Diskussion über Leitungswasser: Die anhaltende Debatte über die Fluoridierung des Wassers.

Dieser Artikel richtet sich an das breitere Team der Zahngesundheitspflege und bietet einen internationalen, evidenzbasierten Überblick über die aktuellen Argumente für und gegen die Fluoridierung der öffentlichen Wasserversorgung. Die Fluoridierung von Wasser ist nach wie vor ein heiß diskutiertes Thema. Angesichts der laufenden Änderungen der britischen Politik und des zunehmenden Zugangs zu Fluorid in Produkten wie Zahnpasta ist es für alle Zahnärzte wichtig, die neuesten Forschungsergebnisse zu berücksichtigen und sich über diese auf dem Laufenden zu halten. Das Thema sorgt seit langem für öffentliche Debatten. So wurde beispielsweise ein viel beachteter Versuch, im britischen Southampton Fluorid einzuführen, 2015 nach starkem öffentlichen Widerstand und rechtlichen Einwänden aufgegeben.¹ In einer historischen Entscheidung hat Utah als erster US-Bundesstaat aus Sicherheitsbedenken fluoridiertes Wasser aus seinem öffentlichen System verbannt.²

In Großbritannien unterstützt die Regierung trotz öffentlicher Opposition weiterhin die Fluoridierung des Wassers als Maßnahme zur öffentlichen Gesundheit.³ Nur 10 % der Bevölkerung erhalten fluoridiertes Wasser über die öffentliche Wasserversorgung. Berücksichtigt man das in einigen Wasserquellen natürlich vorkommende Fluorid, liegt die Gesamtfluoridbelastung der Bevölkerung schätzungsweise bei etwa 14 %.³ Mit dem Gesundheits- und Pflegegesetz von 2022 wurde die Entscheidungsbefugnis für Fluoridierungsprogramme von den lokalen Behörden auf den Minister für Gesundheit und Soziales übertragen, um die Umsetzung neuer Programme zu erleichtern.⁴

Historisch wurde die Fluoridierung von Wasser eingeführt, um dem steigenden Zuckerkonsum entgegenzuwirken und wurde mit einer Verringerung der Kariesfälle in Verbindung gebracht. Frühe Studien berichteten, dass die Einführung von fluoridiertem Wasser dazu führte, dass Kinder 35 % weniger kariöse, fehlende und gefüllte Milchzähne und 26 % weniger kariöse, fehlende und gefüllte bleibende Zähne hatten.⁵ Angesichts der weitverbreiteten Verfügbarkeit fluoridhaltiger Dentalprodukte (z. B. Zahnpasta) stellte der Cochrane-Review von 2023 jedoch fest, dass Fluoridierung zwar Karies reduziert, der Nutzen in Bevölkerungsgruppen mit umfassendem Zugang zu fluoridhaltiger Zahnpasta jedoch sehr gering ist.⁶

Kostendaten

In den Vereinigten Staaten (340 Millionen Einwohner) belaufen sich die Kosten für die Fluoridierung von Wasser nach Schätzungen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) auf jährlich 1 bis 3 US-Dollar pro Person, was zu nationalen Ausgaben von etwa 1.2 Milliarden US-Dollar führt.⁷ Im Gegensatz dazu werden im Vereinigten Königreich (69 Millionen Einwohner) die jährlichen Ausgaben für die Fluoridierung des Trinkwassers auf rund 30 Millionen Pfund geschätzt. Da 10 % der Bevölkerung fluoridiertes Wasser konsumieren, betragen die Kosten pro Person jährlich etwa 4 Pfund.⁵

Übermäßige Fluoridbelastung kann gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen. Dentalfluorose, die durch eine hohe Fluoridaufnahme während der Zahnentwicklung entsteht, kann zu Verfärbungen und Fleckenbildung der Zähne führen, während schwere Fälle von Skelettfluorose Schmerzen sowie Knochen- und Gelenkschäden verursachen können. Jüngste epidemiologische Studien haben Bedenken hinsichtlich der potenziellen neurotoxischen Wirkung von Fluorid, insbesondere bei Kindern, geweckt. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine hohe Fluoridbelastung mit verminderter Intelligenz in Verbindung gebracht werden könnte.⁸ Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass eine erhöhte Fluoridaufnahme während der Schwangerschaft die Entwicklung des Fötus beeinträchtigen kann.⁹

Tee gilt als wichtige Fluoridquelle in der Nahrung. Eine kürzlich veröffentlichte Studie in Wissenschaftliche Berichte fanden heraus, dass Aufgüsse aus schwarzem Tee je nach Teesorte, Herkunft und Brühbedingungen hohe und unterschiedliche Fluoridwerte enthalten können, was bei starken Teetrinkern zu einer erheblichen Fluoridaufnahme führen kann.¹⁰ Forschung in der Skandinavisches Journal für öffentliche Gesundheit Die physiologischen Auswirkungen der Aufnahme von Fluorid aus Getränken wurden kritisch geprüft und Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Belastung während der Schwangerschaft aufgrund möglicher Entwicklungsrisiken geäußert.¹¹ Diese Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, die Fluoridbelastung durch Tee und ähnliche Getränke zu überwachen, insbesondere für schwangere Frauen.

Fluorid sollte kein allgemeiner Begriff sein, da die zur Fluoridierung von Wasser verwendeten chemischen Verbindungen sich von denen in Zahnpasta unterscheiden, was zu Abweichungen in den Toxizitätsprofilen und Herstellungsprozessen führt.

• Fluorkieselsäure (H₂SiF₆): Wird zur Fluoridierung von Wasser verwendet und entsteht als Nebenprodukt der Phosphatdüngerproduktion. Es ist hochätzend. Sobald es dem Wasser zugesetzt und vollständig verdünnt wird, zerfällt es in Fluoridionen. Sein industrieller Ursprung gibt jedoch Anlass zu Bedenken hinsichtlich möglicher Verunreinigungen.
• Natriumfluorid (NaF): Es ist häufig in Zahnpasta und einigen Wasservorräten enthalten und wird durch Neutralisierung von Flusssäure mit Natriumhydroxid hergestellt. Es ist gut löslich, wird schnell absorbiert und weist aufgrund seiner direkten Auswirkungen auf den Kalziumspiegel im Blut bei unverdünnter Einnahme eine hohe akute Toxizität auf.
• Natriumfluorsilikat (Na₂SiF₆): Wird auch zur Fluoridierung von Wasser verwendet und fällt als Nebenprodukt der Phosphat- und Aluminiumindustrie an. Es ist weniger ätzend als Fluorkieselsäure, bleibt aber in konzentrierter Form gefährlich, insbesondere wenn es nicht richtig raffiniert wird und möglicherweise Spuren von Verunreinigungen wie Arsen oder Blei enthält.

Toxikologische Studien zeigen, dass Natriumfluorid bei Einnahme die höchste akute Toxizität aufweist, vor allem aufgrund seiner schnellen Resorption und seiner Auswirkungen auf den Kalziumspiegel im Blut. Obwohl Fluorkieselsäure und Natriumfluorsilikat bis zur Hydrolyse in Wasser weniger bioverfügbar sind, bleiben sie in konzentrierter oder industrieller Form gefährlich.¹²

Vereinigte Staaten

Etwa 73 % der US-Bevölkerung, die an öffentliche Wassersysteme angeschlossen ist, erhält fluoridiertes Wasser. Dennoch ist die Kariesrate nach wie vor hoch, insbesondere in einkommensschwachen Bevölkerungsgruppen. Nationale Umfragen zeigen, dass 45.8 % der Kinder im Alter von zwei bis 19 Jahren Karies in den bleibenden Zähnen haben.¹³

Durchschnittlicher täglicher Zuckerkonsum: Daten aus der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) zeigen, dass Erwachsene in den USA im Durchschnitt etwa 82 Gramm Zucker pro Tag zu sich nehmen.¹⁴ Darüber hinaus wird die heimische Zuckerindustrie durch staatliche Subventionen (aus öffentlichen Steuern) mit etwa 1.4 Milliarden US-Dollar jährlich unterstützt!¹⁵ Die US-Regierung unterstützt nicht nur die Zuckerindustrie, sondern ermutigt die Menschen auch indirekt zum Zuckerkonsum. Dazu dient das Supplemental Nutrition Assistance Programme (SNAP), das darauf abzielt, die Ernährungsunsicherheit in den sozial und wirtschaftlich am stärksten gefährdeten Haushalten Amerikas durch finanzielle Unterstützung für Familien mit niedrigem Einkommen zu verringern.¹⁶ Die Kosten für den Steuerzahler belaufen sich auf 112 Milliarden Dollar pro Jahr.¹⁷ Die Teilnehmer an SNAP konsumieren größere Mengen Zucker und gesüßte Getränke als nicht teilnahmeberechtigte Personen.¹⁸

Großbritannien

Nur etwa 10–14 % der Bevölkerung erhalten fluoridiertes Wasser. Trotzdem ist die Zahngesundheit bei Erwachsenen in Großbritannien etwas besser als in den USA. Dies deutet darauf hin, dass Faktoren wie ein „relativ“ geringerer Zuckerkonsum zu diesen Ergebnissen beitragen.¹⁹

Durchschnittlicher täglicher Zuckerkonsum: Laut der National Diet and Nutrition Survey (NDNS) beträgt die durchschnittliche tägliche Gesamtzuckeraufnahme britischer Erwachsener etwa 60 Gramm.²⁰ Die britische Regierung unterstützt die Zuckerindustrie indirekt durch Maßnahmen wie Zollkontingente. So führte Großbritannien beispielsweise am 1. Januar 2021 ein autonomes Zollkontingent für Rohrohrzucker in Höhe von 260,000 Tonnen pro Jahr mit einem Quotensatz von 0 % ein. Diese Handelspolitik ermöglicht die Einfuhr bestimmter Waren bis zu einer bestimmten Menge zollfrei für einen bestimmten Zeitraum.²¹

Schweden und die Niederlande

Obwohl in keinem der beiden Länder eine Fluoridierung des Trinkwassers praktiziert wird, sind die Ergebnisse der Zahngesundheit dort mit denen in Ländern vergleichbar, in denen Fluoridierung praktiziert wird. In Schweden beispielsweise sank der Anteil der Vierjährigen mit Karies von 4 % im Jahr 83 auf 1967 % im Jahr 38, was größtenteils auf intensive Aufklärungsinitiativen zurückzuführen ist.²²

Durchschnittlicher täglicher Zuckerkonsum: Aus der schwedischen nationalen Lebensmittelerhebung (Riksmaten 2010-11) geht hervor, dass der durchschnittliche tägliche Zuckerkonsum in Schweden bei etwa 50 Gramm liegt.²³

Obwohl Fluorid traditionell eine zentrale Rolle in der Kariesprävention spielt, sollten alternative Ansätze in Betracht gezogen werden. Die Reduzierung des Zuckerkonsums ist unerlässlich. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt, die Aufnahme von freiem Zucker auf weniger als 10 % der Gesamtenergiezufuhr, idealerweise unter 5 %, zu begrenzen, um das Kariesrisiko zu minimieren.²⁴ Darüber hinaus wird die bakterielle Assoziation von Zahnkaries mit primär Streptococcus mutans, können Präventionsstrategien weiter verbessern. Die regelmäßige Einnahme von xylitolhaltigem Kaugummi oder Lutschtabletten verringert nachweislich die Kariesinzidenz bei Kindern und Erwachsenen.²⁵ und systematische Untersuchungen legen nahe, dass Xylitol den Speichelfluss signifikant reduzieren kann S. mutans und helfen, Karies im frühen Kindesalter vorzubeugen.²⁶

Diese Daten verdeutlichen, dass die Zuckeraufnahme über die Nahrung erhebliche Auswirkungen auf die Mundgesundheit hat. In den USA führt ein höherer Zuckerkonsum (82 g/Tag) in Verbindung mit beträchtlichen staatlichen Subventionen von jährlich ca. 1.4 Milliarden US-Dollar (ohne die 112 Milliarden US-Dollar des SNAP-Programms) zu einem zuckerreichen Umfeld, das trotz flächendeckender Fluoridierung Karies fördert. Im Vereinigten Königreich hingegen tritt bei einer Fluoridierung von nur 10 % und einem geringeren Zuckerkonsum (60 g/Tag) weniger Karies auf. Berücksichtigt man die Mittel für die Fluoridierung des Wassers in Höhe von ca. 1.2 Milliarden US-Dollar in den USA, belaufen sich die jährlichen Gesamtausgaben auf ca. 2.6 Milliarden US-Dollar bzw. 30 Millionen Pfund. Würden diese Mittel stattdessen auf Initiativen zur Zuckerreduzierung und -prävention umgeleitet, könnte dies zu einer deutlichen Verbesserung der Kariesrate und einer Verbesserung der allgemeinen Gesundheitssituation führen, unter anderem zu einer niedrigeren Rate an Diabetes, Herzkrankheiten und anderen entzündlichen Erkrankungen.²⁷

Die Fluoridierung des Trinkwassers ist trotz des Widerstands der Bevölkerung weiterhin eine weithin unterstützte Maßnahme im Bereich der öffentlichen Gesundheit.

Die Fluoridierung von Trinkwasser bleibt trotz des Widerstands der Bevölkerung eine weithin akzeptierte Gesundheitspolitik. Zwar konnte die systemische Fluoridierung in der Vergangenheit Karies reduzieren, insbesondere in Gemeinden ohne Zugang zu zahnmedizinischer Versorgung. Die derzeit weit verbreitete Verfügbarkeit von Fluorid in Zahnprodukten und die umfangreiche staatliche Unterstützung der Zuckerindustrie erfordern jedoch eine Neubewertung. Zukünftige Strategien im Bereich der öffentlichen Gesundheit sollten die Reduzierung von Zucker in der Ernährung, Transparenz in der Politikgestaltung und das Engagement der Bevölkerung priorisieren. Darüber hinaus bietet die Förderung evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen wie Xylitol sicherere Alternativen zur Mundgesundheit, ohne die Bedenken einer Massenmedikation. Die Abwägung von Nutzen und Risiken der Fluoridbelastung und die Berücksichtigung des Zuckerkonsums auf Gemeindeebene sollten im Mittelpunkt fundierter politischer Entscheidungen stehen.

Ich ermutige alle Zahnärzte, kritisch zu denken und die Evidenzbasis zur Wasserfluoridierung, zur Zuckerpolitik und den demokratischen Wünschen der Öffentlichkeit zu prüfen. Wenn die Haltung von Berufsverbänden nicht mit Ihrem Verständnis der Evidenz und den Präferenzen Ihrer Patienten übereinstimmt, sprechen Sie mit ihnen und setzen Sie sich für Veränderungen ein. Starten Sie eine Diskussion.

Eine sinnvolle Interessenvertretung der Zahnärzteschaft kann politische Veränderungen vorantreiben und die Gesundheit der Bevölkerung verbessern.

Regierungen, die Zucker subventionieren oder die Zuckerindustrie direkt/indirekt unterstützen und gleichzeitig die Fluoridierung fördern, verfolgen widersprüchliche Gesundheitspolitiken. Sie können etwas bewirken, indem Sie Ihre lokalen oder nationalen Vertreter schriftlich dazu auffordern, öffentliche Gesundheitsmittel in evidenzbasierte Zuckerreduktionsprogramme, umfassende Aufklärung zur Mundgesundheit und präventive Ansätze wie Xylitol umzulenken. Ein engagiertes Engagement der Zahnärzteschaft kann politische Veränderungen vorantreiben und die Gesundheit der Bevölkerung verbessern.

Autoren und Zugehörigkeiten

1. Dentalhygienikerin und klinische Lehrerin, Rutland, Großbritannien

   Timothy Ives

Nachdrucke und Genehmigungen