Der schulzahnärztliche Dienst Neuseelands im Laufe der Jahrzehnte: Seine Reaktion auf soziale, politische und wirtschaftliche Einflüsse und die Auswirkungen auf die Ungleichheiten in der Mundgesundheit.

Einrichtung eines zahnärztlichen Dienstes für Kinder

Auf der ersten Konferenz der New Zealand Dental Association (NZDA) im Jahr 1905 präsentierte der bekannte Zahnarzt F. W. Thompson eine Abhandlung mit dem Titel „Die Zähne unserer Kinder“. Nach der Untersuchung von Kindern einer Grundschule in Christchurch stellte Thompson fest, dass 98 % der Kinder nicht die ihnen zustehende zahnärztliche Versorgung erhielten. Die meisten hatten kariöse Zähne, viele davon nicht mehr zu retten, und nur wenige hatten überhaupt eine zahnärztliche Behandlung erhalten. Thompsons Abhandlung fand bei den NZDA-Mitgliedern großen Anklang und gelangte ins Parlament, wo sie gedruckt und als Parlamentsdokument verbreitet wurde ( 3 ). Das Bewusstsein für ein Problem wie die schlechte Mundgesundheit von Kindern ist jedoch keine Garantie dafür, dass es auf die Agenda der Regierung gesetzt wird. Es muss sich um ein legitimes Problem handeln, bei dem die Regierung das Recht zum Eingreifen sieht, über die notwendige Technologie, Ressourcen, Mittel und das Personal sowie die erforderliche Infrastruktur verfügt und die Unterstützung der Bevölkerung genießt ( 4 ). Politikentwicklung erfolgt üblicherweise als Ergebnis einer Vielzahl von Faktoren, darunter situative, strukturelle, kulturelle und umweltbedingte Faktoren ( 5 , 6 ). Darüber hinaus stellt das CSDH-Rahmenwerk fest, dass der sozioökonomische und politische Kontext einen starken Einfluss auf die Muster sozialer Schichtung hat, welche wiederum den Gesundheitszustand bestimmen. Bisherige Arbeiten zu den Gesundheitsdeterminanten haben dem politischen Kontext jedoch wenig Beachtung geschenkt. Die sozialen Determinanten der Gesundheit werden durch Regierungspolitik geprägt; politische Entscheidungen wirken sich auf die Gesundheit und gesundheitliche Ungleichheiten aus, sind aber selbst von einer Vielzahl politischer, wirtschaftlicher und sozialer Kräfte beeinflusst ( 2 ). Im Fall des SDS wurde seine Entstehung und seine Ausgestaltung maßgeblich von den politischen Bedingungen der damaligen Zeit sowie von sozialen und wirtschaftlichen Faktoren geprägt.

Die Lobbyarbeit von Zahnärzten und der NZDA für einen staatlichen zahnärztlichen Dienst für Kinder fiel in eine Zeit, in der die liberale Regierung Neuseelands (1890–1911) bereits ein umfassendes Sozialreformprogramm durchführte. Ihre Rolle in der Wirtschaft und der öffentlichen Wohlfahrt wuchs rasant ( 7 ), und Neuseeland erwarb sich den Ruf eines „sozialen Labors“ für die Welt ( 8 ). Im Gesundheitswesen wurde 1900 ein Gesundheitsministerium gegründet, und nachdem Fortschritte bei Themen wie Hygiene, sauberem Trinkwasser, Impfungen und Tuberkulose erzielt worden waren, richtete sich die Aufmerksamkeit auf die Kindergesundheit ( 9 ). Sorgen um die nationale Leistungsfähigkeit und die „Rassenverträglichkeit“ veranlassten die Regierung zum Eingreifen im Bereich der Kindergesundheit. Kinder wurden nun als „soziales Kapital“ betrachtet; Investitionen in ihre Gesundheit sollten den Fortbestand von Rasse, Nation und Empire sichern ( 10 , 11 ). Infolgedessen konzentrierte sich die Sozialpolitik auf die Gesundheit und das Wohlergehen von Kindern. Dementsprechend entstanden mehrere neue Gesundheitsinitiativen, darunter die St. Helen Maternity Hospitals (1904), die Society for the Protection of Mothers and Babies (oder Plunket, wie sie später genannt wurde) (1907), der School Medical Service (1912), der Sportunterricht an Schulen (1912), Kindergesundheitslager (1919) (Abbildung 2 ) und schließlich die SDS (1921).

Auch Zahnärzte äußerten Bedenken hinsichtlich der nationalen Effizienz und der Auswirkungen schlechter Mundgesundheit auf die allgemeine Gesundheit; sie und ihre medizinischen Kollegen führten viele Kinderkrankheiten auf mangelhafte Mundgesundheit zurück ( 14–16 ) . Obwohl die Mitglieder der NZDA sich mit großem Eifer für die Verbesserung der Kinderzahngesundheit einsetzten, war ihre Kampagne für eine staatlich finanzierte zahnärztliche Versorgung für Kinder auch politisch motiviert und eng mit ihrem Streben nach Professionalisierung verbunden ( 17 ). Indem sie sich für eine staatlich finanzierte Versorgung für Kinder mit registrierten, vorzugsweise akademisch ausgebildeten Zahnärzten einsetzten, hoffte die NZDA, diesen Marktbereich für nicht registrierte, unqualifizierte „mechanische Zahnärzte“ zu schließen, deren Patientengruppe hauptsächlich aus Armen, Maori und Kindern bestand. Die Lobbyarbeit für eine solche Versorgung sollte zudem – so die Hoffnung – ihren beruflichen Status in den Augen der Regierung und der Öffentlichkeit verbessern ( 17 , 18 ).

Während die NZDA weiterhin Lobbyarbeit betrieb und sich mit Parlamentsministern traf, wurden vor Ausbruch des Ersten Weltkriegs 1914 kaum Fortschritte bei der Einführung eines zahnärztlichen Dienstes erzielt. Der Krieg lenkte jedoch die Aufmerksamkeit verstärkt auf den erschreckenden Zustand der Zähne der Bevölkerung ( 17 ). Ein hoher Prozentsatz der Rekruten wurde aufgrund ihrer schlechten Mundgesundheit vom Dienst abgelehnt, und viele andere benötigten umfangreiche Behandlungen, um „zahnmedizinisch tauglich“ zu werden. Viele führten diesen schlechten Zustand auf mangelnde Aufmerksamkeit für die Mundgesundheit in der Kindheit zurück ( 19 ). Infolgedessen konzentrierte sich die NZDA auf die Gründung des äußerst erfolgreichen Dental Corps ( 17 ). Die Prioritäten hatten sich nun geändert, und es fehlten die Mittel für einen schulischen Dienst. Obwohl sich ihr Fokus nun auf andere Dinge richtete, diskutierte die NZDA weiterhin Programme für die Kinderzahnheilkunde, denn, wie A. M. Carter in seiner Präsidentschaftsrede der NZDA im Jahr 1916 etwas melodramatisch formulierte ( 20 ):

…der Krieg der Nationen wird enden, und in unseren Herzen wissen wir, dass der Sieg unser sein wird, aber in der Zahnkrankheit, die in unseren Schulen so weit verbreitet ist, haben wir einen heimtückischeren Feind, der viel zu lange unterschätzt wurde und der stetig die Vitalität und Ausdauer unseres nationalen Lebens untergräbt.

1917 schlug Richmond Dunn, ein Mitglied der NZDA (New Zealand Dental Association), die Schaffung eines neuen Berufsstandes der „Zahnarzthelferin“ vor. Der Einsatz von Zahnarzthelferinnen hätte nicht nur den damaligen Zahnärztemangel etwas gelindert, sondern die Zahnärzte auch von der oft als nervenaufreibend empfundenen Kinderzahnheilkunde entlastet. Dunn war jedoch der Ansicht, dass die Zahnarzthelferin einen stärkeren Fokus auf Prävention legen und nicht nur zur Behandlung von Krankheitsfolgen eingesetzt werden sollte. Die neuseeländischen Plunket-Krankenschwestern hatten sich bei der Beratung und Versorgung von Müttern und ihren Babys bewährt, und eine Zahnarzthelferin könnte sich in der Kinderzahnpflege als ähnlich wirksam erweisen ( 21 ). Dunns Idee fand Unterstützung, und ein Komitee von NZDA-Mitgliedern traf sich daraufhin mit den Ministern für öffentliche Gesundheit und Bildung, um seinen Plan für einen schulbasierten zahnärztlichen Dienst für Kinder vorzustellen. Die Minister hielten die Kosten jedoch für zu hoch und die Umsetzung eines solchen Plans während des Krieges für unmöglich ( 17 , 22 , 23 ).

Nach dem Krieg unternahm die NZDA einen neuen Versuch, diesmal mit Unterstützung einflussreicher Verbündeter, um ihr Anliegen dem amtierenden Premierminister, dem amtierenden Finanzminister sowie den Ministern für öffentliche Gesundheit und Bildung vorzutragen. Die Delegation wurde positiv aufgenommen, insbesondere weil die Minister die „hervorragende Arbeit“ der NZDA während des Krieges würdigten ( 24 ). Nach anfänglichen Verzögerungen ernannte die Regierung 1919 vier Schulzahnärzte, um den Grundstein für einen schulischen zahnärztlichen Dienst zu legen. Die Leitung dieses Dienstes ging schließlich an die neu gegründete zahnärztliche Abteilung des Gesundheitsministeriums über, die wiederum einem gemeinsamen Ministerium für Gesundheit und Bildung unterstand ( 17 ). Oberst (später Sir) Thomas Hunter wurde zum leitenden Zahnarzt ernannt, trat jedoch kurz darauf zurück, als er erfuhr, dass die Regierung die NZDA bei seiner Ernennung nicht konsultiert hatte. Dies war ein politischer Schachzug, der den Wunsch der NZDA widerspiegelte, eine maßgebliche Rolle in der Politikgestaltung zu spielen. Als Hunter schließlich Ende 1920 die Stelle antrat, war er Direktor der Abteilung für Zahnhygiene im Gesundheitsministerium ( 17 ).

Das neuseeländische Sicherheitsdatenblatt nimmt Gestalt an

Im April 1921 begann der erste Jahrgang von Zahnarzthelferinnen seine Ausbildung in einem Kurs des Gesundheitsministeriums in Wellington, der Hauptstadt des Landes (Abbildung 3 ). Hunter war der Ansicht, dass zwei Jahre Ausbildung ausreichen würden, um die Helferinnen für die Behandlung von Kinderzähnen, insbesondere der Milchzähne, zu qualifizieren. Zahnarzthelferinnen wären kostengünstiger in der Anstellung und in der Ausbildung schneller und günstiger als Zahnärzte. Er glaubte zudem – zweifellos beeinflusst von stereotypen Vorstellungen über Frauenarbeit und den damaligen gesellschaftlichen Normen –, dass Frauen „vom Temperament und der Psyche her besser geeignet seien als Männer, die Erkrankungen sehr junger Kinder zu behandeln“. Zahnarzthelferinnen sollten als speziell für die Kinderbehandlung ausgebildete Hilfskräfte und nicht als „halb ausgebildete“ Zahnärzte betrachtet werden ( 25 ). Darüber hinaus könnten sich Zahnärzte durch diese neue Rolle bedroht gefühlt haben, doch Heirat und Kinder würden Zahnarzthelferinnen daran hindern, eine eigene Praxis zu eröffnen, da Frauen im öffentlichen Dienst Neuseelands ihre Berufstätigkeit nach der Heirat einstellen müssten ( 17 , 25 , 26 ).

Hunter war die treibende Kraft hinter dem SDS und damals wohl die geeignetste Person für diese Aufgabe ( 17 ). Er hatte in den Anfangsjahren der NZDA zweimal als deren Präsident gedient und den Vorschlag für einen zahnärztlichen Dienst für Kinder nachdrücklich unterstützt. Zudem war er während des Krieges ein sehr effizienter Direktor des Dental Corps gewesen ( 17 ). Hunter war von seiner neuen Rolle begeistert und fest entschlossen, einen mit zahnärztlichen Assistentinnen besetzten SDS zum Erfolg zu führen. Das von Hunter entwickelte Modell spiegelte jedoch die damaligen hierarchischen Machtstrukturen im Gesundheitswesen wider. Ärzte, zumeist weiße Männer aus der Mittelschicht, leiteten die Krankenhäuser, und Zahnärzte mit ähnlichem Hintergrund bestimmten die Ausrichtung des SDS. Die Idee einer zahnärztlichen Assistentin fand Unterstützung bei den Zahnärzten, da die Arzt-Assistenten-Beziehung die Vorstellung einer ähnlichen Beziehung zwischen Zahnärzten und zahnärztlichen Assistentinnen weckte. Von Assistentinnen wurde erwartet, dass sie gehorsam, diszipliniert und selbstbeherrscht waren. Sie hatten zwar einen Platz in bezahlten Berufen, stellten aber keine Bedrohung für die öffentlichen Ämter der Männer dar ( 27 ). Über die Ausgestaltung der SDS fand kaum Konsultation statt, außer mit Mitgliedern der NZDA, die entschlossen waren, die Politik und die Ausrichtung der SDS zu prägen und damit auch ihre eigenen beruflichen Ziele zu schützen. Obwohl die Rolle der Zahnarzthelferin als der des Zahnarztes untergeordnet definiert war, besaß das Ausbildungsprogramm eine wissenschaftliche Grundlage, die über die damaligen Pflegeausbildungslehrpläne hinausging, in denen Ärzte den erforderlichen Wissensstand für Pflegekräfte diktierten. Der erste Direktor der Schule, Richmond Dunn, war zuvor Naturwissenschaftslehrer und orientierte sich beim Lehrplan der zahnmedizinischen Fakultät an diesem ( 28 ).

Nach ihrem Abschluss wurden die Zahnarzthelferinnen an Schulen und in Gemeindekliniken eingesetzt. Die Schulen sollten zunächst eine Klinik einrichten und deren laufenden Betrieb finanzieren, während das Gesundheitsministerium die zahnärztliche Ausrüstung und die Zahnarzthelferinnen bereitstellte ( 28 ). Die Kliniken waren vielfältig; einige arbeiteten in eigens dafür errichteten Kliniken, andere in Klassenzimmern, Lehrerzimmern, Gemeindehäusern, Krankenhausgebäuden, Notunterkünften und sogar auf Schulhöfen ( 29 ). Die Bedingungen waren schwierig, ebenso wie die Behandlungen, die die Zahnarzthelferinnen durchführten. Die meisten der frühen Zahnarzthelferinnen beschrieben die Zähne der Kinder als „entsetzlich“ und „schockierend“ ( 30 , 31 ). „Es war unglaublich, diese armen Kinder mit ihren Abszessen und den Schmerzen, die sie ertragen mussten … die Zähne, die wir ziehen mussten …“ ( 30 ).

Bis zum Ende des Jahrzehnts wurden mehr Kinder vom zahnärztlichen Dienst betreut, und die Arbeitsbedingungen für die zahnärztlichen Assistentinnen verbesserten sich. Die meisten Kliniken befanden sich nun in Gebäuden, die gemeinsam vom Gesundheits- und Bildungsministerium für diesen Zweck errichtet worden waren (Abbildung 4 ) ( 32 , 33 ). 1928 kündigte der Gesundheitsminister an, dass der Dienst 300 zahnärztliche Assistentinnen benötigen würde, um alle Schulkinder behandeln zu können. Da der Dienst zu diesem Zeitpunkt nur 74 zahnärztliche Assistentinnen und acht Zahnärzte hatte, bedeutete dies eine bedeutende Erweiterung und demonstrierte die Unterstützung der Regierung für den zahnärztlichen Dienst ( 9 ). Hunter merkte jedoch an, dass es bei den bereits betreuten Kindern immer noch viele wiederkehrende Behandlungen gab. Seiner Meinung nach sorgten die Eltern nicht dafür, dass zu Hause gute Mundhygienepraktiken umgesetzt wurden, und übertrugen „… die gesamte Verantwortung für die Zahnpflege ihrer Kinder dem Staat“ ( 33 ).

Depression, Wohlfahrt und Krieg

In den 1930er und 1940er Jahren spielten sowohl die sozialen und wirtschaftlichen Bedingungen als auch die daraus resultierenden politischen Entscheidungen eine wichtige Rolle für die Weiterentwicklung des SDS. Insbesondere zwei bedeutende internationale Ereignisse beeinflussten die Entwicklung des SDS: die Weltwirtschaftskrise und der Zweite Weltkrieg. Obwohl die Krise in Neuseeland weniger gravierend ausfiel, hatte sie dennoch tiefgreifende Auswirkungen auf den Alltag. Als Reaktion auf die wirtschaftliche Lage des Landes setzte die Regierung eine „Nationale Ausgabenkommission“ ein, die empfahl, den Ausbau des SDS zu stoppen ( 28 , 35 ). Nach Ansicht der Kommission gab es eine „zunehmende Tendenz in der Bevölkerung, vom Staat zusätzliche soziale Dienstleistungen zu erwarten, die zuvor nie als staatliche Aufgabe angesehen worden waren.“ Dienstleistungen, die sich der Staat in wirtschaftlich besseren Zeiten leisten konnte, müssten reduziert oder eingestellt werden, und die Kommission empfahl dem SDS, keine neuen Zahnarzthelferinnen mehr aufzunehmen ( 35 ). Anstatt jedoch Studenten gänzlich auszuschließen, reduzierte der Dienst zwischen 1931 und 1935 seine Aufnahmekapazität ( 28 ).

Der Mangel an Zahnarzthelferinnen führte zu einem raschen Anstieg der Behandlungsrückstände ( 28 ). Um dem Personalmangel entgegenzuwirken, ergriff das Gesundheitsministerium die für damalige Verhältnisse ungewöhnliche Maßnahme, einige verheiratete Zahnarzthelferinnen wieder einzustellen ( 36 ). Es wurde außerdem beschlossen, die halbjährlichen Kontrolltermine für bereits in Behandlung befindliche Kinder beizubehalten und die Behandlung erst dann auf neue Patienten auszuweiten, wenn die Situation unter Kontrolle war ( 28 ). Eltern mussten nun eine Gebühr von bis zu fünf Schilling für die Behandlung ihres Kindes entrichten, was zu einem gewissen Rückgang der Behandlungszahlen führte. Eltern konnten zudem eine Befreiung beantragen, wenn sie die Gebühr nicht bezahlen konnten. Aufgrund der steigenden Arbeitslosigkeit wurden mehr Befreiungen gewährt. So musste beispielsweise 1934 etwa ein Fünftel der in der Ausbildungsklinik behandelten Patienten keine Gebühr zahlen ( 37 , 38 ).

Die Kommission sprach zwar weitere Empfehlungen aus, wie etwa die Kürzung der staatlichen Zuschüsse für die Einrichtung von Zahnarztpraxen an Schulen, die Erhöhung der Schulabgabe für zahnmedizinische Fachangestellte und schlug sogar die Entlassung einiger dieser Angestellten vor, doch die meisten ihrer Empfehlungen wurden ignoriert ( 28 , 35 ). Dies lag höchstwahrscheinlich daran, dass der Regierung bewusst war, wie hoch das öffentliche Interesse am Schulzahnärztlichen Dienst (SDS) war und wie die Forderungen nach dessen Ausweitung zunahmen ( 28 ). Es handelte sich dabei gewissermaßen um einen politischen Schachzug der Regierung; die Mundgesundheit von Kindern war zwar verbessert, aber noch lange nicht optimal, und eine weitere Reduzierung des SDS hätte sich äußerst nachteilig ausgewirkt.

Bis 1935 war die schlimmste Phase der Weltwirtschaftskrise überstanden, und die SDS konnte ihre Studentenzahl wieder erhöhen. Die SDS profitierte zusätzlich von der Wahl der neuen Labour-Regierung Ende 1935. Zu diesem Zeitpunkt wurden bereits etwa 50 % der Kinder bis 10 Jahre zahnärztlich versorgt, doch die Regierung strebte an, dass bis 1940 alle Kinder eine zahnärztliche Versorgung erhalten sollten. Es wurden Pläne entwickelt, die Zahl der zahnärztlichen Fachangestellten zu verdoppeln und eine neue Ausbildungsstätte zu errichten ( 28 ). Die Aufnahme weiterer Studenten brachte den im Einsatz tätigen Fachkräften jedoch keine unmittelbare Entlastung. Der Personalmangel begrenzte das Expansionstempo des Dienstes, und die mehrwöchige Schließung von Schulen aufgrund einer Polio-Epidemie belastete das System der Patienteneinbestellungen zusätzlich ( 39 ). Trotz dieser Schwierigkeiten zeigen die gegen Ende der 1930er-Jahre dokumentierten Zahlen einen stetigen Anstieg der ^Anzahl zahnärztlicher Fachangestellter.

1938 führte die Regierung den Social Security Act ein, der Krankenhausbehandlungen, Medikamente und Hausarztbesuche kostenlos haben sollte. Der neuseeländische Zweig der British Medical Association (BMA) argumentierte jedoch erfolgreich gegen kostenlose Hausarztbesuche, was zu einer teils subventionierten, teils privat finanzierten Regelung führte ( 17 ). Die Regierung hatte außerdem die NZDA (New Zealand Dental Association) konsultiert, ob die kostenlose Zahnversorgung über das Grundschulalter hinaus in das Programm aufgenommen werden sollte. Die Diskussionen dauerten bis in die 1940er Jahre an, wobei sich die Entscheidungen aufgrund der intensiven Beschäftigung des Gesundheitsministers mit der BMA verzögerten ( 17 ). John Llewellyn Saunders, damals Direktor der Abteilung für Dentalhygiene, verkomplizierte die Angelegenheit zusätzlich, als er vorschlug, dass Zahnarzthelferinnen Jugendliche und Erwachsene behandeln könnten ( 40 ). Dies stieß bei der NZDA auf Ablehnung, die Saunders daran erinnerte, dass die Regierung zwar zuvor eine Ausweitung der Zahnversorgung genehmigt hatte, diese aber nur für Jugendliche galt ( 28 ).

Der Kriegsausbruch verzögerte jegliche Entscheidung über die Ausgestaltung einer möglichen staatlich finanzierten Zahnversorgung weiter. Für den Schulzahnarztdienst (SDS) bedeutete der Krieg aufgrund der kriegsbedingten Kontrolle von Arbeitskräften und Materialien eine Verlangsamung des Klinikbauprogramms ( 41 ). Auch Personalmangel stellte ein Problem dar, da viele Zahnarzthelferinnen während des Krieges heirateten. Obwohl Saunders häufig beklagte, dass der Krieg die Pläne für die flächendeckende Versorgung der Schulen durch den SDS verzögerte, wurden in dieser Zeit gute Fortschritte erzielt. Trotz des nur langsamen Anstiegs der Zahl der Zahnarzthelferinnen verdoppelte sich die Zahl der vom SDS betreuten Kinder (siehe Fußnote 1 im Text). Die Zahnarzthelferinnen begannen auch, ältere Grundschulklassen (Kinder im Alter von 11 bis 13 Jahren) zu behandeln, konnten diese jedoch erst aufnehmen, nachdem alle Vorschulkinder versorgt waren. Dies geschah zum Teil, um die NZDA zu beschwichtigen, die nicht nur über den Umfang der weiterhin durchgeführten restaurativen Behandlungen und die ihrer Ansicht nach mangelnde Aufmerksamkeit für die zahnärztliche Aufklärung und die Mundgesundheit im Vorschulalter ( 42 ) besorgt war, sondern höchstwahrscheinlich auch um die Konkurrenz um Patienten fürchtete, da ein expandierendes SDS (Social Dental Service) rasch an Beliebtheit in der Bevölkerung gewann. Die Regierung demonstrierte ihr anhaltendes Engagement für die zahnärztliche Versorgung von Kindern zudem durch die Eröffnung einer neuen Ausbildungsstätte für zahnärztliche Fachangestellte in Wellington im Jahr 1940 (Abbildung 5 ).

Verbesserungen und Ungleichheiten in der Mundgesundheit

Die politischen Entscheidungen aufeinanderfolgender Regierungen bestimmten die Ausrichtung des Schulzahnprogramms (SDS) und beeinflussten somit die Mundgesundheit von Kindern. Bei der Einführung des SDS waren nur Kinder staatlich finanzierter Schulen teilnahmeberechtigt. Die SDS-Richtlinien sahen vor, dass zahnmedizinische Fachangestellte zunächst die jüngeren Klassen behandeln und sie anschließend regelmäßig zur Nachsorge einbestellen sollten. Diese Richtlinie stieß auf Probleme: Die Kommunen finanzierten zwar die Kliniken, doch nicht alle Kinder wurden behandelt. Eltern verstanden nicht, warum ihre jüngeren Kinder kostenlos versorgt werden konnten, die älteren jedoch nicht ( 28 ). Der Versuch, alle Kinder zu behandeln, hätte jedoch bedeutet, dass die zahnmedizinischen Fachangestellten auf die Schmerzlinderung beschränkt gewesen wären und somit keine regelmäßigen Kontrolltermine hätten anbieten können. Außerdem wären keine Möglichkeiten für Prävention oder Aufklärung über Zahngesundheit gegeben.

Der Fortschritt des SDS bei der Behandlung von Karies wurde anhand des Verhältnisses von Zahnextraktionen zu Zahnfüllungen gemessen. Aufgrund des anfänglich sehr schlechten Mundgesundheitszustands der Kinder entfernten die Zahnarzthelferinnen Hunderte von Zähnen ( 43 ). Eine Zahnarzthelferin aus Dunedin erinnerte sich später an ihre Anfänge im SDS: „Ich habe 1700 Zähne im Jahr extrahiert. Manchmal lief einem der Eiter über die Finger. Man kann sich gar nicht vorstellen, wie es in den Mündern der Kinder aussah“ ( 44 ). Das Verhältnis von Zahnextraktionen zu Zahnfüllungen verbesserte sich jedoch im Laufe des ersten Jahrzehnts des SDS und sank um fast das Fünffache (Tabelle 1 ).

Viele Māori-Kinder besuchten sogenannte „Native Schools“ und konnten zunächst nicht in die Betreuung des SDS aufgenommen werden. Der SDS hatte jedoch zwischen 1925 und 1926 vier Māori-Schüler für eine Ausbildung ausgewählt, um sie „…für die Arbeit mit den einheimischen Kindern auszubilden“ ( 45 ). Dies deutete auf ein Bewusstsein für den Bedarf an zahnärztlicher Versorgung für Māori-Kinder hin; Māori-Krankenschwestern wurden für die Versorgung von Māori, insbesondere in abgelegenen Gebieten, eingesetzt, und möglicherweise bestand die Absicht, dasselbe auch für die Mundgesundheit zu tun. Bis 1929 konnten jedoch alle Schulen (einschließlich konfessioneller und privater Schulen) eigene Zahnkliniken einrichten ( 28 ).

Anfangs hatten Maori-Kinder bessere Zähne als ihre europäischen Altersgenossen. Das Gesundheitsministerium berichtete 1924, dass europäische Kinder im Durchschnitt doppelt so viele gefüllte Zähne hatten wie Maori-Kinder ( 46 ). Auch die Zahnarzthelferinnen bemerkten, dass Maori-Kinder oft bessere Zähne hatten. Eine von ihnen sagte über die Maori-Kinder in Rotorua: „Ich habe noch nie so schöne Zähne gesehen … Ich kann mich nicht erinnern, jemals einem Maori-Kind einen Zahn gezogen zu haben“ ( 47 ). Ab 1931 differenzierten die Jahresberichte des Gesundheitsministeriums zwischen der Mundgesundheit von Maori- und „weißen“ Kindern ( 48 ). Auch diese Berichte bestätigten, dass Maori-Kinder anfänglich bessere Zähne hatten ( 48–50 ). Ihre Mundgesundheit verschlechterte sich jedoch rapide, als sie sich westlicher ernährten. Mitte der 1930er - Jahre stellte der Zahnarzt der indigenen Schulen, Dr. Luke Rangi, fest , dass es kaum noch Unterschiede zwischen den Zähnen von Maori und Nicht-Maori gab. „Beide waren gleichermaßen schlecht.“ Er merkte jedoch an, dass Maori-Kinder, die weiter entfernt von den „weißen Bevölkerungszentren“ lebten, dennoch bessere Zähne hatten ( 38 ).

Ende der 1930er Jahre hatten trotz der Bemühungen von Zahnarzthelferinnen, Schulärzten, Gemeindeschwestern und Lehrern nur sehr wenige Schulen für indigene Kinder Zugang zu Zahnkliniken. Die „mittellosen Māori-Eltern“ und die „Apathie der Māori gegenüber zahnärztlicher Behandlung“ galten als Haupthindernisse für die Versorgung ( 51 ). Obwohl die Māori von den Verantwortlichen im Gesundheitsministerium stigmatisiert wurden, weil man ihnen unterstellte, sich nicht um ihre Mundgesundheit zu kümmern, führten die Entscheidungen des Ministeriums über den Standort von Zahnkliniken in Wirklichkeit dazu, dass sich in den 1930er Jahren nur wenige Schulen für indigene Kinder in der Nähe des wachsenden Netzes von Zahnkliniken befanden ( 52 ).

Der Zugang zu Gesundheitsleistungen für alle Neuseeländer in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts hing im Allgemeinen von deren Verfügbarkeit und Bezahlbarkeit ab. Die Versorgung der Māori war jedoch durch kulturelle, bürokratische und geografische Schwierigkeiten zusätzlich eingeschränkt. Im Bereich der Mundgesundheit verfügten Māori-Gemeinschaften seltener über die finanziellen Mittel, um Kliniken einzurichten. Dies umfasste die Kosten für die Unterkunft der Zahnarzthelferinnen, die Ausstattung, die Reinigung, die Beleuchtung sowie eine jährliche Gebühr von 30 £ pro Zahnarzthelferin ( 52 ). Māori-Kinder, die überhaupt keine zahnärztliche Versorgung erhielten, hatten höchstwahrscheinlich eine schlechtere Mundgesundheit als jene, die vom Zahnarzt für Māori behandelt wurden. Auch der Schulärztliche Dienst verfügte nicht über die Ressourcen und das Personal, um alle Schulen für indigene Bevölkerungsgruppen in sein Angebot aufzunehmen, und es herrschte Mangel an Gemeindeschwestern. Oftmals oblag es den Lehrern an den Schulen für indigene Bevölkerungsgruppen, Māori in Gesundheitsfragen zu beraten und zu versorgen, insbesondere auch in zahnärztlichen Belangen. Während ein ungleicher Zugang zur Gesundheitsversorgung als Nachteil eines sich entwickelnden öffentlichen Gesundheitssystems betrachtet werden konnte, würde dies heutzutage als eine Form von institutionellem Rassismus und als ein wesentlicher Faktor für gesundheitliche Ungleichheiten angesehen werden. Ende der 1930er Jahre verbesserte sich jedoch der Zugang der Māori zu Gesundheitsleistungen durch den Social Security Act (1938) und Maßnahmen zur Förderung des allgemeinen Zugangs zu diesen Leistungen. 1941 schaffte die Regierung die Abgabe ab, die Schulkomitees für ihre Zahnarzthelferinnen entrichteten, und zahlte ihnen stattdessen eine jährliche Abgabe zur Deckung der Betriebskosten und zur Förderung des weiteren Ausbaus von Zahnkliniken. Zudem mussten Eltern, anders als während der Weltwirtschaftskrise, keine Gebühren mehr für die zahnärztliche Versorgung zahlen ( 53 ). Der CSDH-Rahmen stellt fest, dass die Gesundheit der Bevölkerung teilweise von der Art des Wohlfahrtsregimes abhängt, wobei sozialdemokratische Länder einen deutlich besseren Gesundheitszustand aufweisen ( 2 ). In Neuseeland wurde der Fortschritt im allgemeinen Gesundheitszustand der Māori durch die Maßnahmen und Programme des Wohlfahrtsstaates begünstigt ( 54 ). Obwohl keine spezifischen Statistiken zur Mundgesundheit vorliegen, ist anzunehmen, dass sich die Mundgesundheit der Māori mit dem besseren Zugang zur Versorgung zu verbessern begann. Während sich die Unterschiede im Gesundheitszustand zwischen Māori und Nicht-Māori in diesen Jahren verringerten (gemessen an Mortalität und Morbidität), … Es war immer noch sehr deutlich ( 54 ).

Insgesamt verbesserte sich die Mundgesundheit der vom SDS betreuten Kinder in diesem Zeitraum kontinuierlich. Das Verhältnis von Zahnextraktionen zu Füllungen sank bis Kriegsende auf 6.3 Extraktionen pro 100 Füllungen ( 55 ). Leider zeigten zahnärztliche Untersuchungen von Männern, die während des Zweiten Weltkriegs in die Streitkräfte eintraten, dass die Mundgesundheit der Erwachsenen weiterhin sehr schlecht war. 60 % der Männer trugen Zahnprothesen, und von denen mit eigenen Zähnen benötigten 80 % eine Behandlung ( 56 ). Zwar wurde die kostenlose zahnärztliche Versorgung 1947 durch einen Jugendzahnarztdienst mit freiberuflichen Zahnärzten auf Honorarbasis auf das Alter von 16 Jahren ausgeweitet, doch wurde sie im Rahmen der Sozialversicherung nicht auf Erwachsene ausgedehnt ( 17 ). Folglich schien die Einrichtung des Allgemeinen Zahnärztlichen Leistungsprogramms (wie der Jugendzahnarztdienst später genannt wurde) lediglich das Alter zu verschieben, in dem Neuseeländer Mundgesundheitsprobleme entwickelten. Früher, als Kinder mit 12 oder 13 Jahren das SDS verließen und keine kostenlose Zahnbehandlung mehr erhielten, entwickelten sie in der Pubertät Probleme mit der Mundgesundheit. Da die kostenlose Versorgung nun bis zum 16. Lebensjahr verfügbar war, traten die Probleme zwischen dem 17. und 20. Lebensjahr auf. Weder Saunders noch die NZDA erwähnten jedoch die Bezahlbarkeit der Behandlung, noch wurden andere soziale Determinanten der Gesundheit berücksichtigt, wie etwa Beschäftigung oder ausreichend Geld für Wohnen und Nahrung, die während der Weltwirtschaftskrise und des Krieges Priorität hatten. Die Schuld für die schlechte Mundgesundheit wurde größtenteils den Jugendlichen oder der Gleichgültigkeit ihrer Eltern gegenüber der Mundgesundheit und der in Neuseeland vorherrschenden Ansicht zugeschrieben, dass problematische Zähne gezogen werden sollten und Zahnersatz unvermeidlich sei ( 57 ).

Die SDS und der „Babyboom“

Vom Ende des Zweiten Weltkriegs bis in die 1970er-Jahre hatte der Schulkinderdienst (SDS) Schwierigkeiten, sein Ziel der flächendeckenden Versorgung aller Schulkinder zu erreichen. In dieser Zeit spielten die gesellschaftlichen Bedingungen eine entscheidende Rolle für die Weiterentwicklung des SDS. Der Arbeitskräftemangel der Nachkriegszeit und der Babyboom setzten viele Gesundheitsdienste sowie die Vorschul-, Grundschul- und Hochschulbildung unter Druck. Anstatt wie ursprünglich geplant alle Grundschulen abzudecken, konnte der SDS mit der steigenden Geburtenrate kaum Schritt halten, wobei Personalmangel ein wesentlicher Faktor war.

Während des Krieges wurden Frauen zur Erwerbstätigkeit ermutigt; alle Frauen zwischen 18 und 40 Jahren mussten sich für die Arbeitsvermittlung registrieren lassen. Nach der Rückkehr der Männer aus dem Krieg versprach das staatliche Rehabilitationsprogramm ihnen die Rückkehr in den Arbeitsmarkt ( 26 ). Dies führte zu einer Abwanderung verheirateter Zahnarzthelferinnen aus dem Sozialdienst (SDS), die nach der Heimkehr ihrer Ehemänner kündigten. Obwohl die Zahl der angehenden Zahnarzthelferinnen gestiegen war, sank die Gesamtzahl in diesem Bereich ( 55 ), und auch andere Berufe, wie das Lehr- und Pflegewesen, sahen sich mit Personalmangel konfrontiert ( 26 ). Infolgedessen förderte die Regierung die Anwerbung verheirateter Frauen und ermöglichte ihnen eine Festanstellung. Während die Nachkriegspolitik Frauen zur Rückkehr in ihre Familien ermutigte, untergrub der Staat die traditionelle Rolle der Familie, indem er Frauen zur Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt anregte ( 26 ).

Der Arbeitskräftemangel wurde durch den Babyboom verschärft. Dieser in Neuseeland lässt sich in zwei Phasen unterteilen: Die erste Phase (1945–1946) war ein Aufholprozess der Familiengröße nach den niedrigen Geburtenraten während der Weltwirtschaftskrise und des Krieges. In der zweiten Phase, die bis in die frühen 1970er-Jahre andauerte und in der große Familien zur Norm wurden, entwickelte sich der Personalmangel weiter ( 58 ). Der neuseeländische Pflegedienst (SDS) entwickelte, ebenso wie der Lehr- und Pflegebereich, innovative Rekrutierungskampagnen, um junge Frauen für ihre Berufe zu gewinnen und verheiratete Frauen zur Rückkehr in den Beruf zu bewegen. Erschwerend kam hinzu, dass die Geburtenrate während der Weltwirtschaftskrise niedrig war und der Jahrgang der Schulabgänger daher klein war ( 26 ). Um dem Personalmangel weiter entgegenzuwirken, hatte Saunders mit der neuseeländischen Entwicklungsbehörde (NZDA) einen Notfallplan ausgehandelt. Die höheren Grundschulklassen könnten in die „allgemeinen zahnärztlichen Leistungen“ überführt und von Zahnärzten behandelt werden, wodurch sich die zahnärztlichen Assistentinnen auf die jüngeren Patienten, einschließlich der stetig wachsenden Zahl von Vorschulkindern, konzentrieren könnten ( 28 ).

Trotz Personalmangels erhielt der SDS weiterhin Unterstützung von den aufeinanderfolgenden Regierungen. In den 1950er Jahren wurden zwei neue Ausbildungsstätten errichtet, eine in Auckland und eine in Christchurch ( 59 , 60 ). In den 1960er Jahren wurde die Ausbildung weiter ausgebaut, indem der Dienst mehrere „Sektionskliniken“ auf Grundschulgeländen einrichtete ( 61 ). Die Zahl der Studierenden erreichte 1964 und 1965 mit über 270 Einschreibungen pro Jahr ihren Höhepunkt (Abbildung 6 ). Ende des Jahrzehnts waren 1,334 Zahnarzthelferinnen im Einsatz, und bis März 1970 sank die Zahl der von Zahnärzten betreuten Kinder von 16,949 auf 9,159 ( 62 ). Man ging davon aus, dass die Patientengruppe bald erstmals alle Grundschulkinder des Landes sowie viele Vorschulkinder umfassen würde ( 63 ).

Bemühungen zur Verbesserung der Mundgesundheit

Obwohl der Schwerpunkt des SDS (Sustainable Dental Scheme) offenbar auf der „vollständigen Abdeckung“ lag, wurden Anstrengungen unternommen, seine Wirksamkeit weiter zu verbessern, insbesondere bei der Kariesprävention. Von Anfang an führten zahnmedizinische Fachangestellte neben der Mundhygieneberatung am Behandlungsstuhl und der zahnärztlichen Aufklärung im Klassenzimmer verschiedene präventive Behandlungen durch. Dazu gehörten die Zahnreinigung, die Anwendung von Silbernitrat zur Behandlung beginnender Kariesläsionen und die prophylaktische Odontotomie. Bei dieser wurden die tiefen Fissuren der bleibenden Backenzähne gefüllt, um Karies in diesen Fissuren vorzubeugen ( 64 ). Die Einführung von Fluorid in das SDS erwies sich jedoch als besonders vorteilhaft für die Kariesprävention. Bereits 1950 trugen zahnmedizinische Fachangestellte Fluorid auf die Zähne von Kindern auf ( 65 ), und 1966 zeigten Studien, dass diese Methode der Fluoridierung Karies bei Kindern signifikant reduzierte ( 66 ).

Neuseeland gehörte zu den ersten Ländern, die die Trinkwasserfluoridierung einführten. Unterstützt wurde dies durch ein parlamentarisches System, das die politische und finanzielle Verantwortung für Entscheidungen über die Gesundheit und das Wohlergehen der Bevölkerung trug. Fluorid wurde 1953 zunächst versuchsweise in der Stadt Hastings in die Trinkwasserversorgung eingeführt. Die Ergebnisse des Versuchs zeigten, dass nach 16 Jahren kontinuierlicher Fluoridierung die Kariesprävalenz bei Kindern im Alter von 13 bis 15 Jahren um 50 % und bei 16-Jährigen um 40 % gesunken war ( 67 ). Zu diesem Zeitpunkt waren bereits 60 % der neuseeländischen Bevölkerung an ein öffentliches Trinkwassernetz mit fluoridiertem Wasser angeschlossen, und die fortgesetzte Fluoridierung ermöglichte es den Zahnarzthelferinnen, eine höhere Anzahl von Patienten zu betreuen ( 68 , 69 ). Wo die Fluoridierung bereits länger in Betrieb war, reduzierte sich der Behandlungsbedarf. Beispielsweise wurden im März 1970 14,845 Kinder mehr behandelt als im Vorjahr, die Gesamtzahl der benötigten Füllungen sank jedoch um 66,481 ( 62 , 70 ).

Es gab jedoch nur wenige Studien zum allgemeinen Mundgesundheitszustand der Neuseeländer in dieser Zeit. Mundgesundheitsuntersuchungen an Rekruten in den 1950er Jahren zeigten einen Rückgang des Zahnverlusts ( 71 ). Eine Studie an jungen Erwachsenen aus den Jahren 1962–1964 ergab hingegen einen DMFT-Wert von 16.73 für 15- bis 19-Jährige mit 3.2 kariösen und 0.88 fehlenden Zähnen. Dies deutet auf einen hohen Bedarf an zahnärztlicher Versorgung und einen relativ hohen Zahnverlust in dieser Altersgruppe hin. Obwohl die ethnische Zugehörigkeit der Befragten in den Jahren 1962–1964 erfasst wurde, differenzieren die Ergebnisse nicht nach Ethnizität oder sozioökonomischem Status. Daher ist unklar, ob es in diesem Zeitraum Ungleichheiten in der Mundgesundheit gab ( 72 ). Im Hinblick auf die allgemeine Gesundheit war man sich damals zwar der gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen Māori und Europäern bewusst, doch wurden bis Ende der 1950er-Jahre kaum Versuche unternommen, diese Unterschiede zu quantifizieren. Dies lag höchstwahrscheinlich daran, dass die Gesundheitspolitik für Māori zuvor die Assimilation förderte ( 9 ). Im April 1960 veröffentlichte das Gesundheitsministerium die „Māori-Europäischen Gesundheitsstandards“, die „… [sehr deutlich] zeigten, dass die Gesundheitsstandards der Māori im Vergleich zu denen der Europäer sehr niedrig waren“ ( 73 ). Angesichts der bestehenden Ungleichheiten in anderen Gesundheitsbereichen ist anzunehmen, dass dies auch für die Mundgesundheit galt.

Später im Jahr 1960 untersuchte J. K. Hunns „Bericht über das Ministerium für Māori-Angelegenheiten vom 24. August 1960“ Themen wie Land, Wohnen und Bildung. Die Ergebnisse führten zu der Verpflichtung, Ungleichheiten und Diskriminierung zu beseitigen. Dies war wohl das erste Mal, dass offiziell anerkannt wurde, dass soziale oder strukturelle Faktoren (wie Bildung, Beruf und Einkommen) die Gesundheit beeinflussen. Infolge dieses Berichts räumte das Gesundheitsministerium ein, dass „…ungünstige Umweltbedingungen für viele Māori erhebliche Nachteile in gesundheitlicher und anderer Hinsicht mit sich bringen und dass der [Māori-Gesundheits-]Ausschuss wenig tun kann, um diese Umstände zu verbessern“ ( 74 ). Die 1950er Jahre waren in der Tat eine Zeit großer Veränderungen für die Māori, da sie in die Städte abwanderten, um die neuen Beschäftigungsmöglichkeiten nach dem Zweiten Weltkrieg zu nutzen. Während dies für einige zu besseren Bildungs- und Beschäftigungschancen führte; Für andere führte die kulturelle und soziale Entwurzelung zu Problemen wie Alkohol- und Drogenmissbrauch, Gewalt und Kriminalität sowie körperlichen und psychischen Gesundheitsproblemen. Da die Māori-Arbeitskräfte größtenteils ungelernte Arbeitskräfte und in schlecht bezahlten Jobs waren, waren sie in Zeiten wirtschaftlicher Rezession besonders gefährdet, was sich wiederum negativ auf ihre Gesundheit auswirkte. Weniger Bildungsabschlüsse führten zu schlechter bezahlten Jobs oder Arbeitslosigkeit, was wiederum einen niedrigeren Wohn- und Gesundheitsstandard zur Folge hatte, höchstwahrscheinlich auch im Bereich der Mundgesundheit, da Zahnbehandlungen ab 16 Jahren von den Betroffenen selbst bezahlt werden mussten ( 75 ).

Die Bemühungen zur Verbesserung der gesundheitlichen Ungleichheiten in dieser Zeit (1950er, 1960er Jahre) konzentrierten sich auf Themen wie Säuglingssterblichkeit, die Gesundheit von Māori-Müttern und -Säuglingen sowie Tuberkulose. Die Gesundheitspolitik für Māori wurde in die öffentliche Gesundheits- und Krankenhauspolitik integriert. Ende der 1960er Jahre fiel die offizielle Einschätzung des Gesundheitsministeriums zu den „Gesundheitstrends der Māori“ optimistisch aus; andere Kommentatoren vertraten jedoch andere Ansichten. Der Herausgeber des New Zealand Medical Journal beschrieb die Betonung der Māori-Gesundheit als „…unser besonderes Problem der Benachteiligung inmitten des Überflusses“ ( 9 ).

Die SDS: Von der Feier zur Kritik

Die 1970er Jahre begannen mit einem Höhepunkt: Der Schulzahnärztliche Dienst (SDS) feierte 1971 sein 50-jähriges Jubiläum. Glückwünsche trafen aus allen Richtungen ein und würdigten die Fortschritte des Dienstes ( 76–79 ) . Neuseeland galt zu diesem Zeitpunkt in vielen Ländern als weltweit führend in der zahnärztlichen Versorgung von Kindern. Die positiven Entwicklungen setzten sich bis Mitte der 1970er Jahre fort, und der SDS erreichte 1976 schließlich sein Ziel der flächendeckenden Versorgung aller Grundschulkinder sowie von etwa 65 % der Vorschulkinder ( 80 ). Rund 1,341 Schulzahnassistentinnen arbeiteten in 1,297 Kliniken und betreuten 582,964 Kinder im Vorschul- und Schulalter (Abbildung 7 ) ( 76 ). Das Verhältnis von Zahnextraktionen zu Füllungen hatte sich weiter verbessert und lag nun bei nur noch 2.8 Extraktionen pro 100 Füllungen ( 78 ). Im Laufe des Jahrzehnts wurde der zahnärztlichen Berufsstand jedoch bewusst, dass es hinsichtlich der Verbesserung der Mundgesundheit der Neuseeländer noch immer Herausforderungen zu bewältigen gab.

1973 führte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Internationale Studie zu zahnärztlichen Personalsystemen (ICS I) in mehreren Ländern, darunter Neuseeland, durch. Diese Studie ergab, dass 8- und 9-Jährige sowie 13- bis 14-Jährige in der Region Canterbury einen geringen ungedeckten Bedarf an restaurativer Behandlung hatten. Dies deutete darauf hin, dass das zahnärztliche Versorgungssystem (SDS) ihren Behandlungsbedarf erfolgreich deckte, die Kinder jedoch viele Füllungen aufwiesen ( 82 , 83 ). Die 13- bis 14-Jährigen, die 1965 im Alter von 5 Jahren in das SDS aufgenommen worden waren, erhielten durchschnittlich insgesamt 37 Füllungen (an Milchzähnen und bleibenden Zähnen, einschließlich Füllungserneuerungen) ( 71 ). Es bestand eindeutig Bedarf, den Fokus stärker auf die Kariesprävention als auf die Kariesbehandlung durch Füllungen zu legen.

Etwa 36 % der 35- bis 44-jährigen Neuseeländer in der WHO-Studie waren zahnlos. Neuseeland wies im Vergleich zu den anderen untersuchten Ländern den höchsten Anteil an Erwachsenen dieser Altersgruppe ohne natürliche Zähne auf ( 82 ). Der Herausgeber des New Zealand Dental Journal erklärte, dass die neuseeländische Zahnmedizin vor der Studie „eher selbstgefällig“ gewesen sei und der Welt damit geprahlt habe, die „größte zahnärztliche Versorgungsquote der Welt“ zu haben. „Der alarmierend hohe Anteil an Zahnlosigkeit in Neuseeland rüttelte sie alle wach“ ( 84 ).

Die Ergebnisse der WHO-Studie veranlassten die New Zealand Dental Research Foundation 1976 zur Durchführung einer eigenen Studie zur Mundgesundheit und Einstellung zur Zahnmedizin bei Erwachsenen (SAOH). Diese Studie kam zu ähnlichen Ergebnissen wie die WHO-Studie. Im Alter von 20 Jahren waren bei Neuseeländern etwa die Hälfte der Zähne kariös, fehlten oder waren gefüllt. Mit 40 Jahren war dieser Anteil auf 75 % und mit 65 Jahren auf 96 % gestiegen. Bei den unter 20-Jährigen war Karies in den letzten Jahren zwar zurückgegangen, Parodontitis stellte jedoch weiterhin ein Problem dar, und die Mundhygiene war in allen Altersgruppen unzureichend. Ein Drittel der über 20-Jährigen besaß keine eigenen natürlichen Zähne mehr ( 85 , 86 ).

Weitere Analysen der WHO-Studie zeigten, dass der Mundgesundheitszustand Erwachsener auch vom sozioökonomischen Status und dem Wohnort (ländlich oder städtisch) abhing. Personen aus niedrigeren sozioökonomischen Gruppen suchten seltener Zahnärzte auf und trugen häufiger Zahnersatz, hauptsächlich aufgrund der hohen Kosten der Zahnbehandlung ( 82 ). Peter Davis, ein Soziologe, der an der SAOH beteiligt war, stellte fest, dass die SDS weder „…die soziale Schichtung beseitigte noch die Unterschiede zwischen Stadt und Land verringerte“ ( 17 ). Die SAOH kam zu ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich des sozioökonomischen Status und differenzierte zudem zwischen ethnischen Gruppen. So zeigte sich, dass Maori häufiger eine schlechte Mundgesundheit aufwiesen als ihre europäischen Altersgenossen. Diese Studie war möglicherweise die erste, die feststellte, dass es in der neuseeländischen Gesellschaft „zahnärztlich privilegierte und benachteiligte“ Gruppen gibt ( 86 ).

Ungleichheiten in der Mundgesundheit von Kindern aufgedeckt

Die Ergebnisse der zuvor erwähnten Studien, die zunächst auf einem Symposium an der zahnmedizinischen Fakultät vorgestellt wurden, führten 1978 zu einem Workshop mit wichtigen Akteuren in Rotorua, aus dem mehrere Empfehlungen hervorgingen ( 17 ). Von Bedeutung für die SDS waren die Ziele zur Reduzierung von Karies innerhalb der nächsten zehn Jahre. Dazu gehörte die Senkung des Kariesindex (dmf) bei Fünfjährigen auf 3 und bei Zwölf- bis Dreizehnjährigen auf 5. Das Ziel für den Anteil kariesfreier Fünfjähriger lag bei 50 % (damals 34 %), das für Zwölf- bis Dreizehnjährige bei 20 % (damals 2.4 %) ( 87 ).

Die SDS räumte ein, dass ihre Kariesdiagnose einer Neubewertung bedurfte , und zahnmedizinische Fachangestellte wurden nun aktiv dazu angehalten, beginnende Kariesläsionen nicht mehr zu restaurieren. Stattdessen wurde die direkte Fluoridbehandlung beginnender Kariesläsionen empfohlen ( 88–91 ) . Im Rahmen der SDS wurde ein 30-minütiger „Präventionstermin“ eingeführt, der die Früherkennung von Erkrankungen, klinische Präventionsmaßnahmen und eine Beratung am Behandlungsstuhl umfasste ( 92 ). Die festgelegten Ziele zur Reduzierung der Füllungsanzahl führten zwischen 1977 und 1981 zu einer Senkung um 55 % ( 91 ). 1980 wurde eine neue Kennzahl eingeführt, um den verstärkten Fokus auf Prävention zu bewerten: die Anzahl der Füllungen in bleibenden Zähnen pro Kind. Eine retrospektive Auswertung der Patientenakten anhand dieser Kennzahl ergab, dass die Anzahl der Füllungen in den Jahren 1976–1981 um 64 % gesunken war ( 91 ).

Untersuchungen des Gesundheitsamtes an 12- bis 13-Jährigen in den Jahren 1977 und 1982 zeigten, dass der DMFT-Wert zwar zwischen den Untersuchungsjahren gesunken war, Kinder nicht-europäischer Herkunft und Kinder aus Gebieten ohne Trinkwasserfluoridierung jedoch tendenziell eine schlechtere Mundgesundheit aufwiesen. Ihre DMFT-Werte lagen im Durchschnitt 15 % niedriger als die ihrer europäischen Altersgenossen und der Kinder aus Gebieten mit Trinkwasserfluoridierung ( 93 ) (Tabelle 2 ). Untersuchungen an 5-Jährigen belegten ebenfalls einen Rückgang des dmft-Wertes im Untersuchungszeitraum; allerdings war der dmft-Wert bei nicht-europäischen Kindern „deutlich höher“ ( 94 ) (Tabelle 2 ). Diese Untersuchungen ergaben, dass 47 % der Vorschulkinder im Alter von 3 Jahren und 87 % im Alter von 5 Jahren am SDS teilnahmen. Gleichzeitig zeigte sich jedoch, dass nicht-europäische Kinder seltener am SDS teilnahmen ( 94 ). Daten zur Mundgesundheit aus der Dunedin Multidisciplinary Health and Development (DMHD)-Studie zeigten ähnliche Muster. Die Daten für 5-jährige Kinder deuteten auf einen sozioökonomischen Gradienten in der Karieshäufigkeit zwischen Kindern in fluoridierten und nicht-fluoridierten Gebieten hin, wobei dieser Gradient bei Kindern in nicht-fluoridierten Gebieten deutlicher ausgeprägt war ( 95 ).

Der wahrscheinliche Grund dafür, dass Ungleichheiten in der Mundgesundheit vor den 1980er Jahren unbemerkt blieben, lag teilweise in der Methode der Abteilung für zahnärztliche Hygiene zur Überwachung der Mundgesundheit, die nicht zwischen ethnischen Gruppen differenzierte. Dem Gesundheitsministerium war dieses sich abzeichnende Problem der kindlichen Mundgesundheit vermutlich nicht vollständig bewusst. Obwohl seit den späten 1950er Jahren einige Versuche unternommen wurden, Unterschiede in der allgemeinen Gesundheit zwischen Māori und Europäern zu quantifizieren ( 9 ), scheint die Mundgesundheit dabei nicht berücksichtigt worden zu sein. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich „besorgniserregender Statistiken“ beauftragte der Medizinische Forschungsrat Neuseelands Dr. Eru Pomare mit einer Studie zu den Gesundheitsstandards der Māori für die Jahre 1955–1975. Pomares 1980 veröffentlichte Forschung bestätigte, dass die Gesundheit der Māori bei vielen Erkrankungen, wie koronarer Herzkrankheit, Krebs, Diabetes, Asthma, rheumatischem Fieber und psychischen Erkrankungen, schlechter war als die der Pākehā (Europäer) ( ⁹⁶ ) . Dass dieser Bericht (oder Pomares zweiter Bericht über die Jahre 1970–1984) die Mundgesundheit nicht erwähnt, deutet darauf hin, dass die Mundgesundheit nicht immer als Teil der allgemeinen Gesundheit betrachtet wurde ( 96 , 97 ). Auch wenn zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des ersten Berichts möglicherweise nur wenige Informationen über die Unterschiede in der Mundgesundheit von Māori und Pākehā vorlagen, dürften zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des zweiten Berichts Ergebnisse mehrerer Studien verfügbar gewesen sein.

Es ist auch möglich, dass der frühere Schwerpunkt der SDS auf der flächendeckenden zahnärztlichen Versorgung und die Fokussierung auf die Reduzierung des dmft/DMFT-Index ab den späten 1970er Jahren auf Kosten einer gründlichen Evaluierung der bereits bestehenden Versorgung ging. Dies zeigte sich in einer 1984 verfassten Arbeit zur Erläuterung der Evaluation im Bereich der öffentlichen Zahngesundheit in Neuseeland. Zwar wurden darin Verbesserungen der Mundgesundheit infolge der Bemühungen der SDS als Reaktion auf die Mundgesundheitsstudien der 1970er Jahre (ICS I und SAOH) festgestellt, jedoch wurde nicht berücksichtigt, dass diese Studien sowie die neueren Studien des Gesundheitsministeriums für 5-Jährige und 12- bis 13-Jährige Ungleichheiten in der Mundgesundheit verschiedener Gruppen neuseeländischer Kinder aufgezeigt hatten ( 91 ). Bis 1986 hatte die ^SDS die auf dem Workshop in Rotorua festgelegten Ziele sowie die 1981 von der WHO formulierten Ziele erreicht ( 91 , 98 , 99 ). Als die WHO 1988 den zweiten Teil ihrer Internationalen Kooperationsstudie (ICS II) durchführte, zeigte sich in Neuseeland eine dramatische Verbesserung der Mundgesundheit in allen Altersgruppen. Die ICS II deckte jedoch auch sozioökonomische und ethnische Unterschiede im Mundgesundheitszustand auf, wobei die Maori und Menschen mit niedrigerem sozioökonomischen Status eine schlechtere Mundgesundheit aufwiesen ( 100 ).

Es ist jedoch sehr wahrscheinlich, dass sozioökonomische und ethnische Ungleichheiten in der Mundgesundheit Ende der 1970er und in den 1980er Jahren deutlicher zutage traten, da Neuseeland in dieser Zeit einen tiefgreifenden Wandel erlebte. Die wirtschaftliche Lage und die daraus resultierenden politischen Entscheidungen hatten in diesem Zeitraum erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit. Die beiden vorangegangenen Jahrzehnte waren von einem Rekordwachstum der Wirtschaft geprägt, das sowohl den neuseeländischen Wohlfahrtsstaat stützte als auch der Regierung den weiteren Ausbau des Sozialen Ernährungssystems (SDS) ermöglichte. In den 1970er Jahren verlangsamte sich das Wirtschaftswachstum jedoch dramatisch, und gegen Ende des Jahrzehnts wurden Ausgabenbeschränkungen für die Regierung, auch im Gesundheitswesen, eingeführt. Neuseeland konnte sich seinen Wohlfahrtsstaat nicht mehr leisten. Unter der von Premierminister Robert Muldoon geführten Nationalregierung (1975–1984) erlebte Neuseeland einen wirtschaftlichen Rückschlag, den ein Kommentator als die „…längste Nachkriegsrezession unter den industrialisierten kapitalistischen Ländern“ ( 7 ) bezeichnete. Die Inflation war hoch, die Arbeitslosigkeit stieg und die Einkommensungleichheit nahm zu. All diese Faktoren wirkten sich negativ auf die Gesundheit aus, insbesondere auf die Maori- und Pazifik-Gemeinschaften, die häufiger arbeitslos waren und weniger verdienten.

Pomares zweiter Bericht (1970–1984) zeigte, dass neben den wirtschaftlichen Bedingungen auch kulturelle und soziale Faktoren den Gesundheitszustand der Māori beeinflussten. Pomare stellte fest: „Die Māori waren sozial, wirtschaftlich und kulturell stark benachteiligt“ ( 97 ). Sie hatten häufiger einen niedrigeren Bildungsabschluss, waren überproportional häufig im Gefängnis vertreten und lebten in schlechten Wohnverhältnissen, was sich alles negativ auf ihre körperliche und seelische Gesundheit auswirkte. Die Mehrheit der Māori gehörte der unteren sozioökonomischen Schicht an, und dies, zusammen mit kulturellen Faktoren, galt als einer der Hauptgründe für die häufigeren Gesundheitsprobleme der Māori. Māori hatten seltener Geld für medizinische Versorgung, nahrhafte Lebensmittel und angemessenen Wohnraum. Was die Mundgesundheit betrifft, so war die zahnärztliche Versorgung zwar kostenlos, aber Māori hatten möglicherweise weniger Zugang dazu oder konnten sich die Fahrtkosten zu den Kliniken nicht leisten. Kultur und Selbstwertgefühl galten ebenfalls als wesentliche Bestandteile der Gesundheit der Māori, und Pomare merkte an, dass viele Māori aufgrund kultureller Barrieren möglicherweise keinen Zugang zu den verfügbaren Diensten hatten ( 97 ). Dies könnte auch erklären, warum Maori nicht unbedingt eine kostenlose SDS in Anspruch nehmen würden, die überwiegend von P?keha-Zahnarzthelferinnen besetzt ist und innerhalb eines im Wesentlichen monokulturellen Gesundheitssystems betrieben wird.

Trotz der zunehmenden gesundheitlichen Ungleichheiten in den 1980er Jahren markierte diese Periode einen Wendepunkt in der Gesundheitspolitik für die Māori. 1984 wurde die Verbesserung der Gesundheitsversorgung der Māori auf zwei Māori-Gesundheitsversammlungen (Hui) als Priorität festgelegt. Die Māori äußerten zudem den Wunsch, Gesundheitsdienstleistungen für ihre eigene Bevölkerungsgruppe bereitzustellen.^⁴ Während Hunns Bericht von 1960 als Wegbereiter für den Wandel der Regierungspolitik von Assimilation zu Integration der Māori gilt, wurde in den 1980er Jahren ein Bekenntnis zur Bikulturalität in der Politik etabliert.¹⁰¹ Für das Gesundheitsministerium bedeutete dies, Maßnahmen zu ergreifen, um die Perspektiven der Māori in seine Richtlinien und Praktiken einzubeziehen und die Relevanz des Vertrags von Waitangi für die Gesundheitsversorgung formell anzuerkennen.⁹ Darüber hinaus wurde durch Gesetze sichergestellt, dass die Krone, die Regierung und der Gesundheitssektor die Māori unkompliziert konsultieren konnten . ¹⁰¹

Das Ende einer Ära

Anfang der 1980er-Jahre kam es zu einer Verkleinerung des SDS (Society for Dental Services). Neben der Verpflichtung des SDS, die Gehaltskosten zu senken ( 102 ), veranlasste der Gesundheitsminister eine Überprüfung der Ausbildung von Zahnarzthelferinnen, die zur Schließung der Ausbildungsstätten in Auckland und Christchurch führte. Obwohl die Überprüfung teilweise auf Sparmaßnahmen zurückzuführen war, spielten auch andere Faktoren eine Rolle. Die Geburtenrate war rückläufig, und die durchschnittliche Anzahl der Füllungen pro Kind sank von 5.0 im Jahr 1965 auf 1.8 im Jahr 1979. Hinzu kam, dass sich über 400 Zahnarzthelferinnen entweder im Sonderurlaub befanden oder ehemalige Zahnarzthelferinnen wieder in ihren Beruf zurückkehren wollten ( 103 ). Doch dem SDS standen noch weitaus bedeutendere Veränderungen bevor.

Während ihrer Regierungszeit (1975–1984) hatte die nationale Regierung die Einrichtung von 14 regionalen, lokal gewählten Gesundheitsbehörden (Area Health Boards, AHBs) vorgeschlagen. Ziel war es, die bestehenden Krankenhausgesundheitsbehörden zusammenzulegen und deren kurative Aufgaben mit den präventiven Gesundheitsämtern des Gesundheitsministeriums zu integrieren ( 104 ). Die nachfolgende Labour-Regierung (1984) führte dieses Konzept fort und führte eine bevölkerungsbasierte Finanzierungsformel ein, um das ohnehin schon reduzierte Gesundheitsbudget effizienter zu nutzen und den Fokus von Krankenhäusern auf epidemiologische Faktoren und Programme des öffentlichen Gesundheitswesens zu verlagern ( 104 ). Das Gesundheitsministerium wurde daraufhin umstrukturiert; die meisten Verwaltungs- und Leistungsfunktionen wurden an die AHBs übertragen, und es übernahm nun die Rolle der Politikentwicklung und -umsetzung ( 105 ).

Die Umstellung auf die regionalen Gesundheitsbehörden (AHBs) wurde als „Ende einer Ära“ für den landesweit gesteuerten zahnärztlichen Dienst (SDS) beschrieben ( 105 ). Die Verantwortung für die Leitung des Dienstes wurde nun an die 14 regionalen Gesundheitsbehörden delegiert, wodurch ein zentralisierter Dienst faktisch durch 14 unabhängige regionale SDS ersetzt wurde ( 105 ). In Zeiten finanzieller Engpässe mag es für die AHBs verlockend gewesen sein, Gelder vom SDS in andere Bereiche umzuleiten; Helen Clark entschied sich jedoch nach ihrer Ernennung zur Gesundheitsministerin im Jahr 1989 dafür, die Verantwortung für die Primärversorgung und die Allgemeinmedizin im Gesundheitsministerium zu belassen ( 104 ). Das Ministerium blieb weiterhin für die Politik und Finanzierung des SDS verantwortlich. Darüber hinaus sah die Ministerin im SDS eine zentrale Rolle in der Förderung der Mundgesundheit und der Prävention von Krankheiten, und die zahnärztlichen Fachangestellten sollten ihre Einsatzgebiete je nach Bedarf der Bevölkerung erweitern können ( 106 ). Darüber hinaus manifestierte sich die Akzeptanz des SDS als öffentliche Institution in der weitverbreiteten (und etwas abwertenden) Verwendung des Begriffs „Mordhaus“ ( 107 ). ⁵

Der Angriff auf den Wohlfahrtsstaat Anfang der 1990er Jahre

Mit der Zeit wurde deutlich, dass die Möglichkeiten des SDS und anderer zahnärztlicher Einrichtungen zur Prävention von Mundkrankheiten begrenzt waren und die Hauptursachen für schlechte Mundgesundheit außerhalb ihres Einflussbereichs lagen. Dies zeigte sich besonders in der zunehmenden mangelnden Kontrolle über kariesfördernde Umweltbedingungen sowie in den bewussten, neoliberal geprägten sozial- und wirtschaftspolitischen Entscheidungen, die Anfang der 1990er-Jahre in Neuseeland getroffen wurden. Dazu gehörten Kürzungen der Sozialleistungen im Jahr 1990, die Einführung von Marktmieten für Sozialwohnungen im Jahr 1991 und die Verabschiedung des Arbeitsvertragsgesetzes (Employment Contracts Act), ebenfalls im Jahr 1991. Letzteres Gesetz, das individuelle Verhandlungen gegenüber Tarifverhandlungen bevorzugte, schwächte die Gewerkschaftsbewegung erheblich. Derartige neoliberale Politiken führen zu sozialer Ungleichheit, die wiederum gesundheitliche Ungleichheiten zur Folge hat ( 108 ). Eine höhere Einkommensungleichheit beeinträchtigt zudem den sozialen Zusammenhalt, einen weiteren wichtigen Faktor für die Gesundheit ( 109 ). In Neuseeland stieg der Gini-Koeffizient (Einkommensungleichheit) bis Mitte der 1990er-Jahre von einem der niedrigsten in der OECD auf einen der höchsten. Die Māori waren von diesen Strukturreformen deutlich stärker betroffen, da sie häufiger in der Arbeiter-, Produktions- und geringqualifizierten Dienstleistungsbranche arbeiteten – Sektoren, die die Hauptlast der Reformen trugen. Die Arbeitslosigkeit der Māori stieg von 11 % im Jahr 1986 auf 25 % im Jahr 1992, während die Arbeitslosigkeit unter Europäern ihren Höchststand bei 8 % erreichte. Die Armut unter Māori-Haushalten stieg von 14 % auf 41 %, verglichen mit einem Anstieg von 8 % auf 17 % bei Europäern ( 108 ). Insgesamt führten diese unüberlegten sozialpolitischen Maßnahmen dazu, dass deutlich mehr Neuseeländer in Armut lebten und sich die ethnischen Ungleichheiten in der Mundgesundheit von Kindern in den folgenden fünf Jahren rapide verschärften (Abbildung 8 ) ( 110 ).

In dieser Zeit durchlief Neuseeland auch eine Reihe von Gesundheitsreformen, die darauf abzielten, die Rolle des Staates im Gesundheitswesen zu reduzieren und Effizienz, Wahlmöglichkeiten und Patientennähe zu verbessern. Diese Veränderungen wirkten sich jedoch negativ auf die zahnärztliche Versorgung an Schulen aus, unter anderem durch Stellenabbau bei zahnmedizinischen Fachangestellten (heute: Dentaltherapeuten). Die erhöhte Arbeitsbelastung der Dentaltherapeuten sowie die Möglichkeit, zwischen verschiedenen Kliniken zu wechseln, führten dazu, dass der Fokus auf der Kariesbehandlung lag und wenig Zeit für Prävention und Gesundheitsförderung blieb. Daten der Schulzahnuntersuchungen (SDS) aus den 1990er Jahren zeigen, dass die durchschnittlichen MFT-Werte für Fünfjährige zwischen 1990 und 1996 sanken, danach aber wieder anstiegen. Ähnlich verhielt es sich mit den durchschnittlichen MFT-Werten für Achtklässler (12- bis 13-Jährige): Sie sanken von 1990 bis 1994, stiegen dann bis 1997 an und stagnierten anschließend in den folgenden zwei Jahren (Abbildung 9 ) ( 111 ). Ein positiver Effekt der Gesundheitsreformen der 1990er Jahre war jedoch der Anstieg der Zahl von Māori-Gesundheitsdienstleistern, die Verträge zur Erbringung von Leistungen für Māori abschließen konnten, darunter auch zahnärztliche Leistungen. Diese Anbieter befinden sich im Besitz von Māori, arbeiten nach den Prinzipien von Kaupapa Māori (Māori-Ideologie und -Praxis) und verfolgen einen Whānau-Ora-Ansatz (Familien-Gesundheitsversorgung) ( 101 , 104 , 112 ).

Gute Mundgesundheit für alle, ein Leben lang

Nach einer Reihe marktorientierter „Reformen“, die Effizienz über Gerechtigkeit als Systemziel stellten ( 113 ), kam es in Neuseeland 1999 zu einem Regierungswechsel. Die neue Labour-Regierung führte weitere Reformen ein, diesmal mit dem Ziel, den Zugang benachteiligter Bevölkerungsgruppen zu Gesundheitsleistungen zu verbessern. Die neoliberalen Wirtschaftsmodelle, die in den 1980er und 1990er Jahren weltweit an Bedeutung gewonnen hatten, stellten jedoch Hindernisse für viele dieser politischen Maßnahmen dar. Wie andere Regierungen jener Zeit befürwortete auch die neuseeländische Regierung das Prinzip der sektorübergreifenden Zusammenarbeit, um die umfassenderen sozialen Determinanten der Gesundheit anzugehen. Unter dem Motto „Gesundheit für alle“ bestand das übergeordnete Ziel darin, die Gesundheit benachteiligter Gruppen zu verbessern und gesundheitliche Ungleichheiten abzubauen. Die Regierung wollte dies im folgenden Jahrzehnt zu einer Priorität im Gesundheitssektor und in der gesamten Politik machen ( 114 ). Allerdings waren einige Maßnahmen umstritten. So wurde beispielsweise die Affirmative-Action-Strategie „Closing the Gaps“, die sich an die Maori richtete, weithin kritisiert, da sie eine Bevorzugung der Maori auf Kosten anderer, gleichermaßen benachteiligter Gruppen darstelle.

Die neuseeländische Gesundheitsstrategie (2000) nannte die Verbesserung der Mundgesundheit als eine von 13 gesundheitspolitischen Prioritäten und als eine von 12 Prioritäten für die Gesundheit der Māori. Dies unterstreicht das Bewusstsein der Regierung, dass die mangelhafte Mundgesundheit weiterhin ein zentrales Problem für die neuseeländische Bevölkerung darstellt ( 114 ). Ein Bericht an den Gesundheitsminister aus dem Jahr 2002 bestätigte, dass sich die Mundgesundheit von Kindern zwar im Laufe der Jahre verbessert hatte, die Ungleichheiten in der Mundgesundheit von Māori- und Pazifik-Kindern und -Jugendlichen sowie von Kindern und Jugendlichen aus sozioökonomisch benachteiligten Verhältnissen jedoch weiterhin erheblich waren ( 111 ). Untersuchungen zur Mundgesundheit der Teilnehmer der DMHD-Studie ergaben zudem, dass die kostenlose zahnärztliche Versorgung während der Schulzeit zwar die Auswirkungen sozioökonomischer Ungleichheit verringerte, die sozioökonomischen Unterschiede jedoch bis zum Alter von 26 Jahren wieder deutlich zutage traten und eine hohe Krankheitsbelastung in jungen Jahren zu einer höheren Krankheitsbelastung im Erwachsenenalter führte. Zu den Empfehlungen zur Bekämpfung dieser Ungleichheiten in der Mundgesundheit zählten die Berücksichtigung der sozialen Determinanten der Gesundheit und die Entwicklung bedarfsgerechterer zahnärztlicher Versorgungsangebote ( 115 ). Leider hatten die jahrelangen Kürzungen der Mittel zu schlechten Arbeitsbedingungen und unzufriedenen, demotivierten Mitarbeitern im Bereich der zahnärztlichen Versorgung geführt, was durch nationale Überprüfungen der Einrichtungen und des Personals der zahnärztlichen Versorgung bestätigt wurde ( 116–118 ) . Diese Überprüfungen bildeten zusammen mit der Strategie „Verbesserung der Mundgesundheit von Kindern und Abbau von Ungleichheiten in der Mundgesundheit von Kindern“ ( 111 ) die Grundlage für eine neue strategische Vision für die Mundgesundheit: „Gute Mundgesundheit für alle – ein Leben lang“ (GOHFAFL). Dies bot der Regierung die Gelegenheit, die Bereitstellung öffentlich finanzierter zahnärztlicher Versorgung in Neuseeland neu auszurichten ( 119 ). Es bedeutete einen Wandel der Annahmen, die der zahnärztlichen Versorgung zugrunde liegen, und erforderte, die Mundgesundheit in den Kontext anderer Gesundheitsstrategien zu stellen.

Das Programm „Gute Mundgesundheit für alle – ein Leben lang“ umfasste sieben Handlungsfelder: die Neuausrichtung der zahnärztlichen Versorgung von Kindern und Jugendlichen, die Verringerung von Ungleichheiten in der Mundgesundheit und beim Zugang zu zahnärztlichen Leistungen, die Förderung der Mundgesundheit, die Vernetzung mit der Primärversorgung, der Aufbau eines qualifizierten zahnärztlichen Fachpersonals, die Entwicklung einer Mundgesundheitspolitik sowie kontinuierliche Forschung, Monitoring und Evaluation. Jedes regionale Gesundheitsamt (District Health Board, DHB) sollte einen Plan (Business Case) entwickeln, der den Bedürfnissen seiner Gemeinde entsprach und sich auf Prävention, frühzeitigen Zugang zur Versorgung und eine nahtlose Versorgung von Kindern von der Geburt bis zum 18. Lebensjahr konzentrierte (Tabelle 3 ). Dank erheblicher staatlicher Investitionen wurden neue, gemeindenahe Kliniken und mobile Zahnarztpraxen mit moderner Ausstattung und Technologie finanziert. Zahntherapeuten arbeiteten nicht mehr isoliert, sondern im Team, unterstützt von zahnärztlichen Assistenten und Verwaltungspersonal ( 119 ).

Die neuseeländische Mundgesundheitsstudie von 2009 zeigte deutliche Verbesserungen der Mundgesundheit von Kindern seit den 1980er Jahren. Der Anteil kariesfreier 12- bis 13-Jähriger hat sich zwischen der letzten Mundgesundheitsstudie 2008 (28.5 %) und 2009 (51.6 %) fast verdoppelt. Auch der DMFT-Wert sank in dieser Altersgruppe signifikant (von 2.4 auf 1.3). Die Studie von 2009 ergab jedoch auch, dass weiterhin erhebliche Ungleichheiten im Mundgesundheitsstatus und im Zugang zur zahnärztlichen Versorgung für Kinder und Jugendliche der Maori und der Pazifikregion bestehen ( 1 ). Aktuelle Daten der COHS-Studie (Children's Oncology Health Survey) zu durchschnittlichen dmft/DMFT-Werten und Kariesfreiheit bei 5-Jährigen und Achtklässlern deuten ebenfalls darauf hin, dass sich die Mundgesundheit neuseeländischer Kinder insgesamt verbessert, Ungleichheiten jedoch fortbestehen (Abbildung 10 ) ( 120 , 121 ). Bei fünfjährigen Kindern von den Pazifikinseln ist eine Verschlechterung der Mundgesundheit erkennbar, es ist jedoch noch nicht bekannt, ob es sich um einen längerfristigen Trend handelt (Abbildung 10 ) ( 120 ). Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass sich die Ungleichheiten in der Mundgesundheit in einigen Regionen verringern, insbesondere in Gebieten, in denen das COHS einen stark präventiven Ansatz verfolgt.

Die Kariesprävention stellt jedoch weiterhin eine Herausforderung dar. Die fortschreitende Etablierung des Neoliberalismus als Organisationsprinzip der modernen Gesellschaft hat zur sogenannten „neoliberalen Ernährung“ ( 122 ) geführt: Diese energiereiche und nährstoffarme Industrieernährung besteht aus hochverarbeiteten und praktischen Fertigprodukten, die als Folge der US-amerikanischen Agrarsubventionspolitik der letzten Jahrzehnte entstanden sind. Solche Lebensmittel sind reich an Zucker, Salz und Fett. Sie haben einen geringen Nährwert, sind aber billig, leicht verfügbar und erfordern nur minimale Zubereitung. Sie werden vorwiegend von Menschen mit niedrigem und/oder unsicherem Einkommen konsumiert, deren Zahl infolge neoliberaler Politik stetig zunimmt. Zuckerkonsum ist der wichtigste ernährungsbedingte Risikofaktor für Karies ( 123 ), dennoch wird die Vermarktung zuckerhaltiger Lebensmittel und Getränke ungebremst fortgesetzt, wobei der tatsächliche Zuckergehalt den meisten Verbrauchern verborgen bleibt. Versuche, solche Marketingmaßnahmen einzuschränken, stoßen auf heftigen Widerstand der Lebensmittelindustrie, obwohl einige der beliebtesten Supermarktprodukte in Neuseeland ungesünder sind (Vollmilch, Weißbrot, zuckerhaltige Erfrischungsgetränke, Butter und süße Kekse) ( 124 ). Karies im frühen Kindesalter (ECC) ist weiterhin ein Problem und nimmt laut aktuellen Forschungsergebnissen sogar zu. Die Zahl der Kinder, die landesweit unter Vollnarkose behandelt werden, ist seit 2004 um 60 % gestiegen, und auch die Prävalenz von ECC hat zugenommen, beispielsweise von 16.6 % im Jahr 2009 auf 23.3 % im Jahr 2013 in Canterbury ( 125 ).

Die Bekämpfung von Ungleichheiten in der Mundgesundheit, insbesondere bei Kindern der Maori und der Pazifikinseln, war ein zentrales Anliegen des neuen Versorgungsmodells. Die regionalen Gesundheitsbehörden (DHBs) wurden dazu angehalten, Maori- und Pazifik-Gesundheitsdienstleister mit der Bereitstellung von mundgesundheitsbezogenen Dienstleistungen zu beauftragen, die auf die Bedürfnisse ihrer Gemeinschaften zugeschnitten sind. Im Falle der Maori sollte beispielsweise ein Whānau-Ora-Ansatz (Whānau-Ora) verfolgt werden ( 119 ). Diese neue Vision/Politik zielte darauf ab, die Beteiligung dieser Gemeinschaften an der Gestaltung und Umsetzung des neu ausgerichteten COHS (Community-Oriented Health Services) zu fördern, da dies als wesentlich für die Bekämpfung der sozialen Determinanten der Gesundheit angesehen wurde. Obwohl dies im Rahmen der GOHFAFL (Government of Oral Health and Food and Family) gefördert wurde, schränkten finanzielle Zwänge, historische und kulturelle Institutionalisierungen sowie traditionelle Modelle der mundgesundheitsbezogenen Versorgung die volle Wirkung dieser neuen Politik in den am stärksten betroffenen Gemeinschaften ein. Dies hat höchstwahrscheinlich zu einem neuen Angebot geführt, das nicht innovativ genug ist, um die in der neuseeländischen Gesellschaft bestehenden strukturellen Determinanten zu überwinden und die am stärksten Benachteiligten weiterhin ausschließt.

Obwohl die Veränderungen in der Leistungserbringung und deren Auswirkungen auf Ungleichheiten in der Mundgesundheit noch nicht vollständig untersucht sind, wurde das Institute of Environmental Science and Research Limited (ESR) 2014 vom Gesundheitsministerium beauftragt, die Neuausrichtung der Dienstleistungen zu evaluieren und darüber zu berichten. Das Gesundheitsministerium hatte eine „Qualitätsverbesserungsgruppe“ für Anbieter zahnärztlicher Leistungen für Māori eingerichtet, die im Rahmen der Evaluation befragt wurde ( 112 ). Die Mitglieder gaben an, je nach zuständigem DHB (District Health Board) unterschiedlich stark in die Geschäftspläne einbezogen worden zu sein. Sie erklärten, dass die DHBs zwar konsultiert worden seien, aber ihre eigenen Bedürfnisse in den Vordergrund gestellt und sich auf die alternde Belegschaft, die Ausrüstung und die Einrichtungen konzentriert hätten, in der Annahme, dadurch Ungleichheiten in der Mundgesundheit von Māori-Kindern zu beheben. Das neue COHS (Community-Oregon Health Service) sei „…lediglich eine Nachrüstung des alten zahnärztlichen Systems und eine große verpasste Chance, etwas wirklich Neues zu schaffen“, beispielsweise die Einführung eines Whānau-Ora-Modells, bei dem die gesamte Whānau gemeinsam untersucht und behandelt werden könnte. Auch die Anbieter zahnärztlicher Leistungen für Māori äußerten Bedenken hinsichtlich der zunehmenden Ungleichheit zwischen Māori-Kindern und anderen Bevölkerungsgruppen, da Māori häufiger in ländlichen Gebieten leben, sozial benachteiligt sind und nicht in der Lage sind, die zentralen Kliniken aufzusuchen ( 126 ). Zahntherapeuten, die für diesen Bericht und eine weitere Studie in der südlichen Region Neuseelands befragt wurden, waren ebenfalls der Ansicht, dass diejenigen mit dem größten Bedarf aufgrund fehlender Transportmöglichkeiten oder weil die Eltern nicht die Möglichkeit haben, sich von der Arbeit freizunehmen, um ihre Kinder zu begleiten, seltener Zugang zu zahnärztlichen Leistungen haben ( 126 , 127 ).

Die zahnmedizinischen Fachkräfte

Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass sich Ungleichheiten in der Mundgesundheit in Neuseeland während der Kindheit und Jugend durch den Zugang zu kostenloser Zahnversorgung verringern und sich nach dem 18. Lebensjahr wieder vergrößern ( 111 , 115 ). Jüngste Studien, die die Mundgesundheit Erwachsener in verschiedenen Ländern vergleichen, bestätigen, dass indigene Bevölkerungsgruppen, einschließlich der Māori, häufiger unter Karies und Zahnverlust leiden als die nicht-indigene Bevölkerung ( 128 ) und dass es deutliche soziale Unterschiede beim Zahnverlust gibt ( 129 ). Obwohl der Rückgang der Mundgesundheit, sobald Neuseeländer ihre Zahnbehandlung selbst bezahlen müssen, seit vielen Jahren bekannt ist, hat die bisherige Regierungspolitik dieses Problem nicht angegangen. Sowohl die neuseeländische Gesundheitsstrategie als auch GOHFAFL erkennen an, dass sich zukünftige politische Maßnahmen darauf konzentrieren müssen, welche Versorgung für Erwachsene mit niedrigem Einkommen angeboten werden kann. GOHFAFL schlägt vor, dass gemeindenahe Einrichtungen die Kapazitäten zur Versorgung von Erwachsenen mit niedrigem Einkommen ausbauen könnten ( 114 , 119 ). Das Zahnärztegesetz von 1988 beschränkte die Tätigkeit von Zahntherapeuten zwar auf den öffentlichen Sektor, sah aber keine Altersbegrenzung für die Patientengruppe vor, die sie behandeln durften. In einigen Bezirken der regionalen Gesundheitsbehörden (DHBs) behandelten Zahntherapeuten auch Erwachsene mit niedrigem Einkommen. Ein nachfolgendes Gesetz (Health Practitioners Competence Assurance Act 2003) beschränkte die Tätigkeit von Zahntherapeuten jedoch auf Patienten bis 18 Jahre, wobei nur wenige die Möglichkeit hatten, sich für die Behandlung von Erwachsenen zu registrieren. Obwohl Absolventen des Studiengangs „Mundgesundheit“ in Neuseeland derzeit sowohl als Dentalhygieniker als auch als Zahntherapeuten registriert sind und in privaten und öffentlichen Praxen arbeiten können, sind ihre restaurativen Fähigkeiten weiterhin auf Patienten unter 18 Jahren beschränkt ( 130 , 131 ). Es bestand die Möglichkeit, diese Fähigkeiten in den neuen Tätigkeitsbereich der „Mundgesundheitstherapie“ (geplant für November 2017) aufzunehmen; Widerstand in der Konsultationsphase führte jedoch dazu, dass dieser Vorschlag zurückgezogen wurde ( 132 , 133 ).

Die Zahl der Zahntherapeuten in Neuseeland ist seit Längerem rückläufig; das Durchschnittsalter liegt bei über 50 Jahren ( 117 , 134 ). Die regionalen Gesundheitsbehörden (DHBs) müssen daher ihre Rekrutierungs- und Bindungsstrategien für Zahn- und Mundgesundheitstherapeuten weiterentwickeln, insbesondere da diese auch in eigener Praxis arbeiten und sowohl Zahntherapie als auch Mundhygiene anbieten können. Absolventen die Möglichkeit zu geben, beide Kompetenzbereiche in einer DHB-Einrichtung einzusetzen, eröffnet ihnen attraktivere Karrierechancen und kommt der Patientenversorgung zugute, insbesondere der Betreuung von Patienten mit besonderen Bedürfnissen. GOHFAFL setzt sich zudem für eine Belegschaft ein, die die ethnische Vielfalt der neuseeländischen Bevölkerung widerspiegelt, um Ungleichheiten abzubauen. Die Zahl der Maori- und Pazifik-Studierenden in den Gesundheitsberufen steigt, und sie werden durch innovative Programme wie das „Te Whakapu?wai: Health Sciences First Year Achievement Programme“ der Maori Health Workforce Development Unit der University of Otago unterstützt ( 135 ).

Zahntherapeuten wurden andernorts eingesetzt, um den Zugang zur zahnärztlichen Versorgung für einkommensschwache Erwachsene und indigene Bevölkerungsgruppen zu verbessern, beispielsweise durch die zahnärztlichen Gesundheitshelfer (Zahntherapeuten) in Alaska, deren erste Ausbildung in Neuseeland stattfand. In Australien dürfen Mundgesundheitstherapeuten und Zahntherapeuten im Rahmen ihrer zahnärztlichen Tätigkeit Patienten bis zum Alter von 25 Jahren behandeln. Die neuseeländische Mundgesundheitsstudie von 2009 ergab, dass Menschen mit niedrigem Einkommen, 18- bis 24-Jährige sowie Maori und Pazifikinsulaner am seltensten zahnärztliche Versorgung in Anspruch nahmen, wobei die Behandlungskosten ein wesentlicher Faktor waren ( 1 ). Obwohl es keine konkreten Belege dafür gibt, dass die Zulassung von Mundgesundheitstherapeuten zur Behandlung einkommensschwacher Gruppen in Neuseeland den Zugang zur Versorgung verbessern, zahnärztliche Behandlungen erschwinglicher machen oder Ungleichheiten verringern würde, wurde eine Chance zur Untersuchung dieses Potenzials verpasst.

Fazit

Das neuseeländische SDS/COHS hat sich über Jahrzehnte hinweg bei seinen Bemühungen zur Verbesserung der Mundgesundheit von Kindern als sehr anpassungsfähig erwiesen. Dennoch bestehen weiterhin Ungleichheiten in der Mundgesundheit neuseeländischer Kinder und Jugendlicher, die sich im Erwachsenenalter sogar noch vergrößern. Das CSDH-Rahmenwerk beschreibt das Gesundheitssystem als einen intermediären Gesundheitsfaktor. Es kann die Gesundheitsergebnisse direkt beeinflussen, indem es den Zugang zur Versorgung gewährleistet und intersektorales Handeln sowie die gesellschaftliche Teilhabe an Entscheidungsprozessen fördert – beides Schlüsselfaktoren für die Verbesserung der Gesundheit und den Abbau von Ungleichheiten. Somit kann auch das SDS (jetzt COHS) als Gesundheitsfaktor betrachtet werden, dessen Politik sowohl den Mundgesundheitsstatus als auch die Ungleichheiten in der Mundgesundheit beeinflusst und ihrerseits von einer Vielzahl sozialer, politischer und wirtschaftlicher Kräfte geprägt wird.

Das CSDH-Rahmenwerk stellt fest, dass Interventionen zur Verbesserung der gesundheitlichen Ungleichheiten häufig auf intermediäre Gesundheitsdeterminanten abzielen. Dies trifft auch auf die Bemühungen der neuseeländischen Regierungen zur Reduzierung von Ungleichheiten in der Mundgesundheit zu. Auf der Ebene der SDS/COHS konzentrierte sich die Politik auf Frühintervention, die Erhöhung der Einschreibungs- und Zugangsquoten sowie die Verbesserung der Prävention. Diese Maßnahmen wirkten sich in den letzten Jahren positiv auf die Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen aus. Interventionen, die auf der intermediären Ebene ansetzen, verbessern jedoch häufig zwar die Gesundheitsindikatoren, lassen die gesundheitlichen Ungleichheiten aber unverändert. Bemühungen zur Reduzierung von Ungleichheiten müssen daher auf die strukturellen Gesundheitsdeterminanten abzielen. Die Politik muss dabei kontextspezifische Besonderheiten berücksichtigen und Methoden der Sozial- und Politikwissenschaft anwenden.

Strategien zur Verringerung von Ungleichheiten müssen über den Gesundheitssektor hinausgehen, um die strukturellen Determinanten von Gesundheit anzugehen. Während einige Faktoren, die gesundheitliche Ungleichheiten beeinflussen, wie Armut und schlechte Lebensbedingungen, ein Eingreifen auf Regierungsebene erfordern, können zahnärztliche Dienste in anderen Bereichen politische Veränderungen vorantreiben. In Neuseeland können die Verantwortlichen der COHS und der DHBs (District Health Boards) durch Lobbyarbeit für eine Zuckersteuer, zahnärztliche Behandlungen für Erwachsene mit niedrigem Einkommen und eine Gesetzesänderung, die die Entscheidung über die Fluoridierung des Trinkwassers von den Kommunen auf die DHBs überträgt, Dynamik für politische Veränderungen erzeugen.

Der Rahmen der CSDH (Community Social Distancing Health) betont die Bedeutung sozialer Teilhabe für den Abbau von Ungleichheit und die Stärkung betroffener Gemeinschaften. Soziale Teilhabe gilt als ethische Verpflichtung bei der Politikentwicklung. Benachteiligte Gemeinschaften müssen nicht nur in gesundheitspolitische Entscheidungen einbezogen werden, sondern auch die Möglichkeit erhalten, diese Entscheidungen selbst zu treffen. Der Vertrag von Waitangi in Neuseeland verpflichtet politische Entscheidungsträger zur Zusammenarbeit mit den Māori, um Strategien zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten zu entwickeln, die den kulturellen Konzepten, Werten und Praktiken der Māori entsprechen. Obwohl bereits erste Versuche unternommen wurden, Māori und Gesundheitsdienstleister aus dem pazifischen Raum in die mundgesundheitspolitischen Maßnahmen einzubeziehen, sind weitere Anstrengungen erforderlich, um die Ungleichheiten in der Mundgesundheit weiter zu verringern.

Die kontinuierliche Überwachung der Mundgesundheit und die Evaluierung von Mundgesundheitsprogrammen sind unerlässlich, um zu entscheiden, welche Initiativen künftig am ehesten zur Verringerung von Ungleichheiten beitragen können. In der Vergangenheit führte die unzureichende Durchführung dieser Maßnahmen dazu, dass das Management der Sozialen Dienste (SDS) sich der Ungleichheiten in der Mundgesundheit nicht immer bewusst war. Im Jahr 2006 benannte Neuseelands strategische Vision für Mundgesundheit (GOHFAFL) „Forschung, Überwachung und Evaluierung“ als einen von mehreren Handlungsfeldern. Doch auch mehr als ein Jahrzehnt später besteht in diesem Bereich noch erheblicher Handlungsbedarf. Die Überprüfung der Geschichte einer öffentlichen Einrichtung stellt eine Form der retrospektiven Evaluierung dar; sie kann dazu beitragen, Fehler der Vergangenheit nicht zu wiederholen und die zukünftige Politikgestaltung zu unterstützen. Darüber hinaus können andere Länder von Neuseelands Erfahrungen lernen, wie sie effektive und zugängliche Dienstleistungen zur Verbesserung der Mundgesundheit und zur Verringerung von Ungleichheiten in diesem Bereich anbieten können.

Autorenbeiträge

Alle Autoren, SM, LFP und WT, haben sowohl einen direkten als auch einen intellektuellen Beitrag zum Manuskript geleistet und haben es alle zur Veröffentlichung freigegeben.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass die Untersuchung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als möglicher Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.