gibt es in vielen Regionen der Welt eine lautstarke Anti-Fluorid-Bewegung, die sich gegen die Einführung dieses Elements in Wasser und als Lebensmittelzusatzstoffe einsetzt.12 Dieses Thema ist in den USA kürzlich wieder aktuell geworden, als ein kalifornisches Bezirksgericht am 24. September 2024 im Fall Food & Water Watch Inc. gegen die US-Umweltschutzbehörde (EPA) entschied. Das Urteil besagt, dass ein US-Bürger, der den Beschwerdeantrag der EPA ablehnt, Anspruch auf eine gerichtliche Überprüfung hat, ob die Chemikalie ein unangemessenes Risiko darstellt, unabhängig von der Haltung und Interpretation der Daten durch die EPA. In diesem konkreten Fall entschied der Richter zudem, dass die Fluoridierung des Trinkwassers ein Risiko für einen verminderten IQ bei Kindern darstellt.13 Dies sowie die kürzlich bestätigte Ansicht der Führung des Gesundheits- und Sozialministeriums, dass die Fluoridierung des Wassers mehr Schaden als Nutzen bringen könnte, haben die Debatte über die Fluoridierung von Wasser und Lebensmitteln neu entfacht.14
Ziel dieses Artikels ist es, eine aktuelle Perspektive auf Fluorid zu bieten, indem dessen Nutzen, Kontroversen und potenzielle Risiken beleuchtet werden. Durch die Untersuchung wissenschaftlicher Erkenntnisse und klinischer Praktiken im Zusammenhang mit der Fluoridanwendung möchte dieser Artikel Zahnärzte und die breite Öffentlichkeit über die angemessene und sichere Anwendung von Fluorid in der Zahnmedizin aufklären.
Wirkmechanismus von Fluorid
Fluorid gilt aufgrund seiner einzigartigen Eigenschaften, die sowohl auf die Bakterienaktivität als auch auf die Mineraldynamik im Zahn abzielen, allgemein als wesentliches Element bei der Vorbeugung und Behandlung von Karies.15 Seine antikariogenen und antimikrobiellen Wirkungen wurden umfassend untersucht und Fluorid zu einem Eckpfeiler der modernen präventiven Zahnheilkunde gemacht. Fluorid interagiert auf vielfältige Weise mit der Mundflora, beeinflusst den Bakterienstoffwechsel und erhöht die Widerstandsfähigkeit der Zähne gegen Säureangriffe.16, 17, 18, 19
Die antimikrobielle Wirkung von Fluorid beruht hauptsächlich auf seiner Fähigkeit, das bakterielle Zytoplasma anzusäuern.20,21 Wenn Fluoridionen (F-) verbinden sich mit Wasserstoffionen (H+) zu Fluorwasserstoff (HF) spaltet, dringt das HF-Molekül in Bakterienzellen ein. Im Zytoplasma dissoziiert HF und setzt H frei.+ und F- Ionen, die den pH-Wert stören und dessen enzymatische Prozesse hemmen. Dieses frühere Konzept scheint jedoch eine zu starke Vereinfachung zu sein, da neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass Fluorid die bakteriellen Zellmembranen belastet durch Fluc Familie der Fluoridkanäle, die spezifisch für Fluoridionen sind.22,23 So können höhere Fluoridkonzentrationen das Bakterienwachstum hemmen, den pH-Wert senken und den extrazellulären H erhöhen+ erleichtern außerdem eine stärkere zelluläre Aufnahme und ermöglichen so eine bakterielle Hemmung bei niedrigeren extrazellulären Fluoridwerten.
Aufgrund des erhöhten intrazellulären Fluoridgehalts werden Enzyme wie die ATPase, die die Energieproduktion reguliert, und die Enolase, die für die Glykolyse entscheidend ist, durch Fluorid gehemmt, was die Bakterien daran hindert, Zucker effizient zu verstoffwechseln. Dies reduziert nicht nur die Säureproduktion, sondern beeinträchtigt auch das Bakterienwachstum, die Vermehrung und die Biofilmbildung.24
Fluorid verringert außerdem die Produktion extrazellulärer Polysaccharide durch Bakterien, was zur Zerstörung der Biofilmintegrität beiträgt und die Bakterienhaftung an Zahnoberflächen verringert.25 Darüber hinaus hemmt es die Produktion lebenswichtiger bakterieller Enzyme wie der Immunglobulin-A-Protease, die die Abwehrkräfte des Wirtes abbaut, was seine vielseitige Wirkung gegen kariogene Biofilme weiter unterstreicht. Darüber hinaus sorgt die Fähigkeit der Fluoride, sich im Zahnbelag anzureichern, dafür, dass ihre Schutzwirkung auf Bereiche mit hohem Demineralisierungsrisiko beschränkt bleibt.26,27
Neben seiner Wirkung auf Mikroben hat Fluorid einen tiefgreifenden Einfluss auf die Dynamik der Zahnmineralisierung und -demineralisierung. Es fördert den Remineralisierungsprozess, indem es die Ablagerung von Calcium- und Phosphationen in demineralisierten Bereichen des Zahnschmelzes fördert.28 Dieser Prozess wird durch die Bildung fluorhaltiger Apatite, z. B. Fluorapatit und Hydroxyfluorapatit, noch verstärkt. Diese sind resistenter gegen Säureangriffe und Demineralisierung als Hydroxylapatit, das natürliche Mineral im Zahnschmelz. Fluorhaltige Apatite haben einzigartige Strukturen, die den Zahnschmelz in saurem Milieu weniger löslich machen und so langfristig vor Karies schützen.
Epidemiologische und Laborbefunde stützen die Annahme, dass Fluorid vorwiegend lokal und post-eruptiv wirkt, was seine Bedeutung im gesamten Leben unterstreicht, nicht nur in der Kindheit. Bei konsequenter und sachgemäßer Anwendung entfaltet Fluorid seine beste Wirkung in geringen, anhaltenden Konzentrationen im Zahnbelag und Speichel. Dadurch kann es kontinuierlich mit dem Mundmilieu interagieren und ein Gleichgewicht aufrechterhalten, das die Remineralisierung gegenüber der Demineralisierung begünstigt. Entgegen früherer Annahmen ist Fluorid für Erwachsene, insbesondere für Personen mit demineralisiertem Zahnschmelz, äußerst vorteilhaft, da die Fluoridaufnahme in betroffenen Bereichen höher ist als in gesundem Zahnschmelz.29
Neben seinen individuellen Vorteilen trägt Fluorid zur öffentlichen Gesundheit bei, da es integraler Bestandteil gemeinschaftlicher Kariespräventionsprogramme ist, wie beispielsweise der Fluoridierung von Trinkwasser. Dies gewährleistet einen gleichberechtigten Zugang zu seinen Schutzwirkungen, unabhängig von der Erschwinglichkeit topischer Anwendungen. Diese Doppelrolle von Fluorid – sowohl für die individuelle Mundhygiene als auch für umfassendere Initiativen im Bereich der öffentlichen Gesundheit – unterstreicht seine Bedeutung für die Kariesbekämpfung und die Verbesserung der Mundgesundheit weltweit.30 Seine Wirksamkeit hängt jedoch von der regelmäßigen Exposition in optimalen Konzentrationen ab, weshalb seine Integration in die tägliche Mundpflege und die öffentliche Gesundheitspolitik unerlässlich ist. Die oben genannten Wirkmechanismen von Fluorid werden in Figure 2.
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Abb.. 2. Flussdiagramm, das die wichtigsten Mechanismen der karieshemmenden Wirkung von Fluoriden zeigt.
Fluoridierung von WasserFluorid ist ein natürlich vorkommendes Element in Süßwasser. Seine Konzentration variiert je nach geografischer Lage und Wasserquelle stark zwischen 0.01 ppm (ppm, Teile pro Million Teile Wasser; 1.0 ppm = 1.0 mg/l) und bis zu 100 ppm.27 In den 1930er Jahren stellten Forscher fest, dass Menschen, die Wasser mit natürlich erhöhtem Fluoridgehalt tranken, seltener an Karies erkrankten. Diese Entdeckung führte dazu, dass Fluorid als Schutzmittel gegen Karies anerkannt wurde.12 Aufgrund dieser Erkenntnis wurde 1945 in Grand Rapids im US-Bundesstaat Michigan die Fluoridierung des Wassers – die kontrollierte Anpassung des Fluoridgehalts in der öffentlichen Wasserversorgung – als vorbeugende Maßnahme zur öffentlichen Gesundheit eingeführt.31 Tatsächlich bezeichnete das CDC die Fluoridierung des Trinkwassers als eine der zehn größten Gesundheitsmaßnahmen des 20. Jahrhunderts, da die Zahl der Karieserkrankungen seit der Fluoridierung des öffentlichen Trinkwassers im Jahr 1945 dramatisch zurückgegangen ist.32 Mit dieser Methode können große Bevölkerungsgruppen effektiv mit Fluorid versorgt werden, ohne dass ein individueller Aufwand erforderlich ist. Dies stellt eine gerechte und praktische Strategie zur Reduzierung von Zahnkaries dar.27Wie bereits erwähnt, hatten 370 weltweit über 27 Millionen Menschen in über 2012 Ländern Zugang zu fluoridiertem Wasser, entweder aus natürlichen Quellen oder durch gezielte Anpassungen, um optimale Fluoridwerte zu erreichen. Zahlreiche Länder in den USA, Brasilien, Australien, Kanada, Spanien, Argentinien, Südkorea und Neuseeland haben Programme zur Wasserfluoridierung eingeführt.33 haben öffentliche kommunale Wasserfluoridierungsprogramme. Allerdings nur Singapur34 und Hongkong35 haben eine Fluoridierung (bei ? 0.5 ppm F mit Dinatriumhexafluorosilikat (Na2SiF6) und Hexafluorokieselsäure (H2SiF6) gemäß den Normen BS:EN 12173 und 12174), die praktisch 100 % der Bevölkerung abdeckt. Das CDC hat bekräftigt, dass die Fluoridierung des Trinkwassers in den USA eine Eckpfeilerstrategie zur Kariesprävention ist, da sie für Gemeinden eine praktische, kostengünstige und gerechte Möglichkeit darstellt, die Mundgesundheit ihrer Einwohner unabhängig von Alter, Bildung oder Einkommen zu verbessern.35 Es ist jedoch bemerkenswert, dass die CDC keine Fluoridierung des öffentlichen Wassers vorschreibt und dass die vom US Public Health Service (USPHS) empfohlenen Fluoridwerte von 0.7 mg/L (0.7 ppm; entspricht 3 Tropfen Wasser in einem 55-Gallonen-Fass) kein durchsetzbarer Standard sind.36 und die durchsetzbaren und nicht durchsetzbaren Grenzwerte der US-Umweltschutzbehörde (EPA) für Fluorid im Trinkwasser betragen 4.0 mg/L und 2.0 mg/L,37 Der Richtwert der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die Trinkwasserqualität beträgt 1.5 mg/l Fluorid.36In den letzten sieben Jahrzehnten hat umfangreiche Forschung die Wirksamkeit von Fluorid in der Kariesprävention kontinuierlich nachgewiesen. Studien, die vor 7 in 1990 Ländern durchgeführt wurden, berichteten von einer Kariesreduktion von 23–40 % bei Milchzähnen und 50–50 % bei bleibenden Zähnen.32 Auch andere Untersuchungen bestätigen einen Rückgang der Karieshäufigkeit, wobei die Reduktion bei Milchzähnen um 30–59 % und bei bleibenden Zähnen um 40–49 % liegt.34Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass sich die Einstellung der Fluoridierung des öffentlichen Wassers negativ auf die Kariesrate auswirkt. Neuere Studien aus Alaska38 und Kanada39 haben gezeigt, dass Gemeinden, die die Fluoridierung des Wassers eingestellt haben, im Vergleich zu ähnlichen Städten, die dies nicht getan haben, einen signifikanten Anstieg der Kinderkaries aufweisen. Eine Studie aus Israel aus dem Jahr 2024 berichtete von einer Verdoppelung der Zahnbehandlungen bei Kindern innerhalb von fünf Jahren, nachdem die Fluoridierung des kommunalen Wassers 2 verboten wurde.40Obwohl die Fluoridierung des Wassers erhebliche Vorteile bietet, kann eine übermäßige Aufnahme von Fluorid während der Zahnentwicklung, insbesondere während der Übergangs- und frühen Reifephasen der Zahnschmelzbildung, zu Zahnfluorose führen.41 Dentalfluorose äußert sich in Zahnanomalien, darunter Verfärbungen (Fleckenbildung), Grübchenbildung und Zahnschmelzabbau. In seltenen Fällen kann es bei Personen mit schwerer Dentalfluorose zu Zahnempfindlichkeit kommen.42Eine Zahnfluorose tritt üblicherweise dort auf, wo häufig fluoridiertes Wasser und fluoridhaltige Zahnpflegeprodukte verwendet werden. 41 Zwischen 1999 und 2004 wiesen etwa 41 % der amerikanischen Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 15 Jahren eine gewisse Form von Zahnfluorose auf.43 Insgesamt kann Dentalfluorose zwar ästhetische und psychosoziale Auswirkungen haben, die direkten gesundheitlichen Folgen sind jedoch gering. In einigen Regionen Afrikas mit natürlich hohen Fluoridkonzentrationen im Trinkwasser und Boden ist Dentalfluorose jedoch stärker ausgeprägt.44Schließlich ist in diesem Zusammenhang bemerkenswert, dass nur ein kleiner Teil der Weltbevölkerung – weniger als 10 % – Zugang zu fluoridiertem Wasser hat, da die Umsetzung solcher Programme in Regionen mit komplexer Wasserversorgungsinfrastruktur oder geografischen Einschränkungen eine Herausforderung darstellt.45,46 Trotz dieser Einschränkungen bleibt die Fluoridierung des Wassers ein Eckpfeiler der Kariesprävention und eine wichtige Strategie zur Verbesserung der Mundgesundheit weltweit.
Fluoridierung von Milch
Milch spielt aufgrund ihres hohen Nährstoffgehalts eine entscheidende Rolle in der menschlichen Ernährung vom Säuglingsalter bis ins hohe Alter. Die Idee, Milch als Medium zur Fluoridzufuhr zu nutzen, wurde erstmals Anfang der 1950er Jahre in der Schweiz, den USA und Japan untersucht.46 Seit 1986 fördert die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Rahmen ihres Internationalen Programms zur Fluoridierung von Milch aktiv die Fluoridierung von Milch mit dem Ziel, ihre Wirksamkeit als gemeinschaftsbasierter Ansatz zur Kariesprävention zu bewerten.46Derzeit führen etwa 15 Länder Milchfluoridierungsprogramme durch, die sowohl von der WHO als auch von der Ernährungs- und Landwirtschaftsorganisation (FAO) unterstützt werden. Fluoridierte Milch wird dabei vor allem an Kinder in Schulen und Kindergärten verteilt. Studien haben bestätigt, dass Fluorid in Milch bioverfügbar ist und als wirksame Methode zur Fluoridergänzung dienen kann. Systematische Untersuchungen zur Milchfluoridierung haben eine signifikante Verringerung von Karies bei Kindern dokumentiert, die regelmäßig fluoridierte Milch konsumieren. Während frühere Studien den Nutzen durchgängig belegten,47 Eine umfassendere Überprüfung, die 18 Studien aus 12 verschiedenen Ländern umfasste, ergab gemischte Ergebnisse: Nur 9 Studien wiesen auf Vorteile für Milchzähne hin und 12 für bleibende Zähne.48 Eine weitere in Bulgarien durchgeführte Studie hat die schützende Wirkung des täglichen Konsums fluoridierter Milch in Schulen weiter untermauert und eine deutliche Verringerung der Karies im Vergleich zu nicht fluoridierter Milch nachgewiesen.49 Insgesamt hat sich die Fluoridierung von Milch als am wirksamsten erwiesen, wenn sie früh im Kindesalter – vor dem vierten Lebensjahr und rund um den Durchbruch der ersten bleibenden Backenzähne – eingeführt wird. Sie bietet präventive Vorteile sowohl für das Milch- als auch für das bleibende Gebiss. Die verfügbaren Daten zeigen jedoch, dass weltweit nur über 4 Millionen Kinder an Fluoridmilchprogrammen teilnehmen.45 und die Fluoridierung des Trinkwassers ist eine weitaus wirksamere Methode, diese Bevölkerungsgruppe mit Fluoriden zu versorgen. Kindern wird im Allgemeinen empfohlen, etwa 200 Tage im Jahr täglich bis zu 200 ml fluoridierte Milch zu sich zu nehmen, um so eine Fluoridaufnahme von 0.50–0.85 mg pro Kind sicherzustellen.47 Diese Dosierung wird sorgfältig anhand von Faktoren wie Alter und bestehender Fluoridbelastung reguliert, um das Risiko von Nebenwirkungen zu minimieren. Die Fluoridierung von Milch gilt jedoch als weniger wirksam als die von Wasser, da Fluorid dazu neigt, in der Milch unlösliche Verbindungen zu bilden, die seine Aufnahme im Körper verringern können.46Die wirtschaftliche und praktische Umsetzbarkeit von Milchfluoridierungsprogrammen ist bemerkenswert. Die Zugabe von Fluorid zur Milch ist unkompliziert, und der Kostenunterschied zwischen fluoridierter und nicht fluoridierter Milch ist vernachlässigbar. Durchschnittlich kosten diese Programme etwa 2–3 US-Dollar pro Kind und Jahr, wie erfolgreiche Umsetzungen in Ländern wie Chile, Thailand und Großbritannien zeigen.48 Trotz ihrer Einschränkungen bleibt die Fluoridierung von Milch eine kostengünstige und zugängliche Strategie zur Verbesserung der Mundgesundheit in Gemeinden, die keinen Zugang zu fluoridiertem Wasser haben.
Salzfluoridierung
Wie bereits erwähnt, ist der Zugang zu fluoridiertem Wasser in vielen Regionen weltweit aufgrund politischer, geografischer, finanzieller und technischer Herausforderungen, darunter dezentrale Wasserversorgung und unzureichende Infrastruktur, weiterhin eingeschränkt. Um diese Hindernisse zu überwinden, führte die Schweiz 1955 fluoridiertes Salz ein und ließ sich dabei vom Erfolg von jodiertem Salz bei der Kropfprävention inspirieren.9 Dieser Ansatz fand aufgrund positiver Ergebnisse aus gemeinschaftlichen Studien und der Unterstützung durch Organisationen wie die WHO und die FDI International Dental Federation breite Akzeptanz. Die spätere Zulassung von Natrium- und Kaliumfluoriden als Lebensmittelzusatzstoffe durch die Europäische Union hat dieser Idee weiteres Gewicht verliehen.50 In den Jahren 1980 und 1982 wurde die Zugabe von Fluorid zu Speisesalz für den menschlichen Verzehr offiziell zugelassen und bot damit eine Alternative zur Fluoridierung des Wassers.51 Fluoridiertes Salz wird über verschiedene Kanäle vertrieben, darunter Haushaltssalz für den Hausgebrauch, Mahlzeiten in Schulen und Großküchen sowie sogar in Backwaren wie Brot. Dieser Ansatz liefert Fluorid auf eine Weise, die sowohl systemische als auch lokale Wirkungen hat und somit eine sinnvolle Option in Regionen darstellt, in denen eine Fluoridierung des Wassers nicht praktikabel ist.46Fluoridierte Zahnpasta: Studien haben gezeigt, dass die regelmäßige Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta das Kariesrisiko deutlich senken kann. Bei Kindern, deren Zähne sich noch in der Entwicklung befinden, spielt Fluorid eine entscheidende Rolle bei der Bildung von starkem, gesundem Zahnschmelz. Laut CDC haben die Fluoridierung des öffentlichen Wassers und fluoridhaltige Zahnpasta in den letzten Jahrzehnten zu einem drastischen Rückgang der Kariesfälle beigetragen.9Ein Cochrane-Review zahlreicher Studien ergab, dass Kinder im Alter von 5 bis 16 Jahren, die eine fluoridhaltige Zahnpasta verwendeten, nach drei Jahren weniger kariöse, fehlende und gefüllte bleibende Zähne hatten (unabhängig davon, ob ihr Trinkwasser fluoridiert war oder nicht). Zweimal tägliche Anwendung fluoridierter Zahnpasta erhöhte den Nutzen nachweislich. Die Gutachter konnten keine Schlussfolgerungen zum Risiko ziehen, dass fluoridhaltige Zahnpasta zu Zahnflecken (Fluorose) führen kann, einer Folge der chronischen Aufnahme übermäßiger Fluoridmengen im Kindesalter.52 Obwohl Zahnpastahersteller die gleiche Fluoridkonzentration angeben, ist die tatsächliche Bioverfügbarkeit von Fluorid in diesen Produkten tendenziell geringer. Diese Diskrepanz ergibt sich aus der Zusammensetzung der Zahnpasten und den unterschiedlichen verwendeten Fluoridverbindungen (z. B. NaF, NaMFP und Olafur), die die Löslichkeit der Fluoridionen beeinflussen.53
Kombination mehrerer Fluoridquellen
Die Anwendung mehrerer Fluoridpräparate zur Selbstanwendung in Kombination mit der Fluoridierung des Wassers bietet einen besseren Schutz vor Karies als die Anwendung einer einzigen Methode. Es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung, d. h. die regelmäßige Anwendung mehrerer niedrig konzentrierter Fluoridquellen erhöht die allgemeine Wirksamkeit der Kariesprävention. Dieser Ansatz ist besonders für Personen mit hohem Kariesrisiko von Vorteil.54Es wurden jedoch Bedenken hinsichtlich der gleichzeitigen Anwendung von fluoridiertem Salz und fluoridierter Zahnpasta geäußert. Untersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass diese Kombination nicht zu übermäßiger Zahnschmelzfluorose geführt hat. Bei Kindern, die sowohl Fluoridtabletten als auch fluoridiertes Salz einnahmen, wurden leichte Fälle von Zahnfluorose beobachtet, diese sind jedoch selten.55 Das Fluoroserisiko ist in erster Linie mit einer übermäßigen Fluoridaufnahme während der Zahnentwicklung verbunden, insbesondere von der späten Sekretion bis zur frühen Zahnschmelzreifung. Im Gegensatz dazu besteht für Erwachsene bei gleichzeitiger Anwendung von topischen Fluoridprodukten und fluoridiertem Wasser kein Fluoroserisiko, da ihre Zähne bereits vollständig entwickelt sind. Um das Fluoroserisiko bei Kindern zu minimieren, ist die Aufsicht während der Anwendung topischer Fluoridprodukte wichtig. Das Risiko, dass Kinder fluoridhaltige Zahnpasta verschlucken, besteht vor allem dann, wenn regelmäßig große Mengen eingenommen werden, insbesondere während der kritischen Phasen der Zahnentwicklung. Die Verwendung kleiner, altersgerechter Mengen unter Aufsicht von Erwachsenen ist in der Regel unbedenklich. Die häufige Einnahme übermäßiger Mengen von Zahnpasta kann jedoch zu Zahnfluorose beitragen.42Daher ist es wichtig, dass Betreuer das Zähneputzen beaufsichtigen und sicherstellen, dass Kinder nur eine kleine, erbsengroße Menge verwenden. Während kleine Dosen im Allgemeinen unbedenklich sind, erhöht das regelmäßige Verschlucken übermäßiger Mengen während der Zahnentwicklung das Fluoroserisiko. Daher sind eine sorgfältige Überwachung und ein angemessener Einsatz von Fluorid unerlässlich, um den kariesvorbeugenden Nutzen zu maximieren und gleichzeitig die Risiken zu minimieren.56 Tatsächlich wurden internationale Anstrengungen unternommen, um die Fluoridverfügbarkeit in Zahnpasten zu bewerten und zu verbessern.52Während topisches Fluorid durch seine post-eruptive Wirkung hochwirksam in der Kariesprävention ist, ist es wichtig zu wissen, dass systemisches Fluorid bei Kindern während der Zahnentwicklung eine entscheidende Rolle spielt. Da es vor dem Zahndurchbruch in die Zahnschmelzstruktur eingearbeitet wird, erhöht systemisches Fluorid die langfristige Widerstandsfähigkeit gegen Säureangriffe.57 Daher bietet die systemische Fluoridierung für Kinder mit sich entwickelndem Gebiss einen grundlegenden, lebenslangen Nutzen, der die Wirkung der topischen Fluoridierung ergänzt.
Mögliche schädliche Auswirkungen von Fluorid
Fluorid gilt als essentieller Nährstoff. Seine konsequente Verwendung innerhalb der empfohlenen Mengen ist sicher und führt nicht zu schädlichen physiologischen Auswirkungen beim Menschen.58 Allerdings gibt es wie für alle Chemikalien auch für Fluorid Grenzwerte für die sichere Aufnahme, und eine Überschreitung dieser Grenzwerte kann zu schädlichen Auswirkungen führen.59 Eine übermäßige Fluoridbelastung wird mit Erkrankungen wie Skelett- und Zahnfluorose sowie systemischen Problemen wie gastrointestinalen, neurologischen und Harnwegskomplikationen in Verbindung gebracht.60 Die meisten Fälle von Fluoridvergiftung – über 80 % – treten bei Kindern unter 6 Jahren auf, hauptsächlich aufgrund der versehentlichen Einnahme fluoridhaltiger Produkte wie Zahnpasta oder Mundwasser. Im Gegensatz dazu kommt Fluoridvergiftung bei Erwachsenen, insbesondere in Industrieländern, selten vor.61Generell lassen sich die negativen Auswirkungen von Fluorid in zwei Kategorien einteilen: akute und chronische. Akute Toxizität tritt auf, wenn versehentlich große Mengen Fluorid eingenommen werden, was zu sofortigen und schweren Reaktionen führt. Chronische Toxizität hingegen entsteht durch langfristige Belastung mit erhöhten Fluoridwerten, die häufig in Endemiegebieten beobachtet wird, in denen das Grundwasser hohe Konzentrationen der Chemikalie enthält (Figure 3). Diese werden weiter unten näher erläutert.
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Abb.. 3. Varianten der Fluoridtoxizität.Akute ToxizitätEine akute Fluoridvergiftung tritt auf, wenn innerhalb kurzer Zeit eine große Menge Fluorid aufgenommen wird. Tödliche Fluoridüberdosen, die äußerst selten sind, treten bereits nach einer Einzeldosis von 5–10 mg/kg Körpergewicht auf. Tödliche Dosen liegen typischerweise zwischen 70–140 mg/kg Körpergewicht Fluorid.62 Das Einatmen von Fluorid kann zu schweren Reizungen der Atemwege führen und Symptome wie Husten und Ersticken hervorrufen.63 Direkter Kontakt mit flüssigem oder dampfförmigem Fluorid kann zu Hautverbrennungen führen und bei Kontakt mit den Augen bleibende Sehschäden verursachen.64Eine akute Fluoridvergiftung äußert sich häufig in unspezifischen gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen. In schweren Fällen können Komplikationen zu Nieren- und Herzfunktionsstörungen, Koma oder sogar zum Tod führen.65 Bei Kindern können bereits bei einer Fluoridaufnahme von 8.4 mg/kg toxische Symptome auftreten.66Bei Einnahme reagiert Fluorid mit Magensäure zu Flusssäure, einer stark ätzenden Substanz, die Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, übermäßigen Speichelfluss und Bauchschmerzen auslöst. In schweren Fällen kann sich daraus eine hämorrhagische Gastroenteritis entwickeln.59 Zu den schwerwiegenden Komplikationen gehört eine Hypokalzämie, die zu Herzrhythmusstörungen, verstärkten Reflexen und tetanischen Muskelkontraktionen führen kann. Ohne sofortige medizinische Intervention kann eine Atemlähmung auftreten, die tödlich sein kann.67 Es ist jedoch zu beachten, dass es sich hierbei um äußerst seltene Ereignisse handelt.
Chronische Toxizität
Eine chronische Fluoridtoxizität entsteht durch die langfristige Einnahme von Fluorid in Mengen, die die therapeutischen Werte überschreiten, und führt zu Zahnfluorose, Skelettfluorose und systemischen Effekten wie Gewichtsverlust, Unwohlsein und Anämie.64 und sogar Auswirkungen auf das Fortpflanzungssystem.68Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei Dentalfluorose um eine systemische Störung der Zahnentwicklung. Sie wird durch übermäßige Fluoridaufnahme während der Zahnschmelzbildung, insbesondere in den ersten sechs bis acht Lebensjahren, verursacht. Sie tritt nicht bei vollständig durchgebrochenen Zähnen auf und ist in Gebieten mit hohem natürlichem Fluoridgehalt im Wasser weit verbreitet. Eine leichte Fluorose kann aufgrund des erhöhten Fluoridgehalts im Zahnschmelz die Widerstandsfähigkeit gegen Karies erhöhen. Im Gegensatz dazu kann eine schwere Fluorose zu unebenen Oberflächen und Zahnschmelzschäden führen und so die Kariesanfälligkeit erhöhen.69Die sichere tägliche Fluoridaufnahme beträgt 0.05 bis 0.07 mg/kg/Tag. Das Überschreiten dieses Grenzwertes erhöht das Fluoroserisiko.70 Zu den Faktoren, die den Fluoridspiegel im Plasma beeinflussen, gehören die Gesamtfluoridaufnahme, die Art der Aufnahme, die Nierenfunktion, die Knochenstoffwechselrate und die Stoffwechselaktivität. Fluorose kann zu unterirdischer Porosität sowie hypo- und hypermineralisierten Bändern im Zahnschmelz führen, wobei starke Porosität häufig die äußere Zahnschmelzschicht betrifft.71,72Klinisch ist die Fluorose am deutlichsten im bleibenden Gebiss sichtbar, obwohl auch Milchzähne aufgrund der Fluoridübertragung durch die Plazenta oder aufgrund kürzerer Schmelzbildungsperioden in Milchzähnen betroffen sein können.73 Fluorose betrifft im Allgemeinen die Prämolaren, zweiten Molaren und oberen Schneidezähne, wobei sichtbare Auswirkungen typischerweise an den inzisalen oder okklusalen zwei Dritteln des Zahnschmelzes auftreten.74Eine leichte Fluorose äußert sich in weißen Trübungen, während schwere Formen zu Zahnschmelzhypoplasie, Grübchenbildung, Brüchen und Verfärbungen von Gelb bis Dunkelbraun führen.71 In schweren Fällen kann es zu einem umfassenden Zahnschmelzverlust und Strukturschäden kommen, die die normale Zahnmorphologie beeinträchtigen.75Endemische Skelettfluorose: Die endemische Skelettfluorose ist eine chronische Knochen- und Gelenkerkrankung, die durch die langfristige tägliche Aufnahme von Fluorid in Dosen von über 8 ppm entsteht.76 Diese Erkrankung führt zu einer fortschreitenden Zunahme der Knochendichte, Verkalkung der Bänder, Gelenksteifheit und Bewegungseinschränkung. Fortgeschrittene Stadien, bekannt als „lähmende Fluorose“, verursachen Deformierungen und eine Fixierung der Wirbelsäule und des Brustkorbs in einer Inspirationsposition.71Lern- und Gedächtnisdefizite: Eine der wichtigeren Bedenken hinsichtlich der chronischen Toxizität von Fluoriden ist die Behauptung, dass die langfristige Aufnahme von Fluoriden über die öffentliche Wasserversorgung und/oder andere Quellen wahrscheinlich die Lernfähigkeit und das Gedächtnis (IQ) von Kindern beeinträchtigt. Vor diesem Hintergrund hat das NTP (National Toxicology Program) der USA kürzlich eine umfassende Metaanalyse von 74 Studien aus mehreren Ländern durchgeführt, darunter Kanada, China, Indien, Iran, Pakistan und Mexiko, jedoch nicht aus den USA.77 Die in diesen Studien untersuchten Kohorten umfassten Säuglinge und Kinder, die einer Fluoridbelastung von insgesamt mehr als 1.5 mg Fluorid/Liter Trinkwasser ausgesetzt waren. Auch mehrere Tierstudien wurden in die Auswertung einbezogen. Die Überprüfung kam zu dem Schluss, dass experimentelle Tierstudien und mechanistische Beweise am Menschen keine Klarheit über den Zusammenhang zwischen Fluoridexposition und kognitiven oder neurologischen Gesundheitsschäden beim Menschen schaffen. Mechanistische Studien am Menschen sind zu heterogen und zahlenmäßig zu gering, um eine Aussage über die biologische Plausibilität zu treffen.77 Die Autoren kamen außerdem zu dem Schluss, dass die Daten von „geringer Qualität“ seien und Unsicherheit hinsichtlich des Dosis-Wirkungs-Zusammenhangs zwischen Fluoridexposition und dem IQ von Kindern bestehe, wenn die Fluoridexposition allein durch Trinkwasser in Konzentrationen von weniger als 1.5 mg/l geschätzt wurde.78
Wachsender Widerstand gegen Fluoridierung
Bedenken hinsichtlich der Fluoridtoxizität und der damit verbundenen Risiken haben anhaltende Debatten über die Fluoridierung ausgelöst und einige Länder dazu veranlasst, Maßnahmen zur Begrenzung der Fluoridbelastung und -aufnahme zu ergreifen. Die wichtigsten Aussagen verschiedener Behörden zu diesem Thema sowie die entsprechenden Gegenargumente werden im Folgenden hervorgehoben.
1. Behauptung: Die Fluoridierung des Wassers führt zu einer unkontrollierbaren Fluoridaufnahme: Sobald Wasser fluoridiert ist, wird es schwierig, die Fluoridaufnahme zu regulieren, da jeder Mensch je nach Aktivitätsniveau und Gesundheitszustand unterschiedliche Wassermengen zu sich nimmt. Beispielsweise trinken Arbeiter, Diabetiker und Sportler tendenziell mehr Wasser, was das Risiko einer übermäßigen Fluoridaufnahme erhöht.79 Diese Inkonsistenz betrifft Menschen unabhängig von Alter, Gesundheitszustand oder spezifischen therapeutischen Bedürfnissen, da Kinder die gleiche Fluoridkonzentration erhalten wie Erwachsene und Patienten mit Erkrankungen wie Nierenleiden ähnlichen Werten ausgesetzt sind wie gesunde Personen.
Kontrapunkt: Die Empfehlungen des öffentlichen Gesundheitswesens in den USA und anderen Regionen (z. B. 0.7 mg/ml oder ppm) enthalten einen großen Sicherheitsspielraum, der weit unter dem Wert liegt, der zu toxischen Anzeichen führt. Daher werden selbst bei unterschiedlicher Wasseraufnahme einzelner Personen die Toxizitätsschwellen nicht erreicht.
2. Behauptung: Bei der Fluoridzugabe kommt es zur Verunreinigung des Wassers mit Giftstoffen. Fluoridiertes Wasser weckt Bedenken hinsichtlich der Kontamination mit giftigen Chemikalien wie Arsen. Während einige Länder, wie beispielsweise Neuseeland, von Lieferanten die Vorlage detaillierter Analysezertifikate für Wasserzusätze verlangen, wird dies nicht überall durchgesetzt, was das Kontaminationsrisiko erhöht.80 Darüber hinaus legen Tier- und Humanstudien nahe, dass Fluoridbelastung neurotoxische,81 nephrotoxisch,82 und schilddrüsenschädigende Wirkungen.83
Kontrapunkt: Fluoridzusätze zur Wasseraufbereitung unterliegen strengen Vorschriften und werden hinsichtlich Reinheit und Sicherheit überwacht. In Ländern mit einer gut ausgebauten öffentlichen Gesundheitsinfrastruktur besteht kein Kontaminationsrisiko. Bis heute, nach über 7 Jahren der Wasserfluoridierung, gibt es keine Studien, die auf derartige Vorfälle hinweisen.
3. Behauptung: Zahnfluorose und Fleckenbildung. Übermäßige Fluoridaufnahme kann Zahnfluorose verursachen, deren Schweregrad von leicht bis schwer reicht. Der CDC-Bericht von 2024 wies auf eine hohe Prävalenz von Fluorose bei Kindern in einigen Regionen hin.40
Kontrapunkt: Dentalfluorose wurde sowohl in fluoridierten als auch in nicht fluoridierten Regionen beobachtet, wie zum Beispiel in Neuseeland.84 Dieser Trend ist weltweit jedoch uneinheitlich. Leichte Fluorose ist typischerweise kosmetisch und oft nicht nachweisbar. Schwere Formen sind selten und meist auf eine übermäßige Fluoridzufuhr aus verschiedenen Quellen in der frühen Kindheit zurückzuführen. Eine solche endemische, weit verbreitete Fluorose (z. B. Fleckenbildung auf den Zähnen) tritt in der Regel dann auf, wenn die lokale Wasserversorgung einen natürlich hohen Fluoridgehalt aufweist.
4. Behauptung: Überwachung von Fluorid. Eine mangelhafte Überwachung und Kontrolle der Fluoridierung kann in einigen Rechtsgebieten zu unerwünschten Nebenwirkungen führen.
Kontrapunkt: Dies ist eine Frage der Regulierungsdurchsetzung und nicht des Fluorids selbst. Durch geeignete Maßnahmen und Aufsicht kann dieses Risiko gemindert werden, ohne den Wert der Fluoridierung zu schmälern.
5. Behauptung: Verfügbarkeit alternativer Fluoridquellen. Fluorid ist heute in zahlreichen Quellen außer Wasser vorhanden, einschließlich Lebensmitteln wie Tee,85 mechanisch entbeintes Fleisch und Pestizidrückstände83 sowie in nicht eingenommenen Produkten wie fluoridhaltigen Zahnpflegeprodukten. Die Forschung belegt zunehmend, dass der primäre Nutzen von Fluorid eher lokal als systemisch ist.57 Daher ist die direkte Anwendung von Fluorid auf den Zähnen über Zahnpasta wirksamer und sicherer als die systemische Einnahme.79
Kontrapunkt: Zwar gibt es zahlreiche Fluoridquellen, doch sind diese aufgrund mangelnder Verfügbarkeit, Armut und/oder Unwissenheit nicht für die breite Bevölkerung zugänglich. Für Kinder mit sich entwickelndem bleibendem Gebiss gibt es zudem keine Alternative zur systemischen Fluoridierung, da diese lebenslange Vorteile bietet, indem Fluorid vor dem Zahndurchbruch in die Zahnschmelzstruktur eingelagert wird, während topische Fluoride nicht in den systemischen Kreislauf gelangen. Schließlich ist die toxische Fluoriddosis erheblich hoch, sodass die Gesamtaufnahme aus allen Quellen in den meisten Bevölkerungsgruppen innerhalb des empfohlenen Sicherheitsbereichs bleibt.
6. Anspruch: Sonstiges. Karies ist in vielen einkommensschwachen Ländern mit Fluoridierung nach wie vor ein weit verbreitetes Problem. Mangelnde Mundhygiene und fehlender Zugang zur zahnärztlichen Versorgung sind die Hauptursachen für das Problem.79 Der von der britischen Regierung in Auftrag gegebene York Review kam zu dem Schluss, dass keine der verfügbaren Fluoridierungsstudien die höchste Qualitätsstufe (Klasse A) erreichte.86 Bis 2012 unterzeichneten über 4000 Fachleute ein Memorandum, in dem sie sich für ein Ende der Fluoridierung des Wassers weltweit einsetzten.87
Kontrapunkt: Fluoridierung senkt das Kariesrisiko, aber auch Mundhygiene, Zuckerkonsum und der Zugang zu zahnärztlicher Versorgung spielen eine wichtige Rolle. Fluoridierung ist ein präventives Mittel, kein Allheilmittel. Neuere umfassende Metaanalysen zahlreicher Studien, die über mehrere Jahrzehnte durchgeführt wurden, zeigen deutlich, dass für die oben genannten Nebenwirkungen, darunter ein niedrigerer IQ bei Kindern, Fluoridbelastungen erforderlich sind, die die Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation für Trinkwasserqualität von 1.5 mg/l weit überschreiten.78
Eine Zusammenfassung der Missverständnisse und Bedenken hinsichtlich der Fluoridierung mit evidenzbasierten Klarstellungen finden Sie in Tabelle 1.Tabelle 1. Missverständnisse zur Fluoridierung und beweisbasierte Gegenargumente und Klarstellungen.
| Missverständnis oder Bedenken | Anfragen | Evidenzbasierte Aufklärung |
|---|---|---|
| Unkontrollierbare Fluoridaufnahme | Die Fluoridaufnahme variiert je nach Wasserkonsum und ist daher schwer zu kontrollieren. | Die Empfehlungen des öffentlichen Gesundheitswesens (z. B. 0.7 ppm) beinhalten einen großen Sicherheitsspielraum. Selbst bei Schwankungen in der Wasseraufnahme werden die Toxizitätsschwellenwerte nicht erreicht.41 |
| Risiko einer Wasserverschmutzung | Fluoridiertes Wasser kann schädliche Verunreinigungen wie Arsen enthalten. | Fluoridzusätze zur Wasseraufbereitung werden hinsichtlich Reinheit und Sicherheit reguliert und überwacht. In Ländern mit einer gut ausgebauten öffentlichen Gesundheitsinfrastruktur besteht selten ein Kontaminationsrisiko.41 |
| Mangelnde Überwachung in einigen Ländern | In einigen Ländern ist die Zertifizierung von Fluoridzusätzen nicht zwingend vorgeschrieben. | Dies ist eine Frage der Regulierungsdurchsetzung und nicht des Fluorids selbst. Durch geeignete Maßnahmen und Aufsicht kann dieses Risiko gemindert werden, ohne den Wert der Fluoridierung zu schmälern.77 |
| Zahnfluorose | Überschüssiges Fluorid verursacht kosmetische oder strukturelle Schäden am Zahnschmelz. | Eine leichte Fluorose ist typischerweise kosmetisch und oft nicht nachweisbar. Schwere Formen sind selten und meist auf eine übermäßige Fluoridzufuhr aus verschiedenen Quellen in der frühen Kindheit zurückzuführen.93 |
| Negative Auswirkungen auf die Gesundheit | Fluorid kann neurotoxische Wirkungen sowie Auswirkungen auf die Nieren oder die Schilddrüse haben. | Solche Effekte wurden nur bei chronischer Belastung mit hohen Konzentrationen (deutlich über 1.5–2 ppm) beobachtet. Fluoridkonzentrationen im Leitungswasser (0.7 ppm) sind nicht schädlich.40 |
| Alternative Fluoridquellen verfügbar | Fluorid ist bereits in Lebensmitteln, Getränken und Zahnpflegeprodukten enthalten. | Mehrere Quellen verbessern den Zahnschutz. Die Gesamtaufnahme aus allen Quellen liegt in den meisten Bevölkerungsgruppen innerhalb des empfohlenen Sicherheitsbereichs.27,46 Fluoridierung ist eine einfache und kostengünstige Möglichkeit, Karies in der gesamten Bevölkerung zu reduzieren, insbesondere in Gemeinden mit eingeschränktem Zugang zur Zahnpflege. |
| Topischer Nutzen gegenüber systemischer Anwendung | Fluorid ist topisch wirksamer als systemisch. | Die topische Fluoridierung ist wichtig, doch für die Prävention auf Bevölkerungsebene sind eine systemische Exposition während der Zahnentwicklung und eine ausreichende Zufuhr über das Wasser weiterhin von entscheidender Bedeutung.41 Da systemisches Fluorid vor dem Durchbruch in die Zahnschmelzstruktur eingearbeitet wird, verbessert es die langfristige Widerstandsfähigkeit gegen Säureangriffe.45 |
| Karies in Ländern mit niedrigem Einkommen | Durch die Fluoridierung konnte die Karies in benachteiligten Regionen nicht beseitigt werden. | Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Fluoridierung das allgemeine Kariesrisiko bei Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Einkommen senkt.41 Fluoridierung ist ein vorbeugendes Mittel, kein Allheilmittel.27 |
| Mangel an RCT-Beweisen | Die Fluoridierung wird durch randomisierte kontrollierte Studien nicht ausreichend unterstützt. | Ethische und logistische Hürden schränken RCTs im Bereich der öffentlichen Gesundheit ein. Jahrzehntelange hochwertige Beobachtungs- und Kohortenstudien liefern jedoch überzeugende Belege für die Wirksamkeit.57 |
| Behauptung „Nicht zugelassenes Medikament“ | Die US-amerikanische FDA stuft Fluorid als nicht zugelassenes Medikament ein. | Diese Kennzeichnung gilt für bestimmte Nahrungsergänzungsmittel, nicht für die Fluoridierung von Wasser. Wichtige Organisationen wie die CDC, die WHO, die American Dental Association (ADA) und die FDI befürworten die Fluoridierung von öffentlichen Einrichtungen als sicher und wirksam.41 |
| Professionelle Opposition | Tausende Fachleute sind gegen die Fluoridierung des Wassers. | Eine kleine Minderheit ist dagegen, während über 100 nationale und globale Gesundheitsorganisationen die Fluoridierung auf der Grundlage solider wissenschaftlicher Erkenntnisse unterstützen.14 |
Was den Widerstand der Öffentlichkeit und der Fachwelt gegen die Fluoridierung des Wassers betrifft, so befürworten mehrere große staatliche und nichtstaatliche Organisationen wie die CDC, die WHO, die American Dental Association (ADA) und die FDI World Dental Federation die Fluoridierung der Bevölkerung uneingeschränkt als sicher und wirksam.
Zwei aktuelle öffentliche Umfragen in den USA haben ergeben, dass der größte Teil der Amerikaner die Fluoridierung unterstützt: 48 % bzw. 40 % der Befragten wollen Fluorid in der öffentlichen Wasserversorgung behalten, während eine Minderheit (28 % bzw. 26 %) für dessen Abschaffung ist.88
Abschließend geben wir im Folgenden eine Zusammenfassung von fünf Grundsatzerklärungen zur Fluoridierung und Mundgesundheit, die von der FDI ab 5 veröffentlicht wurden.
FDI-Grundsatzerklärungen zu Fluoriden: Förderung der Mundgesundheit durch Fluoridierung des Wassers
In den letzten Jahrzehnten hat sich die FDI World Dental Federation mehrfach mit der Frage der topischen und systemischen Fluoridierung, einschließlich der Fluoridierung von Wasser, befasst.11,89,90
Die Organisation hat Fluoridierung kategorisch als wirksame Maßnahme zur Kariesprävention bezeichnet. Einige der wichtigsten Punkte ihrer Grundsatzerklärungen sind nachstehend zusammengefasst:
- • Systemische Fluoridierung: Die FDI befürwortet die Fluoridierung des Trinkwassers als sichere und wirksame Maßnahme im Bereich der öffentlichen Gesundheit, die die Karies in der Bevölkerung deutlich reduziert.
- • Topische Fluoridierung: Die Organisation befürwortet die Verwendung von topischen Fluoriden, wie z. B. Fluoridzahnpasta und professionelle Anwendungen, da diese das Auftreten von Karies wirksam reduzieren.
- • Sicherheit und Wirksamkeit: FDI betont, dass sowohl topische als auch systemische Formen der Fluoridierung bei richtiger Anwendung sicher sind, da ihre Vorteile für die Mundgesundheit umfassend untersucht wurden.
- • Öffentliche Gesundheitspolitik: Der Verband ermutigt Regierungen und Gesundheitsbehörden, Fluoridierungsprogramme einzuführen und aufrechtzuerhalten, die auf der Stärke überwältigender wissenschaftlicher Erkenntnisse und den Bedürfnissen der öffentlichen Gesundheit basieren.
Schlussfolgerungen
Fluorid spielt aufgrund seiner bewährten Wirkmechanismen, darunter Remineralisierung des Zahnschmelzes, Hemmung der Demineralisierung und antimikrobielle Eigenschaften, eine zentrale Rolle bei der Prävention und Behandlung von Karies. Verschiedene Fluoridzufuhrmethoden, wie die Fluoridierung von Wasser, Milch und Salz sowie Zahnpasten, haben sich als signifikant gesundheitsfördernd erwiesen, insbesondere bei der Kariesreduktion. Bedenken hinsichtlich Fluoridtoxizität, übermäßiger Aufnahme und möglicher systemischer Effekte haben jedoch anhaltende Debatten über seine weitverbreitete Verwendung angeheizt. Während eine kontrollierte Fluoridzufuhr für die maximale zahnmedizinische Wirkung unerlässlich ist, birgt unkontrollierter Konsum seltene Risiken wie Zahn- und Skelettfluorose.
Die Kontroverse um Fluorid unterstreicht die Notwendigkeit einer evidenzbasierten Gesundheitspolitik, die Sicherheit, Wirksamkeit und einen gleichberechtigten Zugang zu Fluorid in den Vordergrund stellt. Da Fluorid primär topisch wirkt, bieten Strategien, die auf die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta und professionell angewendeten Behandlungen setzen, eindeutig ergänzende Alternativen oder ergänzende Maßnahmen zur Wasserfluoridierung. Für Kinder mit sich entwickelndem bleibendem Gebiss gibt es jedoch keinen Ersatz für eine systemische Fluoridierung, da diese durch die Einlagerung von Fluorid in die Zahnschmelzstruktur lebenslange Vorteile bietet, während topische Fluoride nicht in den systemischen Kreislauf gelangen. Weitere hochwertige Forschung, einschließlich randomisierter kontrollierter Studien, ist notwendig, um die Langzeitergebnisse zu bewerten und die Fluoridempfehlungen zu verfeinern. Die Übersichtsarbeit hebt die duale Rolle von Fluorid sowohl in der individuellen Mundpflege als auch in der öffentlichen Gesundheit hervor und unterstreicht die Notwendigkeit sicherer, gerechter und wirksamer Fluoridierungsstrategien, die auf die Bedürfnisse unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen zugeschnitten sind und deren präventive Vorteile mit potenziellen Gesundheitsrisiken abwägen. Tatsächlich ist die Notwendigkeit der Fluoridierung des Trinkwassers und ihre weltweite Einführung umso dringlicher geworden, wenn man bedenkt, dass die Belastung durch Munderkrankungen, einschließlich Karies, in den letzten 30 Jahren weitgehend unverändert und auf einem hohen Niveau geblieben ist.91,92
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Nozimjon Tuygunov und Lakshman Samaranayake: Konzeption; Datenkuratierung; Untersuchung; Methodik; formale Analyse; Software; Schreiben – Originalentwurf; Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung. James Zoi: formale Analyse; Untersuchung; Methodik; Software; Schreiben – Originalentwurf; Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung. Thantrira Porntaveetus: Untersuchung; Ressourcen; Software; Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten.
Funding
Erklärung zu konkurrierenden Interessen
Anerkennungen
Professor Lakshman Samaranayake ist Gastprofessor am Dr. DY Patil Dental College and Hospital, Dr. DY Patil Vidyapeeth, Pimpri, Pune, Indien; er wird außerdem vom Fonds für Nachwuchswissenschaftler der Chulalongkorn-Universität (C2) an der Fakultät für Zahnmedizin gefördert. Prof. Thantrira Porntaveetus: wurde unterstützt vom Health Systems Research Institute (68-032, 68-059), Fakultät für Zahnmedizin (DRF68_007), Thailand Science Research and Innovation Fund Chulalongkorn University (HEA_FF_68_008_3200_001).
Referenzen
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