Was ist Karies – und warum brauchen wir Fluorid?

Der vollständige Leitartikel ist online verfügbar unter
https://karger.com/cre/article/doi/10.1159/000552843/950558/What-Is-Dental-Caries-and-Why-We-Need-Fluoride

Karies ist eine weitverbreitete Erkrankung; man kann davon ausgehen, dass jeder Mensch im Laufe seines Lebens einmal Karies bekommt. Gleichzeitig ist sie vermeidbar – mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln lässt sich Karies lebenslang unter Kontrolle halten. Dieser scheinbare Widerspruch könnte auf unserer Definition von Karies beruhen. Dieser Leitartikel möchte ein Konzept vorstellen, das die Frage beantwortet: Lässt sich Karies einfach und praxisorientiert definieren?

Im Laufe der Jahrzehnte, in denen Karies und ihre Ursachen erforscht wurden, sind verschiedene visuelle Darstellungen des Kariesprozesses entstanden [ 1-3 ]. Das wegweisende Diagramm von Paul Keyes mit den drei miteinander verbundenen Kreisen, die Wirt, Mikrobiota und Ernährung repräsentieren [ 1 ], ist bis heute das bekannteste und am weitesten verbreitete. Obwohl es leicht verständlich ist, vernachlässigt das Keyes-Diagramm einen wichtigen Faktor in der Kariesbekämpfung: Fluorid. Wenn wir dieses Diagramm heute noch zur Erklärung von Karies verwenden, verpassen wir die Chance, Fluorid in den ihm gebührenden Kontext zu setzen: Die Kariesepidemiologie weltweit wäre ohne Fluorid heute deutlich schlechter. Obwohl wir wissen, dass Kariesläsionen ohne Zahnbelag (die Mikrobiota) und ohne Zuckerzufuhr (die Ernährung) nicht entstehen würden (d. h., durch strikte Mundhygiene und maßvollen Zuckerkonsum lässt sich Karies unter Kontrolle halten), basieren die meisten Therapien und Ansätze zur lebenslangen Kariesbekämpfung auf Fluorid [ 4 ].

Die Wirkung von Fluorid auf Karies wurde bereits vor über einem Jahrhundert durch Beobachtungen von Personen mit fluorotischen Zähnen (damals als „fleckiger Zahnschmelz“ bezeichnet) erkannt, die deutlich weniger Karies hatten [ 5 ]. Dreißig Jahre vergingen, bis bestätigt wurde, dass die Wirkung sowohl auf Karies als auch auf Fluorose auf höhere Konzentrationen natürlich vorkommenden Fluorids im Trinkwasser zurückzuführen ist [ 6 ]. Jahrzehntelange Forschung folgte, um den Prozess der kariesreduzierenden Wirkung von Fluorid zu verstehen. Obwohl die ursprüngliche Theorie, Fluorid würde die Zähne „stärken“, wenn es während der Zahnentwicklung in den Zahnschmelz eingebaut wird, noch immer präsent ist, ist heute allgemein anerkannt, dass die Wirkung von Fluorid hauptsächlich lokal ist: Sie tritt immer dann ein, wenn Fluorid in den Mundflüssigkeiten (Speichel, Zahnschmelzflüssigkeit) vorhanden ist, und zwar bei allen Menschen mit Zähnen (unabhängig vom Alter oder davon, ob die Zähne in Gegenwart von Fluorid entstanden sind oder nicht) [ 7–10 ]. Systematische Literaturübersichten liefern umfangreiche Belege für die karieshemmende Wirkung von Fluorid, unabhängig von der Art der Anwendung – von der Trinkwasserfluoridierung über die individuelle Anwendung mit Zahnpasten und Mundspülungen bis hin zu professionellen Produkten wie Gelen und Lacken [ 11–16 ]. Neben kontrollierten Studien liefern epidemiologische Daten zum signifikanten Rückgang von Karies seit der Einführung von Fluorid in verschiedenen Formen und Bevölkerungsgruppen unbestreitbare Beweise für seine zentrale Rolle in der Kariesprävention [ 17–19 ]. Daher wäre es äußerst hilfreich, wenn alle visuellen Darstellungen von Karies Fluorid berücksichtigen würden.

Karies ist an ihren Anzeichen, den Kariesläsionen, erkennbar. Das Verständnis der Kariesentstehung ist von großer Bedeutung, da dieser Prozess jederzeit in eine Kariesprogression oder -remission münden kann. Diese Dynamik ist entscheidend für das Verständnis der Erkrankung und bildet die Grundlage für die Beurteilung der Kariesaktivität bzw. des Kariesrisikos [ 7, 20 ]. Sie ist auch die Basis für minimalinvasive Mundpflege [ 21 ] und unterstützt alle nicht-operativen Behandlungsformen zur Kariesprävention [ 22, 23 ], die als die besten und schonendsten Ansätze zur Karieskontrolle über den gesamten Lebensverlauf gelten [ 4 ]. In diesem reversiblen Prozess der Kariesentwicklung bzw. -progression im Vergleich zum Kariesstillstand lassen sich zwei antagonistische Kräfte beschreiben ( Abb. 1 ).

• 1. Biofilm + Zucker führen zu Säurebildung und Mineralverlust: Karies kann als eine von Biofilm und Zucker abhängige Erkrankung definiert werden, was bedeutet, dass in Abwesenheit eines Biofilms keine Läsionen entstehen; wenn ein Biofilm vorhanden ist, aber kein Zucker aus der Nahrung zur Fermentation und damit zur Säurebildung zur Verfügung steht, entstehen ebenfalls keine Läsionen. Dies stellt eine „Zusammenfassung“ des von Keyes entworfenen Diagramms dar.1], deren Studien schon früh die Notwendigkeit sowohl einer mikrobiellen Komponente als auch einer kariesfördernden Ernährung für das Auftreten der Krankheit aufzeigten.
• 2. Ein Remineralisierungsmittel zur Umkehrung des Mineralverlusts, das wir in diesem Leitartikel klar benennen sollten – Fluorid: Wann immer Fluoridionen in den Mundflüssigkeiten vorhanden sind, unabhängig von ihrer Quelle, wird der Mineralverlust reduziert oder die Mineralneubildung erhöht. Fluorid verzögert das Auftreten von frühen Läsionen und deren Fortschreiten zu fortgeschrittenen Läsionen erheblich und beeinflusst die Kariesprävalenz und -schwere zu jedem Zeitpunkt signifikant.Abb. 2).

Wie bereits erwähnt, ist Fluorid für die Kariesprävention sowohl auf individueller als auch auf Bevölkerungsebene unerlässlich. Speichel spielt eine ähnliche und sehr wichtige Rolle, die insbesondere bei Hyposalivation deutlich wird. Das Diagramm in Abbildung 1 legt jedoch nahe, den Fokus auf die Hauptakteure und ihre Wirkungen zu legen; weitere können bei Bedarf zur Erläuterung des Prozesses hinzugefügt werden.

Das in Abbildung 1 dargestellte Diagramm geht zwar nicht detailliert auf andere sehr wichtige Faktoren ein, die diese komplexe Krankheit beeinflussen, diese können aber durchaus in denselben Rahmen integriert werden.

• a. Speichel spielt eine wichtige Rolle im Krankheitsverlauf, insbesondere bei einer drastischen Verringerung des Speichelflusses. Bei Hyposalivation werden die durch die Wechselwirkung von Biofilm und Zucker bedingten Mineralverluste verstärkt; es steht mehr Zucker im Mund zur Verfügung, und es wird vermehrt Säure gebildet, die nicht abgebaut oder neutralisiert wird. Figure 1 Anhand des Diagramms lässt sich erklären, dass sich bei Hyposalivation die Mineralverlustmechanismen schneller bewegen (Abb. 3a).
• b.  Weitere vorgelagerte Einflüsse auf die Krankheitsdynamik können ebenfalls anhand dieses Diagramms dargestellt werden (Abb. 3a) Karies ist eine soziale Erkrankung, bei der der Zugang zur Mundgesundheit maßgeblich von sozialen, wirtschaftlichen, kulturellen, verhaltensbezogenen usw. Faktoren beeinflusst wird: Fehlende finanzielle Mittel für Zahnbürste und fluoridhaltige Zahnpasta führen zu Mineralverlust (mehr Biofilm) und verringern die Mineralaufnahme (weniger Fluorid); der übermäßige Verzehr zuckerreicher Lebensmittel führt zu Mineralverlust (mehr Zucker); fehlender Zugang zu professionell angewendetem Fluorid verringert die Mineralaufnahme (weniger Fluorid); der Wegfall gemeinschaftsbasierter Fluoridierungsmaßnahmen, wie z. B. der Trinkwasserfluoridierung, verringert die Mineralaufnahme (weniger Fluorid).
• c.Die Krankheitsbekämpfung kann durch Eingriffe in die Hauptursachen des Mineralverlusts, nämlich Biofilm und Zucker, mittels Verhaltensänderungen erreicht werden; der Zugang zu Fluorid wird den Prozess der Mineralaufnahme jedoch deutlich beschleunigen.Abb. 3b).

Es stimmt zwar, dass sich in einem biofilmfreien Mund und/oder bei zuckerfreier Ernährung keine Kariesläsionen entwickeln, doch fehlen Belege dafür, dass Karies ausschließlich durch Ernährungsumstellung oder durch die Schulung in sorgfältiger Zahnpflege kontrolliert werden kann. Interventionen zur Reduzierung des Zuckerkonsums und/oder zur Verbesserung der Mundhygiene – auf individueller [ 25, 26 ], Bevölkerungsebene [ 27 ] oder globaler Ebene [ 28 ] – sind sicherlich hilfreich. Biofilme bilden sich jedoch auf natürliche Weise auf den Zähnen, und Zucker ist Bestandteil unserer Ernährung. Daher lässt sich die Fluoridwirkung zwar durch Fluoridmangel deutlich beeinträchtigen, die Biofilmbildung in Kombination mit Zucker jedoch nur in ähnlichem Maße verlangsamen ( Abb. 3a und b).

Es ist jedoch sehr wichtig zu beachten, dass Fluorid allein nicht ausreicht, um Karies zu kontrollieren – sonst wäre Karies heute ausgerottet. Je nach Stärke des kariesfördernden Faktors hat Fluorid unterschiedliche Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf, die sich in Veränderungen der Kariesläsionen zeigen. Wie Abbildung 2 zeigt , kann Fluorid Karies vorbeugen und das Fortschreiten der Läsionen verlangsamen, selbst wenn Karies bereits fortschreitet. Bei schnellerem Kariesprozess ist mehr Fluorid erforderlich [ 4, 24 ]. Beispielsweise lässt sich das Diagramm in Abbildung 1 leicht verwenden, um einem Patienten mit Hyposalivation zu erklären, dass er möglicherweise eine höher konzentrierte Fluoridzahnpasta benötigt – der Mineralverlust schreitet in seinem Mund aufgrund des Speichelmangels schneller voran, weshalb eine verstärkte Fluoridzufuhr notwendig ist.

Karies ist eine einzigartige Erkrankung, und ihr am besten erforschtes, sicherstes und wirksamstes Mittel, Fluorid, kann auf verschiedenen Ebenen eingesetzt werden – in der Bevölkerung, von Einzelpersonen und von zahnärztlichen Fachkräften. Daher müssen wir Karies unter Einbeziehung von Fluorid verständlich erklären, zum Nutzen von Patienten, zahnärztlichem Fachpersonal und anderen Beteiligten. Dieser Leitartikel möchte diese wichtige Lücke schließen. Wir können Karies ein Leben lang unter Kontrolle halten – aber wir müssen uns klar vorstellen, wie das geht.