Fluoruro y fracturas espontáneas de cadera en pacientes con osteoporosis

Debido a su capacidad para aumentar la masa ósea vertebral, el flúor se ha utilizado como tratamiento experimental para la osteoporosis (dosis > 20 mg/día). Sin embargo, el tratamiento con flúor resultó ser mucho más perjudicial que beneficioso. No solo se demostró que la terapia con flúor aumentaba la tasa de fracturas entre los pacientes tratados, sino que también se observó que causaba fracturas espontáneas de cadera. Los estudios clínicos que hallaron un aumento en la tasa de fracturas espontáneas se resumen en la sección 1 a continuación.

Se cree que la capacidad del fluoruro para causar fracturas espontáneas es el resultado de un defecto de mineralización que el fluoruro produce en el hueso, lo que lo hace más susceptible a fracturas por estrés (“microfracturas”). Los estudios clínicos que vincularon el fluoruro con las fracturas por estrés se resumen en la sección 2 a continuación.

Debido al daño que el fluoruro causó a los huesos en los ensayos clínicos, la FDA ha rechazado la terapia con fluoruro como una forma segura y eficaz de tratar la osteoporosis.

1) Fluoruro y fractura ósea espontánea:

“Informamos sobre 11 pacientes posmenopáusicas tratadas con flúor que desarrollaron fracturas espontáneas del cuello femoral... [Nosotros] creemos que la evidencia disponible favorece firmemente una asociación entre las fracturas femorales espontáneas (de estrés y quirúrgicas) y el tratamiento con NaF (fluoruro de sodio) más Ca bajo ciertas circunstancias."
FUENTE: Gutteridge DH, et al. (1990). Fracturas espontáneas de cadera en pacientes tratados con fluoruro: posibles factores causales. Journal of Bone and Mineral Research 5 Suppl 1:S205-15.

“Se observó fragilidad ósea durante la terapia con fluoruro para la osteoporosis en 24 (37.5%) de 64 pacientes tratados con fluoruro de sodio, calcio y vitamina D durante 2.5 años que desarrollaron episodios de dolor en las extremidades inferiores durante el tratamiento. Dieciocho (28%) de estos pacientes tenían características clínicas y radiográficas de 41 fracturas por estrés y 12 nuevas fracturas de columna. Hubo 26 fracturas periarticulares, seis de cuello femoral, tres de ramas púbicas, tres de tibia y peroné, una de trocánter mayor y dos subtrocantéreas. Primero aparecieron las fracturas vertebrales, luego las periarticulares, luego las del cuello femoral y, por último, las fracturas de la diáfisis de los huesos largos. Todas las fracturas tuvieron un inicio espontáneo. La tasa de fracturas periféricas durante el tratamiento fue tres veces mayor que en la osteoporosis no tratada”.
FUENTE: Schnitzler CM, et al. (1990). Fragilidad ósea del esqueleto periférico durante la terapia con fluoruro para la osteoporosis. Ortopedia clínica (261): 268-75.

“En cuatro de las seis fracturas de cadera en este estudio, la historia sugirió fuertemente que la fractura ocurrió antes de que el paciente cayera. El carácter espontáneo de la fractura en nuestros pacientes y en otros informes sugiere que el tratamiento con flúor probablemente aumenta el riesgo de fracturas por estrés”.
FUENTE: Hedlund LR, Gallagher JC. (1989). Aumento de la incidencia de fractura de cadera en mujeres osteoporóticas tratadas con fluoruro de sodio. Revista de investigación de huesos y minerales 4:223-5.

“Se reportan trece casos de fisura o fractura espontánea de miembros inferiores observados en 8 pacientes en tratamiento con fluoruro de sodio; 7 de estos pacientes estaban siendo tratados por osteoporosis… El flúor parece ser responsable de las fisuras que no pueden evitarse con la ingesta de calcio y/o vitamina D… Cuando ocurren tales fisuras, se debe suspender la terapia con flúor y poner la extremidad en reposo…”
FUENTE: Orcel P, et al. (1987). Fisuras espontáneas y fracturas de piernas en pacientes con osteoporosis tratados con fluoruro de sodio. Presse Med 16:571-5.

“Dos pacientes con insuficiencia renal moderada sufrieron fracturas bilaterales espontáneas de cadera durante el tratamiento con fluoruro, calcio y vitamina D para la osteoporosis... Como las fracturas bilaterales del cuello femoral son muy raras, estos datos sugieren un vínculo causal entre las fracturas y el fluoruro en pacientes con insuficiencia renal. "
FUENTE: Gerster JC, et al. (1983). Fracturas bilaterales del cuello femoral en pacientes con insuficiencia renal moderada que reciben fluoruro para la osteoporosis espinal. Revista médica británica (Clin Res Ed). 287(6394):723-5.

"Tres o cuatro de las fracturas en el grupo de fluoruro parecían ser fracturas espontáneas de cadera... Creemos que el tratamiento con fluoruro aquí probablemente fue en parte responsable de las fracturas en nuestros casos".
FUENTE: Inkovaara J, et al. (1975). Tratamiento con fluoruro fofiláctico y huesos envejecidos. Revista médica británica 3: 73-74.

"Las fracturas espontáneas son bastante frecuentes".
FUENTE: Roholm K. (1937). Intoxicación por fluoruros: un estudio clínico-higiénico con una revisión de la literatura y algunas investigaciones experimentales. Londres: HK Lewis Ltd.

Fractura por estrés: una causa probable de fractura de cadera espontánea inducida por fluoruro

"Las fracturas por estrés son parte de un espectro de insuficiencia estructural, que abarca desde unas pocas fracturas microscópicas asintomáticas de trabéculas, que también ocurren en personas no tratadas, hasta fracturas por estrés no desplazadas y fracturas espontáneas desplazadas de la cadera y los ejes de los huesos largos".
FUENTE: Schnitzler CM, et al. (1990). Fragilidad ósea del esqueleto periférico durante la terapia con fluoruro para la osteoporosis. Ortopedia clínica (261): 268-75.

"Orcel et al (1988) de Francia describieron 18 pacientes con fracturas espontáneas de miembros inferiores, incluidos 10 con fracturas de cadera, de las cuales tres se completaron y requirieron cirugía... El cuello femoral fue el sitio más común de fractura por estrés".
FUENTE: Gutteridge DH, et al. (1990). Fracturas espontáneas de cadera en pacientes tratados con fluoruro: posibles factores causales. Journal of Bone and Mineral Research 5 (Suplemento 1): S205-15.

2) Fluoruro y fractura por estrés:

"Algunos estudios histomorfométricos han confirmado que la acumulación de fluoruro en ciertos sitios óseos empeora las microfracturas... Ahora se reconoce ampliamente que el síndrome de dolor de las extremidades inferiores (en pacientes tratados con fluoruro) está relacionado con la presencia de fisuras óseas".
FUENTE: Haguenauer D, et al. (2000). Fluoruro para el tratamiento de fracturas osteoporóticas posmenopáusicas: un metanálisis. Osteoporosis Internacional 11(9):727-38.

“Aquí informamos sobre las fracturas por estrés de las extremidades inferiores que ocurren en pacientes sometidos a terapia con fluoruro para la osteoporosis. Varios autores han informado de características similares. Estas fracturas por estrés no se pudieron prevenir con suplementos de calcio en la mayoría de nuestros pacientes”.
FUENTE: Orcel P, et al. (1990). Fracturas por estrés de miembros inferiores en pacientes osteoporóticos tratados con flúor. Journal of Bone and Mineral Research 5 (Suplemento 1): S191-4.

“En 19 de las 20 mujeres (tratadas con fluoruro) con síndrome de dolor agudo en las extremidades inferiores, se realizó una búsqueda de fracturas incompletas ('estrés') mediante radiografía del área dolorosa al menos dos semanas después del inicio del dolor. El radiólogo identificó once de estas fracturas... Las fracturas incompletas se parecían a las fracturas por estrés reportadas después de una sobrecarga esquelética por actividades deportivas y, como ellas, ocurrieron casi por completo en los huesos que soportan peso”.
FUENTE: Riggs BL, et al. (1990). Efecto del tratamiento con flúor sobre las tasas de fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 322:802-809.

“La tasa de fracturas periféricas por estrés del 25.6% por año en el presente estudio fue más de tres veces la tasa general de fracturas del 7% por año en mujeres posmenopáusicas osteoporóticas no tratadas. El hecho de que las fracturas por estrés periarticulares se limitaran a las extremidades inferiores sugiere que el hueso se había vuelto demasiado débil para soportar el peso”.
FUENTE: Schnitzler CM, et al. (1990). Fragilidad ósea del esqueleto periférico durante la terapia con fluoruro para la osteoporosis. Ortopedia clínica (261): 268-75.

"Ahora se cree que el dolor articular que se produce durante la terapia con fluoruro es el resultado de microfracturas".
FUENTE: Pak CY. (1989). Fluoruro y osteoporosis. Actas de la Sociedad de Biología y Medicina Experimentales 191: 278-86.

“El dolor y la hinchazón de las articulaciones ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes tratados. Aunque estas características generalmente se atribuyen a fenómenos reumáticos, como sinovitis o fascitis plantar, se ha sugerido que, en realidad, se deben a fracturas por estrés yuxtaarticulares. Hasta ahora esta afirmación se ha basado enteramente en evidencia radiográfica. En el presente artículo informamos las características histológicas de una de esas lesiones en una paciente que recibía flúor, calcio y 1a-vitamina D para la osteoporosis posmenopáusica”.
FUENTE: Schnitzler CM, Solomon L. (1986). Análisis histomorfométrico de una fractura por estrés del calcáneo: una posible complicación de la terapia con fluoruro para la osteoporosis. Hueso 7: 193-8.

“No está claro cómo el fluoruro puede producir microfracturas por estrés. Que son complicaciones de la terapia con fluoruro está claro, ya que no hubo microfracturas en los 101 pacientes del grupo tratado con calcio”.
FUENTE: O'Duffy JD, et al. (1986). Mecanismo del síndrome de dolor agudo de las extremidades inferiores en pacientes osteoporóticos tratados con fluoruro. Revista Estadounidense de Medicina 80: 561-6.

“El dolor periarticular y la hinchazón durante el tratamiento con fluoruro generalmente se han atribuido a la sinovitis y nuestro hallazgo de derrames sinoviales en dos de esos casos parecería respaldar esta idea. Sin embargo, en nuestros pacientes el movimiento pasivo de las articulaciones afectadas no agravó el dolor y el examen del líquido sinovial no reveló signos de inflamación. Sugerimos que se trata de un derrame simpático secundario a fracturas por estrés yuxtaarticulares. De manera similar, el dolor en la planta del pie, generalmente atribuido a fascitis plantar, puede explicarse por fracturas por sobrecarga del calcáneo. Los argumentos a favor de esta explicación son convincentes: en nuestra serie (y en otras), los síntomas se han limitado a las extremidades inferiores, lo que sugiere una causa mecánica más que "reumatológica"; en cada caso el dolor fue seguido por la aparición de una banda radiodensa en el hueso yuxtaarticular y en siete de 17 casos hubo una reacción perióstica bien marcada. Es poco probable que los signos radiológicos de una fractura por estrés estén presentes cuando el paciente se queja por primera vez de dolor y en nuestros casos aparecieron entre 6 y 8 semanas después del inicio de los síntomas…”
FUENTE: Schnitzler CM, Solomon L. (1985). Fracturas por estrés trabecular durante la terapia con fluoruro para la osteoporosis. Radioliología esquelética 14:276-9.

“En el hueso fluorótico se encontró con frecuencia un mayor número de microfracturas. Generalmente se localizaban en hueso viejo con una alta proporción de concentración de mineral a matriz... Se encontraron variaciones más frecuentes y abruptas en esta proporción en el hueso fluorótico, y esto probablemente aumentó la susceptibilidad de las áreas con una alta proporción a las microfracturas”.
FUENTE: Baylink DJ, Bernstein DS. (1967). Los efectos de la terapia con flúor sobre la enfermedad ósea metabólica. Ortopedia clínica e investigaciones relacionadas 55: 51-85.