Sich im komplexen regulatorischen Umfeld einiger Fluorid-Kariestherapien in den Vereinigten Staaten zurechtzufinden. Die Belastung für die Behandler.

FV kam 1995 in den USA auf den Markt, nachdem es von der FDA als Medizinprodukt der Klasse II zugelassen worden war. Es handelte sich dabei um eine Kavitätenliner- oder Beschichtungslösung zur Reduzierung von Dentinüberempfindlichkeit und zum Schutz der Pulpa bei Erwachsenen. Vergleichsprodukte waren typischerweise andere Kavitätenliner oder Mittel gegen Überempfindlichkeit. Daher sind FVs in den USA nicht zur Kariesprävention oder -behandlung zugelassen. Die FDA stufte FVs als mittelriskant ein und unterstellte sie daher einer weniger strengen Regulierung. Der Nachweis der Versiegelungswirkung basiert ausschließlich auf Labortests. Fast ausnahmslos waren vor der Markteinführung keine kontrollierten Studien erforderlich, und heute werden Dutzende solcher FVs in den USA verkauft. Einige FVs enthalten weitere Inhaltsstoffe wie Caseinphosphopeptid-amorphes Calciumphosphat und Tricalciumphosphat.

Die Evidenz für die Empfehlungen von US-amerikanischen Zahnärzten zur Kariesprophylaxe basiert größtenteils auf Studien mit Fluoridpräparaten, die in den USA nicht mehr erhältlich sind. Die Zusammensetzungen von Fluoridpräparaten haben sich gegenüber den früher untersuchten und vermarkteten Produkten erheblich verändert, insbesondere hinsichtlich der inaktiven Inhaltsstoffe wie Lackträger und Aromastoffe. Fluoridpräparate sind auf dem Markt günstig, und wenn die FDA strengere Nachweise verlangen würde, könnten nur wenige Unternehmen die Kosten für die Zulassung innerhalb eines angemessenen Zeitraums decken. Da Krankenversicherungen Medizinprodukte und Arzneimittel nicht regulieren, ist die Kostenübernahme durch die Versicherung keine Garantie für Sicherheit oder Wirksamkeit. Das Gütesiegel der American Dental Association (ADA) bedeutet nicht, dass ein als Medizinprodukt zugelassenes Produkt die Anforderungen an ein Arzneimittel erfüllt. Dennoch versichert das ADA-Gütesiegel den Verbrauchern, dass die ADA unabhängig durch Tests oder Überprüfungen bestätigt hat, dass die Produkte die Angaben der Hersteller zu Sicherheit und Wirksamkeit erfüllen.

Forscher in mindestens vier Laborstudien haben Fragen zur Wirksamkeit einiger in verschiedenen Ländern, darunter den Vereinigten Staaten, verkaufter Obst- und Gemüsesorten aufgeworfen. Es ist jedoch unbekannt, ob und wie sich diese Bedenken aus dem Labor direkt auf klinische Bedenken übertragen lassen.^{6 bis 9} Obwohl Fluorid-Vasen von den meisten Fachorganisationen zur Kariesbehandlung anerkannt und empfohlen werden und die Ergebnisse systematischer Überprüfungen ihre Sicherheit und Wirksamkeit bestätigen,^10,11 In einigen wenigen klinischen Studien, die fast ausschließlich außerhalb der Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, haben Forscher weitere Fragen aufgeworfen, ob bestimmte Fruchtsäuren Karies verhindern.¹² Weder die FDA noch Berufsverbände oder Herstellerorganisationen regulieren diesen Markt. Dies stellt eine erhebliche Belastung für den praktizierenden Arzt dar, da er wissen muss, welche Produkte am wirksamsten sind und wie sie am besten angewendet werden.

In den USA sind acht SDF-Produkte als Medizinprodukte zugelassen, und ein Nanosilberprodukt erhielt im Februar 2025 die FDA-Zulassung. SDF ist eine Flüssigkeit, die Silber, Ammoniak und Fluoridionen enthält. In den USA sind auch Silberfluoridlösungen erhältlich, die Silber, Fluorid, Wasser und Salpetersäure enthalten. Silberionen reagieren mit dem kariösen Zahngewebe, was zu dunklen Verfärbungen und zur Bildung von Silberphosphat (das durch Photoreduktion zu metallischem Silber reduziert wird) und schwarzem Silbersulfid führt. Für die Zulassung dienten entweder bereits zugelassene Klarlacke oder ein bereits zugelassenes SDF-Produkt als Vergleichsprodukte. Das erste SDF-Produkt, das 2014 in den USA auf den Markt kam, wurde von der FDA eingehend geprüft und als Medizinprodukt der Klasse II zugelassen. Toxikologische Studien an Tieren und kontrollierte Studien am Menschen waren erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit bei Erwachsenen zur Behandlung von Dentinhypersensibilität nachzuweisen, für die das Produkt zugelassen war. Einige dieser Daten wurden bereits veröffentlicht.^13,14 Aufgrund von Studien, die außerhalb der Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, wird SDF von den meisten Fachorganisationen als wirksames Mittel zur Kariesbehandlung empfohlen.¹⁵ In den Vereinigten Staaten ist die Verwendung von SDF durch Zahnärzte zur Vorbeugung oder zum Stillstand von Karies nicht zugelassen und liegt in der Verantwortung des Zahnarztes; die ADA empfiehlt die halbjährliche Anwendung zur Behandlung von kavitierten Läsionen.¹⁵

Im Jahr 2025 strebt ein US-amerikanischer Hersteller eines SDF-Produkts die FDA-Zulassung an, um sein Präparat als Arzneimittel zur Karieshemmung bei Kleinkindern mit schwerer frühkindlicher Karies einzustufen und zuzulassen. Ein wesentlicher Unterschied zu früheren Zulassungsverfahren besteht in der Annahme, dass der Wirkmechanismus der Karieshemmung biologischer Natur ist und nicht lediglich auf dem mechanischen Verschluss der Tubuli beruht.¹⁶ Diese Entwicklung wurde beschleunigt, da die FDA dem Produkt 2016 aufgrund seiner Bedeutung für die öffentliche Gesundheit sowie der außerhalb der USA berichteten Wirksamkeit und Sicherheit den Status eines Therapiedurchbruchs (Breakthrough Therapy) verliehen hat. Die Vergabe dieses Status bedeutet jedoch nicht, dass SDF nun rechtmäßig zur Kariesbehandlung zugelassen werden darf; vielmehr handelt es sich um ein Verfahren zur Beschleunigung der Entwicklung und Prüfung des Arzneimittels. Dank dieser Auszeichnung konnte in den USA im Rahmen einer Kooperationsvereinbarung zwischen dem National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR), den National Institutes of Health (NIH) und der University of Michigan eine große, randomisierte klinische Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit durchgeführt werden, die völlig unabhängig vom Hersteller stattfand. Die Zwischenergebnisse wurden 2024 veröffentlicht.¹⁷ Wie schon beim vorherigen Beispiel der FVs sind die Belege für einige auf dem US-Markt erhältliche SDF-Produkte entweder spärlich oder gar nicht vorhanden, sodass die Verantwortung für die Auswahl eines wirksamen Produkts für die Anwendung außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete zur Kariesbekämpfung beim Kliniker liegt.

Die dunkle Verfärbung kariöser Dentinstellen durch Silberfluorid (SDF) wird von Zahnärzten und Patienten häufig als unerwünscht empfunden. Daher besteht Interesse an Nanosilberfluorid-Präparaten, die Silbernanopartikel, Chitosan und Fluorid enthalten und aufgrund ihrer fehlenden Oxidation weniger Verfärbungen verursachen.¹⁸ Nanopartikel sind Partikel mit mindestens einer Dimension im Größenbereich von 1 bis 100 nm. Ihre Eigenschaften, wie Reaktivität und optisches Verhalten, können sich erheblich von denen des gleichen Materials in makroskopischer Form unterscheiden. Diese Produkte wurden größtenteils außerhalb des US-amerikanischen Regulierungsrahmens entwickelt. Einige vielversprechende klinische Ergebnisse deuten auf eine Wirksamkeit bei der Karieshemmung mit geringerer Verfärbung im Vergleich zu SDF hin.¹⁹

Die FDA hat strenge Standards für Nanosilberprodukte, wenn diese als Arzneimittel verwendet werden, und der erforderliche Nachweis der Sicherheit ist hoch.²⁰ Der Grund für diese strenge Vorgehensweise liegt darin, dass die Sicherheit dieser verschiedenen, sehr kleinen Partikel unbekannt ist, obwohl bekannt ist, dass sie in einzelne Zellen und Organe eindringen und sich dort anreichern. Die Exposition gegenüber Silbernanopartikeln kann zu gesundheitlichen Komplikationen führen.^21,22 Forscher, die die Toxizität von Silbernanopartikeln und Silbersalzen entweder in vivo oder in vitro verglichen, erzielten widersprüchliche Ergebnisse, da einige eine ähnliche Toxizität für Silbernanopartikel und -salze zeigten.²¹ Andere zeigten eine höhere Toxizität gegenüber Silbernanopartikeln.²³ und andere zeigten eine höhere Toxizität gegenüber Silberionen.²⁴ Diese Unterschiede hingen wahrscheinlich von der Beschichtung oder den Oberflächeneigenschaften der Nanomaterialien, dem Testsystem (in vitro) und der Exposition (z. B. oral vs. mukosal) ab. Um das Risiko eines Medizinprodukts mit Nanomaterialien zu bewerten, wäre ein stufenweises Vorgehen erforderlich, wie es vom Wissenschaftlichen Ausschuss der Europäischen Union für neu auftretende und neu identifizierte Gesundheitsrisiken vorgeschlagen wurde. Dieses Vorgehen umfasst die Bewertung des Freisetzungspotenzials des Produkts, die Beurteilung der Verteilung und Persistenz der freigesetzten Partikel sowie eine Gefahrenbewertung mittels geeigneter Toxizitätstests.²⁵ Neben den Auswirkungen potenziell freigesetzter Partikel sollten auch mögliche lokale Effekte am Anwendungsort berücksichtigt werden.

Ein Nanosilberfluorid-Produkt wurde von der FDA als Medizinprodukt zugelassen, wobei bereits zugelassene SDF-Produkte als Vergleichsprodukte dienten. Wie bereits erwähnt, bevorzugen Hersteller zweifellos die Zulassung solcher Produkte als Medizinprodukte gegenüber der Zulassung als Arzneimittel, da der Nachweisaufwand und die Kosten im Zulassungsverfahren für Medizinprodukte geringer sind. Daher sollten Ärzte insbesondere bei der Anwendung bei Kindern auf Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweise achten.

John Timothy Wright ist Chefredakteur von JADA. Dr. Wright war an den Entscheidungen bezüglich des von ihm verfassten Artikels nicht beteiligt, und das Peer-Review-Verfahren wurde unabhängig durchgeführt.