Bemerkenswerter Rückgang und anhaltend niedrige Kariesraten in der nordischen Bevölkerung – Erklärungen und Auswirkungen auf die öffentliche Mundgesundheit.

EINFÜHRUNG

Kürzlich ist die alte Debatte um die Notwendigkeit einer systemischen Fluoridierung zur maximalen Kariesreduktion in der Bevölkerung neu entfacht worden. Auslöser dieser Kontroverse war höchstwahrscheinlich der US-Gesundheitsminister R. F. Kennedy Jr., der die Einstellung der Trinkwasserfluoridierung ankündigte, um – seiner Ansicht nach – ein unnötiges Risiko neurotoxischer Wirkungen zu vermeiden [1]. Wir möchten uns nicht an der Debatte über mögliche neurotoxische Effekte beteiligen, sondern lediglich darauf hinweisen, dass eine erhöhte Fluoridaufnahme während der Zahnentwicklung, unabhängig von der Quelle, das Risiko einer Zunahme von Prävalenz und Schweregrad der Zahnfluorose erhöht, was auf eine toxikologische Wirkung auf die Mineralisierung hindeutet [2].

Die in den letzten 70 Jahren anhaltende Befürwortung der systemischen Fluoridierung als bevorzugte, kosteneffektive Kariesprävention geht vorwiegend auf die USA und die britische/Commonwealth-Vereinigung zurück. Die Möglichkeit, die gesamte Bevölkerung unabhängig von sozioökonomischen Unterschieden zu erreichen [3], war ein zentrales Argument für diese Art der Fluoridverabreichung. Die Einführung der Trinkwasserfluoridierung war in Europa und vielen anderen Ländern weniger erfolgreich. Um die systemische Wirkung von Trinkwasserfluorid nachzuahmen, führten einige Länder Kariespräventionsprogramme mit Fluoridtabletten, fluoridiertem Speisesalz oder fluoridierter Milch ein. Im Gegensatz zur Trinkwasserfluoridierung sind diese Maßnahmen mit Compliance-Problemen verbunden, die die Ungleichheiten in der Mundgesundheit verstärken können.

Die Förderung fluoridhaltiger Zahnpasta, die zuvor als weniger wirksam als die Trinkwasserfluoridierung galt, wurde durch eine kritische Auswertung epidemiologischer, chemischer und klinischer Studien angestoßen. Diese Studien legten nahe, dass die karieshemmende Wirkung von Fluorid hauptsächlich lokal und nicht systemisch ist [4]. Der vermehrte Gebrauch von Fluorid in Form von Zahnpasta zur Selbstanwendung ging mit einem Rückgang der Karies einher, insbesondere in den nordischen Ländern in den 1980er- und 1990er-Jahren. Dank bevölkerungsbasierter Register wissen wir, dass dieser Rückgang seit über 50 Jahren anhält und die Kariesprävalenz bei 12-jährigen Kindern laut WHO mittlerweile zu den niedrigsten weltweit zählt [5]. Es ist wichtig, die Rolle von topischen Fluoriden in dieser Entwicklung zu verstehen.

Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit und eine große epidemiologische Studie deuten darauf hin, dass die Auswirkungen von Fluorid im Trinkwasser auf das Fortschreiten von Karies geringer sein könnten als vor der weitverbreiteten Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta angenommen [6, 7]. Diese Beobachtung regt insbesondere angesichts der anhaltenden Befürwortung der Trinkwasserfluoridierung durch zahnärztliche Vereinigungen zum Nachdenken an [8, 9]. Es stellt sich daher die Frage, ob eine Trinkwasserfluoridierung zur Kariesprävention in der Bevölkerung überhaupt noch notwendig ist.

In diesem Fokusartikel möchten wir unsere Überlegungen zu den Vorteilen und potenziellen Nachteilen der derzeit am häufigsten verwendeten Strategien zur Kariesprävention darlegen: der Fluoridierung des Trinkwassers und dem selbstständigen Zähneputzen mit fluorhaltiger Zahnpasta. Besonderes Augenmerk legen wir dabei auf die langfristigen Auswirkungen der regelmäßigen Verwendung von fluorhaltiger Zahnpasta auf die Kariesentwicklung in der nordischen Bevölkerung.

WAS BEI DER WASSERFLUORIDIERUNG AUF DEM STEHT

Seit über 70 Jahren wird die Wirksamkeit der Trinkwasserfluoridierung zur Reduzierung von Karies untersucht, und die Gesundheitsbehörden betrachten sie weiterhin als eine Schlüsselstrategie zur Kariesprävention [6]. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2000, die Studien aus dem Zeitraum 1959–2000 umfasste, kam zu dem Schluss, dass die Trinkwasserfluoridierung in fluoridierten Gebieten zu einer um 14.6 % (IQR = 5.1 %–22.1 %) niedrigeren Kariesprävalenz und einem um 2.25 niedrigeren DMFT-Wert geführt hatte [10]. Eine nachfolgende Cochrane-Übersichtsarbeit bestätigte eine Reduktion des DMFT-Wertes um 1.16 (95 %-KI = 0.72–1.61) infolge der Einführung der Trinkwasserfluoridierung [11]. Da die meisten Studien in der Übersichtsarbeit [11] vor 1975 durchgeführt wurden, war unklar, ob die Ergebnisse im Kontext der heutigen weitverbreiteten Anwendung topischer Fluoridprodukte, einschließlich Fluoridzahnpasta, -lacken, -gelen und -spülungen, relevant sind. Darüber hinaus schätzten die Autoren, dass etwa 12 % der Kinder, die in Gebieten mit einem Fluoridgehalt von nur 0.7 ppm F im Trinkwasser leben, eine ästhetisch relevante Zahnfluorose aufweisen und 40 % eine Fluorose jeglichen Schweregrades haben [11]. Zahnfluorose spiegelt eine toxikologische Wirkung der gesamten täglichen Fluoridaufnahme auf die Schmelzbildung wider, unabhängig von der Quelle [12].

Die oben genannten Beobachtungen wurden in einer kürzlich erschienenen Cochrane-Studie bestätigt, in der Metaanalysen danach stratifiziert wurden, ob die Daten vor oder nach 1975 erhoben wurden [6]. Es zeigte sich, dass der Nutzen der Fluoridierung des Trinkwassers hinsichtlich des Kariesfortschritts geringer war als vor der allgemeinen Verwendung von Fluorid in Zahnpasta und anderen topischen Fluoridanwendungen angenommen [6] und möglicherweise sogar klinisch irrelevant ist [7]. Darüber hinaus fanden die neueren Studien keine überzeugenden Belege dafür, dass die Trinkwasserfluoridierung soziale Ungleichheiten im Kariesrisiko verringert [6, 7], obwohl dies zuvor ein wichtiges Argument für die Einführung von Trinkwasserfluoridierungsprogrammen in vielen Ländern war [13].

Rechtliche und ethische Aspekte der Fluoridierung wurden im Zusammenhang mit Strategien zur öffentlichen Mundgesundheit selten thematisiert [5]. Dies ist insbesondere bei der Trinkwasserfluoridierung problematisch, da große Bevölkerungsgruppen unter Umständen gegen ihren Willen fluoridiertes Wasser trinken müssen, ohne über mögliche gesundheitliche Nebenwirkungen [14], einschließlich des erhöhten Risikos einer Zahnfluorose [12], aufgeklärt zu werden. Aus diesen Gründen bezeichnen Veneri et al. [14] die Trinkwasserfluoridierung als eine Form der „Massenmedikation“ [15]. Obwohl ein solcher Ansatz in einigen Ländern in den 1960er- und 1970er-Jahren, als die Kariesprävalenz extrem hoch war, möglicherweise toleriert wurde, ist die Kariesprävalenz in den meisten Industrieländern heute so niedrig, dass eine Verletzung des individuellen Rechts auf medizinische Selbstbestimmung unter Missachtung potenzieller Nebenwirkungen von Fluoriden nicht mehr hinnehmbar ist.

FRÜHE ERFAHRUNGEN MIT FLUORIDZAHNPASTA IN DÄNEMARK

Die gravierende Kariessituation in Dänemark nach dem Zweiten Weltkrieg führte zur Einführung spezieller Kariespräventionsprogramme für Kinder. In einer kleinen, relativ wohlhabenden Gemeinde nördlich von Kopenhagen zielte ein Präventionsprogramm auf die Mundgesundheitserziehung der Eltern ab. Diese Maßnahme führte jedoch im Vergleich zu den Ergebnissen von Vierjährigen nicht zu einer signifikanten Senkung der Kariesprävalenz an den bleibenden Zähnen von Achtjährigen [16]. Nach der Einführung fluoridhaltiger Zahnpasta im Jahr 1964 zeigte ein umfassenderes Pilotprogramm in derselben Gemeinde, das verschiedene kariespräventive Maßnahmen in der Schule umfasste – wie eine intensivierte Mundgesundheitserziehung für Eltern und Kinder, monatliche Anleitungen und Übungen zum Zähneputzen sowie vierzehntägige Mundspülungen mit 0.2%iger Natriumfluoridlösung –, bemerkenswerte Erfolge. Zusammen mit der allgemeinen Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta führte dieses Programm in den folgenden drei bis vier Jahren zu einer Kariesreduktion von 30 % [16, 17]. Der Erfolg des Programms wurde primär dem Fluorid zugeschrieben [17]. Es konnte jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass Faktoren wie verbesserte Lebensbedingungen, ein höherer Bildungsstand und/oder veränderte Diagnose- und Behandlungskriterien zum anhaltenden Rückgang beigetragen hatten [16, 17]. Trotz des anhaltenden Erfolgs des Programms wurde die überwachte Mundspülung mit Fluoridlösung eingestellt, da sich der Effekt als vernachlässigbar erwies [18], vermutlich weil fluoridhaltige Zahnpasta für die häusliche Mundpflege verwendet wurde [19]. In einer benachbarten Gemeinde wurde die Verschreibung von Fluoridtabletten eingestellt, da diese zu Zahnfluorose führten [20].

Die oben beschriebenen aufwendigen Präventionsprogramme waren nicht repräsentativ für das ganze Land; viele Kinder in dünn besiedelten Gebieten hatten keinen Zugang zu kostenlosen, öffentlichen Zahnkliniken und wurden von privaten Zahnärzten behandelt. Doch im Laufe eines Jahrzehnts kamen die meisten Kinder allmählich mit Präventionsprogrammen in Kontakt, darunter auch mit Fluorid-Zahnpasta. Obwohl sich die Programme von Gemeinde zu Gemeinde unterschieden, war fluoridhaltige Zahnpasta stets der wichtigste Bestandteil.

1972 führten die dänischen Gesundheitsbehörden ein Gesetz zur kostenlosen zahnärztlichen Versorgung aller Schulkinder ein, das später schrittweise auf Vorschulkinder ausgeweitet wurde. Dieser Ansatz beinhaltete die jährliche, verpflichtende Erfassung des Kariesstatus jedes Kindes und führte zu einer einzigartigen Datenbank, die aussagekräftige Belege für die Entwicklung von Karies über mehr als ein halbes Jahrhundert liefert. Ein auf der ersten internationalen Konferenz zum Kariesrückgang 1981 in Boston vorgestellter Beitrag bestätigte, dass in Dänemark in den 1970er-Jahren ein Kariesrückgang stattgefunden hatte und dass es tatsächlich möglich war, die Kariesentwicklung auf Bevölkerungsebene ohne systemische Fluoride zu reduzieren [21].

Parallel zur Einführung fluoridhaltiger Zahnpasta in den nordischen Ländern entwickelte sich die Parodontologie zu einer eigenständigen Forschungsdisziplin mit eigenen Abteilungen an den zahnmedizinischen Fakultäten in ganz Skandinavien. Insbesondere die experimentellen Gingivitis-Studien von Löe et al. [22] führten zu einem verstärkten Fokus auf das Zähneputzen zur Prävention von Parodontalerkrankungen. Dieser Ansatz wurde in privaten und öffentlichen Zahnkliniken umgesetzt und trug möglicherweise als positiver Nebeneffekt zu einem raschen Anstieg des Gebrauchs fluoridhaltiger Zahnpasta bei.

DER KARIESRÜCKGANG IN DEN NORDISCHEN LÄNDERN

Der Rückgang von Karies wurde Ende des letzten Jahrhunderts in allen nordischen Ländern innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums von 20 Jahren deutlich [23–27]. In diesem Zeitraum sank der durchschnittliche Kariesbefall bei 12-jährigen Kindern typischerweise von etwa 6–7 auf 1–2 DMFT, während der Anteil kariesfreier Kinder von 5 % auf etwa 50 % anstieg [28]. In Island fiel der stärkste Rückgang mit einem Anstieg der Verkaufszahlen fluoridhaltiger Zahnpasta zusammen [23], was die Annahme stützt, dass Fluorid in der Zahnpasta zu diesem Rückgang beitragen könnte.

Die niedrigen Kariesraten in den nordischen Ländern sind auch im 21. Jahrhundert weiter gesunken, wenn auch langsamer. Norwegische Forscher analysierten die Veränderungen der Karies in fünf Geburtskohorten (Altersspanne 14–72 Jahre) im Zeitraum 2003–2012 anhand von Längsschnittdaten, die jährlich über einen Zeitraum von zehn Jahren erhoben wurden. Sie stellten fest, dass die durchschnittliche Anzahl kariöser Zähne pro Patient in allen Geburtskohorten abnahm [27]. Bemerkenswerterweise wiesen fast 90 % der Patienten über fünf Jahre und 50 % über acht Jahre keine neuen Kariesläsionen auf, unabhängig von der Geburtskohorte. Eine aktuelle Längsschnittstudie zu Karies in Kohorten dänischer Kinder und Erwachsener zeigte ebenfalls eine stetige und kontinuierliche Verbesserung des Zahnstatus in den letzten Jahrzehnten, was darauf hindeutet, dass eine gute Zahngesundheit in der Kindheit bis ins Erwachsenenalter anhält [29].

Es mag überraschen, dass der Kariesrückgang parallel zu einem weiterhin hohen Zuckerkonsum in allen nordischen Ländern von rund 40 kg/Kopf/Jahr (Abbildung 1 ) [28–30] und in Island sogar bis zu 50 kg/Jahr auftrat. Dies widerspricht der weit verbreiteten Ansicht, dass ein positiver Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Karies besteht [31]. Die Belege für diesen Zusammenhang basieren jedoch hauptsächlich auf Bevölkerungsstudien, die vor der Einführung fluoridhaltiger Zahnpasta durchgeführt wurden. Eine Studie zum Zuckerkonsum in 90 Entwicklungs- und Industrieländern aus den 1990er-Jahren zeigte zudem, dass der Zusammenhang zwischen Zucker und Karies weniger eindeutig ist [32]. Obwohl 28 % der Variation des DMFT-Index im gesamten Datensatz durch Zuckerkonsum erklärt werden konnten, ergab eine separate Analyse der Daten für die Industrieländer, dass weniger als 1 % der Variation auf die Zuckeraufnahme zurückzuführen war [32]. Dies deutet darauf hin, dass bei regelmäßiger Fluoridanwendung in Kombination mit Zähneputzen der Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Karies schwächer wird und möglicherweise einen geringeren Einfluss auf die Kariesentwicklung hat [33]. Unter anderem wird vermutet, dass die durch Zähneputzen bedingte Reduzierung von Zahnbelag [34] das Eindringen von Fluorid in den Zahnbelag verbessert und somit dessen Wirkung auf aktive Kariesprozesse verstärkt [35]. Dies bedeutet jedoch nicht, dass eine Reduzierung des Zuckerkonsums nicht mehr gesundheitsförderlich ist.

Die Fluoridkonzentration im natürlichen Trinkwasser der nordischen Länder ist generell niedrig und liegt typischerweise im Bereich von 0.1–0.5 ppm F. Eine dänische Studie kam zu dem Schluss, dass selbst sehr niedrige Fluoridkonzentrationen (0.125–0.25 ppm F) im Trinkwasser zur Reduzierung des Kariesrisikos beitragen können [36]. Leider scheinen die Autoren die tägliche Fluoridaufnahme durch Zähneputzen außer Acht gelassen zu haben. Dies stellt ein inhärentes Problem bei analytischen Studien zur Wirkung mehrerer Fluoridquellen dar. Daher kann die regelmäßige Fluoridaufnahme durch Zahnpasta die Gesamtfluoridaufnahme über die alleinige Aufnahme durch Trinkwasser hinaus erheblich erhöht haben.

ZÄHNEPUTZEN IN DER SCHULE – EINE NEUE BESICHTIGUNG

Da die Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta zwei entscheidende Maßnahmen zur Kariesprävention kombiniert – die Wirkung der Mundhygiene und die Wirkung von Fluorid –, ist eine aussagekräftige klinische Studie zum Vergleich der Wirkung von Fluorid in Zahnpasta mit der Wirkung der Trinkwasserfluoridierung nicht möglich. Epidemiologische Studien haben jedoch gezeigt, dass Kinder in einer nicht fluoridierten Gemeinde in Irland, die fluoridhaltige Zahnpasta zur grundlegenden Kariesprävention verwendeten, eine stärkere Reduktion des Anteils kariöser Läsionen aufwiesen als Kinder in einem gleichzeitig fluoridierten Gebiet (0.6–0.8 ppm F) [37]. Dies deutet darauf hin, dass der Erfolg von Fluorid bei der Kariesbekämpfung nicht allein von der Fluoridaufnahme abhängt, sondern dass auch die Plaqueentfernung – die Störung des kariogenen Milieus im Zahnbelag – durch Zähneputzen eine wichtige Rolle spielen könnte.

Mundgesundheitsinterventionen auf individueller Ebene wurden oft unterschätzt, da sie möglicherweise nur vorübergehende Verbesserungen im Wissen und Verhalten der Patienten bewirken [38]. Neuere systematische Übersichtsarbeiten zu klinischen Studien in Asien, Europa, Afrika und Amerika zeigen jedoch, dass schulbasierte Mundgesundheitsprogramme für Kinder langfristig positive Auswirkungen auf Plaquebildung, Gingivitis und Karies haben können [39, 40]. Laut diesen Übersichtsarbeiten beruht der Erfolg solcher Programme auf praktischem Zähneputztraining sowie auf der Unterstützung und Anleitung durch Eltern, Lehrkräfte und/oder zahnärztliches Fachpersonal [39]. Tatsächlich haben Kariespräventionsprogramme, die Aufklärung über Mundgesundheit und Zähneputztraining oder tägliches, beaufsichtigtes Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta in der Schule kombinieren, gezeigt, dass das Fortschreiten von Karies bei Kindern mit hohem Kariesrisiko innerhalb von 2.5–3 Jahren um etwa die Hälfte reduziert werden kann [34, 41]. Gleichzeitig kann der Anteil der von sichtbarem Plaque bedeckten Zahnoberflächen von etwa 70 % auf 11 % gesenkt werden [34].

Es gibt kein festgelegtes Protokoll oder eine bestimmte Personalzusammensetzung, die erforderlich ist, um das gewünschte Ziel zu erreichen [39]. Entscheidend sind das Engagement und das Wissen des Aufsichtspersonals, um Kindergruppen zum Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta anzuleiten und zu motivieren. Zähneputzen lässt sich weltweit in Schulen leicht umsetzen und erfordert keine aufwendige zahnärztliche Ausrüstung. Zähneputzen sollte daher zu einer selbstverständlichen Verhaltensweise werden, die der allgemeinen Hygiene gleichwertig ist.

VERÄNDERUNGEN IN DER VERTEILUNG VON KARIES AUFGRUND DES KARIESRÜCKGANGS

Signifikante Veränderungen in der Häufigkeitsverteilung der Kariesfälle wurden beobachtet, als die mittleren D3 _- MFS-Werte in Kohorten 15-jähriger dänischer Kinder in Abhängigkeit vom sinkenden Kariesbefall in den Jahren 1988 (D3-MFS = 6.7), 1993 (D3-MFS = 4.2) und 2012 (D3-MFS = 1.9) dargestellt wurden ₍ Abbildung ₂ ) _[ 42 ] . Die Grafiken verdeutlichen, dass ein niedrigerer mittlerer D3 _- MFS-Wert mit einer Veränderung in der Gesamtbevölkerung einhergeht, mit deutlich mehr Personen mit sehr geringem Kariesbefall und einem geringeren Anteil mit sehr hohem Kariesbefall. Diese Verschiebungen in der Kariesverteilung deuten darauf hin, dass ein kariespräventiver Ansatz, der auf dem Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta basiert, die klassischen Merkmale einer Bevölkerungsstrategie erfüllt, wie sie von Rose [43] definiert und von Watt [44] diskutiert wurden.

Der starke Anstieg des Anteils kariesfreier Personen aufgrund des Kariesrückgangs mag auf den ersten Blick den Eindruck erwecken, als ob die Bevölkerungsstrategie vor allem dem gesünderen Teil der Bevölkerung zugutekäme (Abbildung 2 ). Dies ist jedoch höchstwahrscheinlich auf eine unterschiedliche Inanspruchnahme gesundheitsförderlicher Präventionsmaßnahmen zurückzuführen, die wiederum von zahlreichen Faktoren auf individueller, gemeinschaftlicher und gesellschaftlicher Ebene beeinflusst werden kann [45]. Solche Veränderungen in der Kariesverteilung deuten darauf hin, dass manche Menschen die Plaqueentfernung leichter übernehmen oder darin geschickter sind als andere. Bei der Einführung von Kariespräventionsprogrammen werden zwangsläufig zuerst die am einfachsten zu erreichenden Gruppen berücksichtigt, und es ist wahrscheinlich, dass die am stärksten betroffenen Gruppen präventive oder gezielte Maßnahmen auf Gemeindeebene und/oder finanzielle Anreize benötigen, um verbleibende Ungleichheiten abzubauen [46].

DIE ROLLE DER ZAHNÄRZTLICHKEIT BEIM RÜCKGANG DER KARIES

Es wurde oft übersehen, dass die Entscheidungen von Zahnärzten bezüglich der operativen Kariesbehandlung einen erheblichen Einfluss auf die Kariesprävalenz in der Bevölkerung haben können. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Verschiebung des Zeitpunkts operativer Eingriffe bei Karies maßgeblich zum Rückgang der Karies in den nordischen Ländern beigetragen haben könnte. Die geringere Progressionsrate von Kariesläsionen erforderte nicht-operative Maßnahmen, und Zahnärzten wurde daher empfohlen, bei nicht-kavitären Läsionen einen nicht-operativen Ansatz zu verfolgen und operative Eingriffe bis zum Stadium der klinisch sichtbaren Kavitätenbildung hinauszuzögern [47]. Obwohl viele Zahnärzte anfänglich Bedenken hatten, klinisch intakte approximale Läsionen mit Aufhellungen im Schmelz und Dentin nicht zu restaurieren, erwies sich das Konzept als erfolgreich und verursachte keine langfristigen Nebenwirkungen. So wurde geschätzt, dass das Risiko, dass eine approximale Kariesläsion gefüllt werden musste, bei dänischen Jugendlichen innerhalb eines siebenjährigen Zeitraums von 1978 bis 1985 auf nur ein Fünftel sank [48]. Auch norwegische Zahnärzte haben die Schwelle für restaurative Eingriffe während der Kariesrückbildungsphase auf zunehmend tiefere Stadien der Läsionsentwicklung im Dentin ausgedehnt [49] (Abbildung 3 ). Die wichtigste Erkenntnis aus diesen Beobachtungen ist, dass Behandlungsentscheidungen, die ausschließlich auf Röntgenaufnahmen basieren, aufgegeben werden müssen, wenn Patienten von der geringeren Kariesprogression profitieren sollen. Kariesaktivität und Kavitätenbildung lassen sich auf Röntgenbildern nicht zuverlässig erkennen, und eine zu starke Fokussierung auf Röntgenaufnahmen führt zu einer Überbehandlung nicht-kavitierter Kariesläsionen [50].

Wie erwartet, ermöglichten die oben genannten Änderungen der Behandlungsempfehlungen einen schrittweisen Übergang von der restaurativen Kariesbehandlung hin zu einem Fokus auf Selbstpflege und Krankheitskontrolle in den nordischen Ländern.

Die topische Fluoridtherapie ist eine Methode, die die Entwicklung von Läsionen in allen Stadien der Zahnkaries kontrolliert.

Alle Zahnoberflächen sind aufgrund kontinuierlicher Stoffwechselprozesse im Zahnbelag unter normalen physiologischen Bedingungen kariesgefährdet [51, 52]. Diese Stoffwechselprozesse führen zu dynamischen pH-Wert-Schwankungen im Zahnbelag und erklären, warum Karies eine chronische Erkrankung ist, die eine lebenslange Kontrolle in allen Bevölkerungsgruppen erfordert.

Fluorid ist ein Mittel, das in diese Prozesse eingreift. Sobald der pH-Wert der Biofilmflüssigkeit im Zahnschmelz in Bezug auf Hydroxylapatit untersättigt ist, beginnt sich Zahnschmelz aus der Zahnhartsubstanz aufzulösen. Sind jedoch gleichzeitig Fluoridionen im Biofilm vorhanden, kann die Biofilmflüssigkeit im pH-Bereich von 4.8–5.5 in Bezug auf Fluorhydroxylapatit übersättigt sein. Der Mineralverlust kann dann durch die Ausfällung von fluoridiertem Apatit in der Oberflächenschicht der Kariesläsionen kontrolliert werden [53], während die Auflösung von Hydroxylapatit tiefer in die Zahnoberfläche fortschreiten kann. Das Endergebnis dieser Prozesse ist eine Verlangsamung des Fortschreitens von Kariesläsionen, wenn Fluorid in der lokalen Umgebung vorhanden ist. Dies erklärt die therapeutische Wirkung von Fluorid.

Fluorid verhindert nicht die Entstehung von Kariesläsionen. Eine erneute Analyse einer niederländischen Längsschnittstudie zur Wirkung der Trinkwasserfluoridierung zeigte, dass fluoridiertes Trinkwasser, wenn Schmelzläsionen in die Karieserfassung einbezogen wurden, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Fluoridierung kaum einen Einfluss auf die Gesamtzahl der kariösen Läsionen (mit und ohne Kavitätenbildung) bei Kindern hatte [54] (Abbildung 4 ). Der Fluorideffekt wurde auf einen deutlich geringeren Anteil an Karies in der Fluoridgruppe zurückgeführt. Zusammengenommen stützen diese Beobachtungen die Hypothese, dass Fluorid ein therapeutisches Mittel ist, das fortgeschrittene Kariesprozesse durch die Kontrolle der Kariesentwicklung behandelt.

Manche Forscher und Kliniker betrachten die Diskussion um Fluorid als Therapie statt Prävention möglicherweise als reine Wortklauberei. Es ist jedoch wichtig, dass Patienten verstehen, dass sie selbst die Kariesentwicklung beeinflussen können, indem sie den Zahnbelag regelmäßig mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta aufwirbeln. Die Fluoridionen interagieren dabei mit den ständigen Mineralauflösungsprozessen. Fluorid verlangsamt die Mineralauflösung in der Biofilmflüssigkeit. Somit entfaltet Fluorid bei pH-Wert-Schwankungen während des Kariesprozesses eine therapeutische Wirkung.

Aktive Läsionen erfordern eine aktive Intervention mit Fluorid.

Da es für Zahnärzte schwierig sein kann, nicht-kavitierte Kariesläsionen zu identifizieren, die von einer topischen Fluoridbehandlung profitieren, entwickelten Nyvad et al. ein klinisches Diagnosesystem zur Überwachung der Aktivität nicht-kavitierter Kariesläsionen im Zeitverlauf [55]. Die Validierung der Kriterien in einer klinischen Studie zur Wirkung des täglichen, angeleiteten Zähneputzens mit fluoridhaltiger Zahnpasta zeigte, dass diese die karieshemmende Wirkung von Fluorid widerspiegeln: Aktive Läsionen profitierten stärker von der Fluoridzahnpasta als inaktive [56]. Darüber hinaus ergab die prädiktive Validität, dass aktive nicht-kavitierte Läsionen ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Kavität bzw. Füllung aufweisen als inaktive nicht-kavitierte Läsionen [56]. Die klinische Beurteilung der Kariesaktivität bietet Zahnärzten somit ein evidenzbasiertes Diagnoseinstrument zur Erkennung von Läsionen, die einer intensivierten Karieskontrolle mit Fluorid bedürfen [57]. Inaktive Läsionen, die meist ein Leben lang inaktiv bleiben, erfordern keine weitere Intervention.

Die Beurteilung der Kariesaktivität hat sich auch als Screening-Instrument zur Identifizierung kariesaktiver Personen in Populationen mit niedrigem Kariesrisiko bewährt. Dies wurde in einer randomisierten klinischen Studie mit Jugendlichen in Finnland untersucht, in der Patienten mit einer oder mehreren aktiven, nicht-kavitierten Läsionen einem nicht-operativen Programm mit individuell abgestimmten präventiven Maßnahmen unterzogen wurden [58]. Am Ende der vierjährigen Studie war der Anteil verhinderter Kariesfälle (DMFS) in der Testgruppe um 44 % niedriger als in der Kontrollgruppe, die die in öffentlichen Zahnkliniken angebotene Standard-Basisprävention erhielt [58]. Die Kariesreduktion war bemerkenswert, da eine vorherige nicht-operative Intervention mit einem risikobasierten Ansatz zur Zuordnung von Patienten zu einer Hochrisikogruppe keinen signifikanten Effekt auf den Karieszuwachs zeigte [59]. Dies deutet darauf hin, dass die Beurteilung der Kariesaktivität das Problem der geringen Genauigkeit der Kariesrisikobewertung umgehen kann [60]. Batchelor und Sheiham [61] kamen daher zu dem Schluss, dass in einer Studie über die Entwicklung von Kariesläsionen über einen Zeitraum von 4 Jahren die meisten neuen Läsionen bei Kindern auftraten, die zu Beginn der Studie als das niedrigste Kariesrisiko eingestuft wurden, während Kinder, die zu Beginn der Studie als hohes Risiko eingestuft wurden, weniger als 6 % zur Gesamtzahl der neuen Läsionen beitrugen.

SCHLUSSBEMERKUNGEN UND EMPFEHLUNGEN

In dieser Arbeit zeigen wir, dass es möglich war, die Kariesprävalenz bei Kindern in den nordischen Ländern von einer der höchsten weltweit auf eine der niedrigsten zu senken und dieses niedrige Niveau über ein halbes Jahrhundert aufrechtzuerhalten. Dies gelang durch ein öffentliches Mundgesundheitsprogramm, das im Wesentlichen auf dem selbstständigen Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta basiert. Diese Veränderungen traten trotz weiterhin hohen Zuckerkonsums ein. Parallel zum Rückgang der Karies verschob sich die gesamte Kariesverteilung in der Bevölkerung nach links, wobei die am stärksten betroffenen Personen am rechten Rand der Verteilung lokalisiert wurden. Dies führte zu einer signifikanten Reduktion der Gesamtkariesprävalenz. Zusammenfassend deuten diese Beobachtungen darauf hin, dass das Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta eine wirksame Strategie zur Kariesprävention darstellt und als sinnvolle Alternative zur Trinkwasserfluoridierung gefördert werden sollte.

Das Zähneputzen mit fluorhaltiger Zahnpasta ist eine grundlegende Kariesprävention für alle Bevölkerungsschichten. Es behandelt und kontrolliert aktive Kariesprozesse, sobald sich Kariesläsionen entwickeln. Gemeinsames Zähneputzen vermeidet Schuldzuweisungen und fördert die Etablierung des Zähneputzens als soziale Norm. Einige Epidemiologen argumentieren, dass es aus theoretischen Gründen sinnvoller sein könnte, das Kariesproblem durch die Einschränkung des Zuckerkonsums zu lösen [44]. Wir stimmen dieser theoretischen Überlegung zu, haben aber bisher keine Belege in der Literatur gefunden, die zeigen, dass Ernährungsumstellungen zur Reduzierung von Karies oder anderen nichtübertragbaren Krankheiten in der heutigen Bevölkerung beitragen könnten. Auch die Senkung der Zuckerzufuhr durch eine 20%ige Volumensteuer auf zuckergesüßte Getränke führte bei Kindern über einen Zeitraum von 10 Jahren lediglich zu einer geringen Kariesreduktion von 2–3 % [62].

Es wird oft angenommen, dass Präventionsprogramme, die auf dem Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta basieren, besonders in Ländern mit hohem Sozialstandard und Zugang zu modernen Zahnkliniken erfolgreich sind. Wie in diesem Artikel jedoch erläutert wird, lassen sich Zahnputzgewohnheiten am besten in Kindergruppen im schulischen Umfeld einführen und trainieren, unterstützt von Eltern, Lehrkräften oder zahnärztlichem Fachpersonal. Im einfachsten Fall ist neben Zahnbürste und Zahnpasta lediglich ein Wasserhahn erforderlich. Viele kariöse Läsionen schreiten bei richtiger Zahnpflege nicht schnell fort, insbesondere im Milchgebiss [63, 64]. Alternativ können schwer zu reinigende kariöse Läsionen nicht-operativ mit atraumatischen restaurativen Techniken (ARTs) behandelt werden [65]. Zähneputzen kann daher überall dort als Strategie empfohlen werden, wo lokale Gesundheitsfachkräfte leicht geschult werden können, um die Mundgesundheit an Grundschulen zu fördern.

Die chronische Natur von Karies bedeutet, dass kariöse Prozesse nie vollständig beseitigt werden können; sie lassen sich jedoch kontrollieren. Eine aktuelle gesundheitsökonomische Analyse aus Großbritannien hat gezeigt, dass angesichts der derzeit niedrigen Kariesraten fraglich ist, ob die Trinkwasserfluoridierung eine kosteneffektive Alternative zu Kariespräventionsprogrammen mit topischen Fluoriden, einschließlich des Zähneputzens mit fluoridhaltiger Zahnpasta, darstellt [7]. Studien haben gezeigt, dass die Kariesraten nach dem Ende der Trinkwasserfluoridierung wahrscheinlich wieder ansteigen [66, 67], wenn die Fluoridaufnahme nicht durch alternative topische Fluoridierungsstrategien, wie z. B. fluoridhaltige Zahnpasta, ersetzt wird. Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta ist eine äußerst kosteneffektive Maßnahme der öffentlichen Gesundheit zur Kariesprävention [68] und sollte weltweit für Einzelpersonen und Bevölkerungsgruppen zugänglich und bezahlbar gemacht werden. Die Erfahrungen in den nordischen Ländern zeigen, dass Zähneputzen, sobald es von klein auf gelehrt und geübt wird, zu einer sozialen Norm wird, die von Generation zu Generation weitergegeben wird.

AUTHOR BEITRÄGE

Konzeptualisierung : Bente Nyvad und Ole Fejerskov. Schreiben – Originalentwurf : Bente Nyvad. Schreiben – kritische Rezension und Bearbeitung : Bente Nyvad und Ole Fejerskov.

INTERESSENKONFLIKTERKLÄRUNG

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.