Sich im komplexen regulatorischen Umfeld einiger Fluorid-Kariestherapien in den Vereinigten Staaten zurechtzufinden. Die Belastung für die Behandler.

FV kam 1995 in den USA auf den Markt, nachdem es von der FDA als Medizinprodukt der Klasse II zugelassen worden war. Es handelte sich dabei um eine Kavitätenliner- oder Beschichtungslösung zur Reduzierung von Dentinüberempfindlichkeit und zum Schutz der Pulpa bei Erwachsenen. Vergleichsprodukte waren typischerweise andere Kavitätenliner oder Mittel gegen Überempfindlichkeit. Daher sind FVs in den USA nicht zur Kariesprävention oder -behandlung zugelassen. Die FDA stufte FVs als mittelriskant ein und unterstellte sie daher einer weniger strengen Regulierung. Der Nachweis der Versiegelungswirkung basiert ausschließlich auf Labortests. Fast ausnahmslos waren vor der Markteinführung keine kontrollierten Studien erforderlich, und heute werden Dutzende solcher FVs in den USA verkauft. Einige FVs enthalten weitere Inhaltsstoffe wie Caseinphosphopeptid-amorphes Calciumphosphat und Tricalciumphosphat.

Die Evidenz für die Empfehlungen von US-amerikanischen Zahnärzten zur Kariesprophylaxe basiert größtenteils auf Studien mit Fluoridpräparaten, die in den USA nicht mehr erhältlich sind. Die Zusammensetzungen von Fluoridpräparaten haben sich gegenüber den früher untersuchten und vermarkteten Produkten erheblich verändert, insbesondere hinsichtlich der inaktiven Inhaltsstoffe wie Lackträger und Aromastoffe. Fluoridpräparate sind auf dem Markt günstig, und wenn die FDA strengere Nachweise verlangen würde, könnten nur wenige Unternehmen die Kosten für die Zulassung innerhalb eines angemessenen Zeitraums decken. Da Krankenversicherungen Medizinprodukte und Arzneimittel nicht regulieren, ist die Kostenübernahme durch die Versicherung keine Garantie für Sicherheit oder Wirksamkeit. Das Gütesiegel der American Dental Association (ADA) bedeutet nicht, dass ein als Medizinprodukt zugelassenes Produkt die Anforderungen an ein Arzneimittel erfüllt. Dennoch versichert das ADA-Gütesiegel den Verbrauchern, dass die ADA unabhängig durch Tests oder Überprüfungen bestätigt hat, dass die Produkte die Angaben der Hersteller zu Sicherheit und Wirksamkeit erfüllen.

Forscher in mindestens vier Laborstudien haben die Wirksamkeit einiger in verschiedenen Ländern, darunter den USA, verkaufter Fluoridpräparate in Frage gestellt. Es ist jedoch unklar, ob und wie sich diese Bedenken aus Laborstudien direkt auf die klinische Praxis übertragen lassen.^{^6–9} Obwohl Fluoridpräparate von den meisten Fachgesellschaften zur Kariesbehandlung anerkannt und empfohlen werden und systematische Übersichtsarbeiten ihre Sicherheit und Wirksamkeit bestätigen, ^{^10,11} haben Forscher in einigen wenigen, fast ausschließlich außerhalb der USA durchgeführten klinischen Studien weitere Zweifel daran geäußert, ob bestimmte Fluoridpräparate Karies vorbeugen.^¹² Weder die FDA noch Berufsverbände oder Herstellerorganisationen regulieren diesen Markt. Dies stellt die praktizierenden Zahnärzte vor die große Herausforderung, die wirksamsten Produkte zu ermitteln und optimal anzuwenden.

In den USA sind acht SDF-Produkte als Medizinprodukte zugelassen, und ein Nanosilberprodukt erhielt im Februar 2025 die FDA-Zulassung. SDF ist eine Flüssigkeit, die Silber, Ammoniak und Fluoridionen enthält. In den USA sind auch Silberfluoridlösungen erhältlich, die Silber, Fluorid, Wasser und Salpetersäure enthalten. Silberionen reagieren mit dem kariösen Zahngewebe, was zu dunklen Verfärbungen und zur Bildung von Silberphosphat (das durch Photoreduktion zu metallischem Silber reduziert wird) und schwarzem Silbersulfid führt. Für die Zulassung dienten entweder bereits zugelassene Klarlacke oder ein bereits zugelassenes SDF-Produkt als Vergleichsprodukte. Das erste SDF-Produkt, das 2014 in den USA auf den Markt kam, wurde von der FDA eingehend geprüft und als Medizinprodukt der Klasse II zugelassen. Toxikologische Studien an Tieren und kontrollierte Studien am Menschen waren erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit bei Erwachsenen zur Behandlung von Dentinhypersensibilität nachzuweisen, für die das Produkt zugelassen war. Einige dieser Daten wurden bereits veröffentlicht. ^{13 , 14} Aufgrund von Studien außerhalb der USA wird SDF von den meisten Fachorganisationen als wirksames Mittel zur Kariesbehandlung empfohlen. ¹⁵ In den USA ist die Anwendung von SDF durch Zahnärzte zur Kariesprävention oder -behandlung nicht zugelassen und liegt in deren Verantwortung; die ADA empfiehlt die halbjährliche Anwendung zur Behandlung von Kavitäten. ¹⁵

Im Jahr 2025 strebte ein US-amerikanischer Hersteller eines SDF-Produkts die FDA-Zulassung für sein Präparat an, um es als Arzneimittel zur Karieshemmung bei Kleinkindern mit schwerer frühkindlicher Karies einzustufen und zuzulassen. Ein wesentlicher Unterschied zu früheren Zulassungsverfahren besteht darin, dass der Wirkmechanismus der Karieshemmung biologisch und nicht lediglich mechanisch auf dem Verschluss der Tubuli beruht.^¹⁶ Diese Entwicklung wurde beschleunigt, da die FDA dem Produkt 2016 aufgrund seiner Bedeutung für die öffentliche Gesundheit sowie der außerhalb der USA berichteten Wirksamkeit und Sicherheit den Status eines Therapiedurchbruchs (Breakthrough Therapy) verliehen hat. Die Vergabe dieses Status bedeutet jedoch nicht, dass SDF nun rechtmäßig zur Kariesbehandlung zugelassen werden kann; vielmehr handelt es sich um ein Verfahren zur Beschleunigung der Entwicklung und Prüfung des Arzneimittels. Dieser Status ermöglichte zudem die Durchführung einer großen, randomisierten klinischen Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit in den USA im Rahmen einer Kooperationsvereinbarung zwischen dem National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR), den National Institutes of Health (NIH) und der University of Michigan – völlig unabhängig vom Hersteller. Die Zwischenergebnisse wurden 2024 veröffentlicht. ¹⁷ Wie schon beim vorherigen Beispiel der FVs sind die Belege für einige auf dem US-Markt erhältliche SDF-Produkte entweder spärlich oder gar nicht vorhanden, sodass die Verantwortung für die Auswahl eines wirksamen Produkts für die Off-Label-Anwendung zur Karieskontrolle beim Kliniker liegt.

Die dunkle Verfärbung kariösen Dentins durch Silberfluorid (SDF) wird von Zahnärzten und Patienten häufig als unerwünscht empfunden. Daher besteht Interesse an Nanosilberfluorid-Präparaten, die Silbernanopartikel, Chitosan und Fluorid enthalten und aufgrund ihrer fehlenden Oxidation weniger Verfärbungen verursachen.^¹⁸ Nanopartikel sind Partikel mit mindestens einer Dimension im Größenbereich von 1 bis 100 nm. Ihre Eigenschaften, wie Reaktivität und optisches Verhalten, können sich erheblich von denen des gleichen Materials in seiner Massenform unterscheiden. Diese Produkte wurden größtenteils außerhalb der US-amerikanischen Zulassungsbestimmungen entwickelt, wobei einige vielversprechende klinische Ergebnisse auf eine Wirksamkeit bei der Karieshemmung mit geringerer Verfärbung im Vergleich zu SDF hindeuten.^¹⁹

Die FDA hat strenge Standards für Nanosilberprodukte, wenn diese als Arzneimittel eingesetzt werden, und der erforderliche Sicherheitsnachweis ist hoch.^²⁰ Der Grund für diese Strenge liegt darin, dass die Sicherheit dieser verschiedenen sehr kleinen Partikel noch nicht vollständig erforscht ist, obwohl bekannt ist, dass sie in Zellen und Organe eindringen und sich dort anreichern. Die Exposition gegenüber Silbernanopartikeln kann zu gesundheitlichen Komplikationen führen. ^{^21,22} Forscher, die die Toxizität von Silbernanopartikeln und Silbersalzen in vivo oder in vitro verglichen, erzielten widersprüchliche Ergebnisse: Einige Studien zeigten eine ähnliche Toxizität für Silbernanopartikel und -salze,^²¹ andere eine höhere Toxizität für Silbernanopartikel^²³ und wieder andere eine höhere Toxizität für Silberionen. ^²⁴ Diese Unterschiede hängen wahrscheinlich von der Beschichtung oder den Oberflächeneigenschaften der Nanomaterialien, dem Testsystem (in vitro) und der Art der Exposition (z. B. oral vs. mukosal) ab. Zur Risikobewertung eines Medizinprodukts mit Nanomaterialien wäre ein stufenweises Vorgehen erforderlich, wie es vom Wissenschaftlichen Ausschuss der Europäischen Union für neu auftretende und neu identifizierte Gesundheitsrisiken vorgeschlagen wurde. Dieses Vorgehen umfasst die Bewertung des Potenzials des Produkts zur Freisetzung von Nanopartikeln, die Beurteilung der Verteilung und Persistenz der freigesetzten Partikel sowie eine Gefahrenbewertung mittels geeigneter Toxizitätstests.^²⁵ Neben den Auswirkungen potenziell freigesetzter Partikel sollten auch mögliche lokale Effekte am Applikationsort berücksichtigt werden.

Ein Nanosilberfluorid-Produkt wurde von der FDA als Medizinprodukt zugelassen, wobei bereits zugelassene SDF-Produkte als Vergleichsprodukte dienten. Wie bereits erwähnt, bevorzugen Hersteller zweifellos die Zulassung solcher Produkte als Medizinprodukte gegenüber der Zulassung als Arzneimittel, da der Nachweisaufwand und die Kosten im Zulassungsverfahren für Medizinprodukte geringer sind. Daher sollten Ärzte insbesondere bei der Anwendung bei Kindern auf Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweise achten.

John Timothy Wright ist Chefredakteur von JADA. Dr. Wright war an den Entscheidungen bezüglich des von ihm verfassten Artikels nicht beteiligt, und das Peer-Review-Verfahren wurde unabhängig durchgeführt.