Cuando las autoridades sanitarias estadounidenses aprobaron la fluoración del agua en la década de 1950, se creía que los niveles de flúor en el agua que causaban fluorosis esquelética eran al menos ocho veces superiores (8 ppm) al nivel añadido al agua en los programas de fluoración (1 ppm). Sin embargo, desde entonces, diversos informes de casos han demostrado que tan solo 1.7 ppm de flúor en el agua pueden causar formas debilitantes de fluorosis esquelética en personas con enfermedad renal (Johnson, 1979; Juncos, 1972). Según los médicos de la Clínica Mayo , el hecho de que estudios a pequeña escala hayan detectado fluorosis esquelética con solo 1.7 ppm «sugiere que podrían encontrarse algunos casos similares en pacientes [con enfermedad renal] que ingieren 1 ppm , especialmente si consumen grandes cantidades, o en grandes bebedores de té » (Johnson, 1979). A pesar de esta y otras evidencias (incluidas numerosas investigaciones de la India y China ) que demuestran que la fluorosis esquelética puede ocurrir con niveles relativamente bajos de exposición al flúor, aún no se ha realizado ninguna investigación sistemática para determinar la prevalencia de la fluorosis esquelética en los Estados Unidos. En consecuencia, se desconoce la prevalencia actual en los Estados Unidos y otros países occidentales.

La necesidad de realizar investigaciones sistemáticas se ha puesto de manifiesto recientemente a raíz de numerosos estudios que documentan casos avanzados de fluorosis esquelética en Estados Unidos entre personas que consumen grandes cantidades de té . Según los autores de estos estudios, es probable que muchos bebedores empedernidos de té en Estados Unidos reciban dosis diarias de flúor que los ponen en riesgo de desarrollar fluorosis esquelética (Whyte, 2008). Además, los estudios destacan que las personas con fluorosis esquelética —incluidas aquellas con fluorosis incapacitante— son diagnosticadas erróneamente de forma rutinaria y reiterada con otras enfermedades óseas y articulares (por ejemplo, osteoartritis ).

Durante décadas, los científicos han advertido que diagnosticar la fluorosis puede ser muy complicado, ya que el dolor articular puede preceder a los cambios óseos detectables, y estos últimos pueden imitar la apariencia de otras enfermedades, como la osteoartritis , la osteodistrofia renal , la espondilosis , la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) , el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget. Debido a la falta de investigación sistemática sobre las tasas actuales de fluorosis esquelética, aún se desconoce en gran medida hasta qué punto las personas con esta afección reciben diagnósticos erróneos.

Fluorosis esquelética en los EE. UU.: el problema del diagnóstico erróneo:

“La toxicidad del fluoruro puede presentarse de manera insidiosa y los médicos pueden pasar por alto sus signos y síntomas. A menos que se reconozca y se identifique y suspenda la fuente del exceso de fluoruro, la toxicidad del fluoruro puede ser progresiva y paralizante”.
FUENTE: Hallanger Johnson JE, et al. (2007). Enfermedad ósea relacionada con el fluoruro asociada al consumo habitual de té. Procedimientos de Mayo Clinic 82(6):719-24.

"Nuestro informe de caso ilustra dramáticamente que la fluorosis puede provocar una discapacidad grave y, al mismo tiempo, imitar estrechamente una amplia variedad de otros trastornos... Creemos que se necesita una mayor conciencia sobre esta enfermedad inusual para permitir a los médicos hacer el diagnóstico adecuado".
FUENTE: Fisher RL, et al. (1989). Fluorosis endémica con compresión de la médula espinal. Informe y revisión de un caso. Archivos de Medicina Interna 149: 697-700.

“Aunque la fluorosis esquelética se ha estudiado intensamente en otros países durante más de 40 años, prácticamente no se ha realizado ninguna investigación en los EE. UU. para determinar cuántas personas padecen las primeras etapas de la enfermedad, particularmente las etapas preclínicas. Debido a que algunos de los síntomas clínicos imitan la artritis, las dos primeras fases clínicas de la fluorosis esquelética podrían fácilmente diagnosticarse erróneamente [como artritis]... Incluso si un médico conoce la enfermedad, las primeras etapas son difíciles de diagnosticar. "
FUENTE: Hileman B. (1988). Fluoración del agua. Después de más de 40 años, persisten dudas sobre los riesgos y beneficios para la salud. Noticias de química e ingeniería 1 de agosto de 1988, 26-42.

“También cabe señalar que la fluorosis crónica no se diagnostica fácilmente y que pocos médicos han visto un caso. Tres de los casos reportados en la literatura estadounidense no fueron diagnosticados hasta que el examen post mortem reveló un contenido excesivo de fluoruro en el hueso. Es posible que la enfermedad se esté presentando en cierta medida sin haber sido reconocida”.
FUENTE: Groth, E. (1973), Dos cuestiones de ciencia y políticas públicas: control de la contaminación del aire en el área de la Bahía de San Francisco y fluoración de los suministros de agua comunitarios. Doctor. Disertación, Departamento de Ciencias Biológicas, Universidad de Stanford, mayo de 1973.

“Es muy posible que muchos casos de (fluorosis esquelética) hayan sido mal diagnosticados y no reportados a lo largo de los años... El estado de conocimiento entre los médicos en ejercicio, incluso aquellos en áreas con alto contenido de fluoruro, sobre el diagnóstico de fluorosis esquelética parece ser deficiente y debería ser evaluado más cuidadosamente”.
FUENTE: Prival MJ. (1972). Los fluoruros y la salud humana. Centro para la ciencia de interés público, Washington DC

“Los síntomas de intoxicación por fluoruro son realmente comunes en este país. La pregunta no es en absoluto si ocurren, sino cuándo y con qué frecuencia son producidos por el fluoruro... Es cierto que los informes (sobre fluorosis esquelética en los EE. UU.) son pocos. Esta es a la vez la causa y el efecto del hecho de que los médicos, en general, no sean conscientes de que tal cosa existe. Apenas se menciona en los libros de texto o en la literatura médica. "
FUENTE: Exner FB. (1957). Falacias de la tesis de la fluoración. En: J Rorty, ed. (1957). El experimento americano de fluoración. Delvin-Adair Co, Nueva York. págs. 29-153.

Informes de casos de fluorosis esquelética en los EE. UU.:

“Nuestra paciente era una mujer blanca de 48 años de Georgia, remitida por dolor de huesos y articulaciones, cifosis y osteosclerosis documentada para absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). Informó de un malestar severo, punzante y de huesos y articulaciones que había empeorado durante la década anterior. Las áreas dolorosas incluían codos, muñecas, caderas, rodillas y tobillos. Tenía cada vez más dificultades para moverse, conducir su automóvil y realizar sus actividades. . . . Su historial dietético reveló que bebía de 1 a 2 galones de té negro preparado con pekoe de naranja y té negro cortado con pekoe diariamente desde los 12 años. Compró la "marca de tienda" más económica y utilizó siete bolsas "gemelas" (3.7 g de té por bolsa doble) por galón estadounidense de agua del grifo municipal. . . . Se decía que su abuela paterna y varias tías paternas estaban cifóticas, pero no le habían dado ninguna explicación. Todos los parientes paternos cercanos bebían té a diario. . . . Medía 58.5 pulgadas y padecía cifosis grave desde aproximadamente los 30 años. . . . Las radiografías del cráneo, las manos, la columna torácica y lumbar, la pelvis y las rodillas del paciente mostraron hallazgos característicos de [fluorosis esquelética], que incluyen osteoesclerosis difusa, trabéculas escasas y toscas, cifosis torácica, así como calcificación y osificación de los tejidos blandos. . . . . Estas observaciones fueron típicas de la fase 3 (fluorosis esquelética paralizante)”.
FUENTE: Izuora K, et al. (2011). Fluorosis esquelética por té preparado. J Clin Endocrinol Metab. 96(8):2318-24.

“Se descubrió que un hombre blanco de 45 años tenía hallazgos radiológicos de un esqueleto apendicular difusamente denso, engrosamiento trabecular leve y múltiples fracturas por compresión torácica que indicaban debilidad estructural. La densidad mineral ósea estaba por encima del rango esperado para su edad en la columna lumbar y el cuello femoral. Los antecedentes sociales fueron significativos para el consumo de agua de pozo y la ingestión diaria de té instantáneo de 68 oz (1.89 L) durante los últimos 10 a 15 años. . . . Los diagnósticos diferenciales incluyeron osteopetrosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, osteomalacia y fluorosis esquelética. Dado el historial del paciente de consumo de agua de pozo y té instantáneo, hallazgos radiológicos y aumento de fluoruro plasmático, se dio el diagnóstico de fluorosis esquelética. El fluoruro se secuestra en los huesos y mejora la acción de los osteoblastos, por lo que la toxicidad produce huesos densos pero quebradizos. Las altas concentraciones de fluoruro en las preparaciones de té instantáneo (1) y la contaminación del agua subterránea con fluoruro (2) pueden haber contribuido a la condición de este paciente”.
FUENTE: Isbel TS, Villareal-Armamento R. (2010). ¿Cuál es tu suposición? Un caso de huesos gruesos pero quebradizos y té instantáneo. Química clínica 56(6):1041-42.

“Una mujer de 49 años del estado de Illinois, EE. UU., fue remitida por dolores musculoesqueléticos crónicos y generalizados que acompañaban a huesos densos. A los 31 años se sometió a una histerectomía sin ooforectomía y aún no había experimentado síntomas de menopausia. Cuando tenía alrededor de 30 años, se sintió “cansada y dolorida” y finalmente un reumatólogo le diagnosticó fibromialgia, quien no informó cambios inflamatorios y un examen positivo de los puntos sensibles en una distribución fibromiálgica. También se descubrió que tenía osteoartritis particularmente grave en las rodillas. . . . La apreciación de las cantidades significativas de F en algunas preparaciones modernas de té nos sugirió que [la fluorosis esquelética] causaba la alta masa ósea de nuestra paciente cuando relató su notable volumen de té instantáneo consumido durante tres décadas. De hecho, su bebida, preparada con agua del grifo con ~ 1.2 ppm de F-, contenía 5.8 ppm de F- el día que la examinamos. En los EE. UU., esta concentración de F- excede el estándar primario (aplicable) de la EPA de 4.0 ppm F- para agua potable, los límites de la FDA que abarcan entre 1.4 y 2.4 ppm F- para agua embotellada o bebidas, y los niveles óptimos del PHS que oscilan entre 0.7 – 1.2 ppm F- para la fluoración del agua comunitaria”.
FUENTE: Whyte MP, et al. (2008). Fluorosis esquelética por té instantáneo. J Bone Miner Res. 23(5):759-69.

“Describimos a 4 pacientes evaluados en nuestra Clínica de Enfermedades Metabólicas Óseas desde el 1 de mayo de 1997 al 1 de julio de 2006, cuyos trastornos óseos resultaron de la exposición crónica al fluoruro debido al consumo excesivo de té. Tres de estos pacientes tenían niveles tóxicos de fluoruro sérico (> 15 micromol/L). Aunque la presentación clínica de los pacientes varió, los 4 tenían una densidad mineral ósea inesperadamente elevada en la columna vertebral que era proporcionalmente mayor que la densidad mineral ósea en la cadera. Otras características clínicas incluyeron síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y pérdida de peso; dolor en las extremidades inferiores a veces asociado con fracturas por estrés de las extremidades inferiores; insuficiencia renal; y niveles elevados de fosfatasa alcalina. El té, que está fácilmente disponible, a menudo contiene altos niveles de fluoruro. Las conductas de bebida obsesivo-compulsivas y la insuficiencia renal pueden predisponer al consumo y la acumulación excesivos de fluoruro. Los casos actuales muestran que la enfermedad ósea relacionada con el fluoruro es una consideración clínica importante en pacientes con huesos densos o síntomas gastrointestinales y antecedentes de consumo excesivo de té. Además, se debe considerar el exceso de flúor en todos los pacientes con antecedentes de consumo excesivo de té, especialmente debido a su naturaleza insidiosa y presentación clínica inespecífica”.
FUENTE: Hallanger Johnson JE, et al. (2007). Enfermedad ósea relacionada con el fluoruro asociada al consumo habitual de té. Procedimientos de Mayo Clinic 82(6):719-24.

“El consumo de té sigue siendo popular en los Estados Unidos y cada vez se sugiere más para promover la salud. Advertimos que la fluorosis esquelética puede resultar del consumo de cantidades excesivas de té instantáneo debido a los niveles sustanciales de fluoruro en algunas preparaciones comerciales. Una mujer blanca de 52 años consultó en 1998 por unas vértebras lumbares densas descubiertas tras torcer la espalda. El malestar y la rigidez de la columna durante 5 años reflejaron "enfermedad del disco"... El malestar esquelético se intensificó durante el año siguiente e incluyó nuevos dolores de cuello y escápula y artralgias de codo y rodilla. Los dolores de huesos y articulaciones, la osteosclerosis axial adquirida, el agua de pozo, la fabricación de jabón y la enfermedad periodontal sugirieron fluorosis esquelética... Nuestro encuentro con este paciente exige una mejor comprensión de las cantidades y los efectos sistémicos del fluoruro en varios tés”.
FUENTE: Whyte MP, et al. (2005). Fluorosis esquelética y té instantáneo. Revista Estadounidense de Medicina 118:78-82.

“La concentración de fluoruro en el agua de pozos privados no se mide de forma rutinaria. En algunas áreas de Arizona, Colorado, Illinois, Iowa, Nuevo México, Ohio, Oklahoma y Texas, se producen naturalmente altas concentraciones de fluoruro en el agua subterránea. Por lo tanto, en estas áreas, como lo ejemplificó el paciente antes mencionado, es posible que se desarrolle fluorosis en personas que obtienen su agua potable de pozos privados”.
FUENTE: Felsenfeld AJ, Roberts MA. (1991). Un informe sobre fluorosis en los Estados Unidos secundaria al consumo de agua de pozo. Revista de la Asociación Médica Estadounidense 265:486-8.

“Un hombre blanco de 68 años estaba siendo seguido en una clínica médica por una enfermedad renal terminal. . . . Su historial médico era significativo por hipertensión, diabetes de inicio en la edad adulta y enfermedad renal terminal de etiología desconocida. Sus medicamentos no contenían compuestos de fluoruro y su examen físico estuvo dentro de los límites normales. No tenía antecedentes de exposición ocupacional al fluoruro, aunque había trabajado en un rancho. Las radiografías de rutina revelaron osteosclerosis difusa en toda la columna y la pelvis. También se observó calcificación de los ligamentos de la pelvis. Con estos cambios radiológicos y una posterior biopsia ósea de la cresta ilíaca se realizó el diagnóstico de fluorosis esquelética. No requirió ningún tratamiento específico para esta afección y posteriormente murió a causa de su enfermedad renal”.
FUENTE: Bruns BR, Tytle T. (1988). Fluorosis esquelética: reporte de dos casos. Ortopedia 11: 1083-1087.

“Una mujer con enfermedad crónica Pielonefritis desarrolló debilidad muscular progresiva y dolor óseo. Durante veinte años había ingerido habitualmente tierra rica en fluoruro. Se encontró osteosclerosis en el examen de rayos X y la fluorosis se confirmó mediante una biopsia ósea. La insuficiencia renal aumentó la retención esquelética de la ingesta excesiva de fluoruro que, a su vez, parece haber intensificado la osteodistrofia renal sintomática”.
FUENTE: Fisher JR, et al. (1981). Fluorosis esquelética por comer tierra. Medicina de Arizona 38: 833-5.

“Un hombre de 69 años experimentó una necesidad excesiva y frecuente de orinar asociada con poliuria en 1958. En 1960 apareció una azotemia leve, seguida de dolor óseo, artralgia de las rodillas y los pies y 'fracturas en la marcha' espontáneas de ambos pies: un total de 13 en 1963. . . . Las radiografías esqueléticas mostraron fracturas en curación de los huesos metatarsianos y falángicos de ambos pies, áreas de mayor densidad ósea con un patrón trabecular grueso que afecta predominantemente al esqueleto axial y la calcificación de los ligamentos interóseos, y nueva formación de hueso subperióstico. . . . Después del tratamiento con suplementos orales de calcio y vitamina D, el dolor óseo disminuyó pero el paciente experimentó fracturas adicionales. La osteosclerosis aumentó, pero los valores de fosfatasa alcalina sérica disminuyeron a lo normal. Una muestra de biopsia ósea tomada en 1968 mostró la curación de la osteomalacia. Los valores químicos mostraron una alta concentración de fluoruro en suero (14 uM) y hueso y en agua potable (2 ppm o 106 uM) en relación con la concentración de fluoruro en la orina (78 uM). En este punto, se recomendó al paciente que dejara de beber agua del grifo y utilizara sólo agua de manantial sin flúor o agua destilada tanto para beber como para cocinar. Las concentraciones séricas de fluoruro disminuyeron (a 8 uM) y durante un período de aproximadamente 8 años, el paciente estuvo relativamente libre de dolor óseo y no experimentó más fracturas. En 1971, la función renal se deterioró aún más temporalmente. Después de la diálisis peritoneal, la función renal mejoró espontáneamente. En 1974, el paciente se cayó y sufrió una fractura de cadera que requirió fijación interna. La osteomalacia ha persistido a pesar del tratamiento con vitamina D y del control razonable de la acidosis sistémica y el hiperparatiroidismo secundario. Se interpretó que estos hallazgos representaban el síndrome de Fanconi del adulto con osteomalacia y fluorosis superpuesta”.
FUENTE: Johnson W, et al. (1979). Fluoración y enfermedad ósea en pacientes renales. págs. 275-293. En: E Johansen, DR Taves, TO Olsen, Eds. Evaluación Continua del Uso de Fluoruros. Simposio Seleccionado AAAS. Prensa de Westview, Boulder, Colorado. [Ver estudio]

“”En general, se acepta que la fluoración del agua (1 ppm) es segura para personas con riñones normales. Sin embargo, la fluorosis sistémica en pacientes con función renal disminuida parece una posibilidad razonable... Describimos aquí dos pacientes en quienes la evidencia de fluorosis sistémica se relacionó con tres factores: (1) función renal disminuida, (2) mayores cantidades de fluoruro en el consumo de alcohol y agua de cocción (1.7-2.6 ppm) y (3) polidipsia secundaria a poliuria”.
FUENTE: Juncos LI, Donadio JV Jr. (1972). Insuficiencia renal y fluorosis. Revista de la Asociación Médica Estadounidense 222:783-5.

“Se presentan los hallazgos de un indio pápago con el segundo caso reportado de radiculomiopatía fluorótica en los Estados Unidos. Se describen los déficits neurológicos que ocurren en esta entidad como manifestación de la compresión ósea de la médula espinal y de las raíces nerviosas. Esta radiculomiopatía es rara pero tiene importancia regional ya que la fluorosis es endémica en Arizona. Se destaca la falta de posibles riesgos esqueléticos o neurológicos derivados de los programas de fluoración del agua para la prevención de la caries dental”.
FUENTE: Goldman SM, et al. (1971). Radiculomielopatía en un suroeste de la India debido a fluorosis esquelética. Medicina de Arizona 28: 675-677.

"El desarrollo de fluorosis avanzada en este paciente expuesto a agua potable con menos de 4 ppm de fluoruro fue inusual y probablemente fue una consecuencia de su ingesta excesiva de agua".
FUENTE: Sauerbrunn BJ, et al. (1965). Intoxicación crónica por fluoruro con radiculomielopatía fluorótica. Anales de Medicina Interna 63: 1074-1078.

“El diagnóstico de osteosclerosis por fluoruro se demostró por la historia de una larga residencia en áreas de fluorosis endémica (agua F = 1.2 – 5.7 ppm) y por el análisis de flúor de los huesos y dientes del paciente... Áreas en los Estados Unidos en las que existe fluorosis dental y donde el contenido de flúor del agua potable es superior a 3 partes por millón, las autoridades de salud pública deberían estudiar sistemáticamente la extensión de la osteosclerosis. Todos los pacientes con fluorosis dental y anemia y/o signos de insuficiencia renal deben someterse a exámenes radiográficos del sistema esquelético para descartar la existencia de osteosclerosis con fluoruro”.
FUENTE: Linsman JF, McMurray CA. (1943). Osteosclerosis por fluoruro del agua potable. Radiología 40: 474-484.

Véase también: Fluoración, diálisis y osteomalacia

PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL CON RIESGO ELEVADO DE FLUOROSIS

“[Un] conjunto bastante importante de investigaciones indica que los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen un mayor riesgo de sufrir toxicidad crónica por fluoruro. Los pacientes con tasas de filtración glomerular reducidas tienen una capacidad disminuida para excretar fluoruro en la orina. Estos pacientes pueden desarrollar fluorosis esquelética incluso con 1 ppm de fluoruro en el agua potable”.
FUENTE: Schiffl H. (2008). Fluoración del agua potable y enfermedad renal crónica: la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Nefrología Diálisis Trasplante 23:411.

“En general, se acepta que la fluoración del agua es segura para las personas con riñones normales. Sin embargo, la fluorosis sistémica en pacientes con función renal disminuida parece una posibilidad razonable”.
FUENTE: Juncos LI, Donadio JV. (1972). Insuficiencia renal y fluorosis. Revista de la Asociación Médica Estadounidense 222:783-5.

“El hallazgo de [fluorosis esquelética] en pacientes (de riñón) que beben agua con 2 ppm de fluoruro sugiere que se pueden encontrar algunos casos similares en pacientes que beben agua con XNUMX ppm de fluoruro. 1 ppm, especialmente si se consumen grandes volúmenes, o en bebedores empedernidos de té y si el fluoruro es realmente la causa”.
FUENTE: Johnson W, et al. (1979). Fluoración y enfermedad ósea en pacientes renales. En: E Johansen, DR Taves, TO Olsen, Eds. Evaluación Continua del Uso de Fluoruros. Simposio Seleccionado AAAS. Prensa de Westview, Boulder, Colorado. págs. 275-293.

“3 ppm no protegerían al individuo con insuficiencia renal…”
FUENTE: Wallach S. (1983). Comité Ad Hoc del Cirujano General sobre 'Efectos del fluoruro en la salud no dental'. Transcripción de las actas, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland, 19 de abril.

"Parece probable que algunas personas con enfermedad renal grave o de larga duración, que podría no estar lo suficientemente avanzada como para requerir hemodiálisis, aún puedan experimentar una excreción reducida de fluoruro hasta un punto que puede provocar fluorosis o agravar la enfermedad". complicaciones esqueléticas asociado con la enfermedad renal”.
FUENTE: Groth, E. (1973), Dos cuestiones de ciencia y políticas públicas: control de la contaminación del aire en el área de la Bahía de San Francisco y fluoración de los suministros de agua comunitarios. Doctor. Disertación, Departamento de Ciencias Biológicas, Universidad de Stanford, mayo de 1973.

No hay estudios sistemáticos sobre las tasas de fluorosis esquelética en residentes de EE. UU. con enfermedad renal:

"Dado que otras causas de osteosclerosis, osteopenia y calcificación de ligamentos y tendones son comunes en la enfermedad renal terminal, la fluorosis puede pasarse por alto hasta que llegue a una etapa tardía".
FUENTE: Applbaum YK. (2010). Imagenología del esqueleto y las articulaciones en la ERC. pag. 208. En: El espectro de trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica. (Olgaard K, Salusky IB, Silver J, eds.) Oxford University Press.

“Un conjunto de investigaciones bastante sustancial indica que las personas con disfunción renal tienen un mayor riesgo de desarrollar algún grado de fluorosis esquelética... Sin embargo, no ha habido ninguna encuesta sistemática de personas con función renal deteriorada para determinar cuántas realmente sufren cierto grado de fluorosis esquelética. eso es claramente perjudicial para su salud”.
FUENTE: Hileman B. (1988). Fluoración del agua. Después de más de 40 años, persisten dudas sobre los riesgos y beneficios para la salud. Noticias de química e ingeniería 1 de agosto de 1988, 26-42.

“En los Estados Unidos, no se han reportado casos de fluorosis esquelética en personas que beben agua que contiene sólo una parte por millón (ppm) de fluoruro. Sin embargo, dado que no se han realizado estudios sistemáticos en pacientes con insuficiencia renal, esta posibilidad no puede excluirse con certeza”.
FUENTE: Johnson W, et al. (1979). Fluoración y enfermedad ósea en pacientes renales. En: E Johansen, DR Taves, TO Olsen, Eds. Evaluación Continua del Uso de Fluoruros. Simposio Seleccionado AAAS. Prensa de Westview, Boulder, Colorado. págs. 275-293.

“Parece probable que algunas personas con enfermedad renal grave o de larga duración, que podría no estar lo suficientemente avanzada como para requerir hemodiálisis, aún puedan experimentar una excreción reducida de fluoruro hasta un punto que pueda conducir a fluorosis o agravar las complicaciones esqueléticas asociadas con la enfermedad renal... Se ha estimado que uno de cada 25 estadounidenses puede tener algún tipo de enfermedad renal; Parecería imperativo que la magnitud del riesgo para un subsegmento tan grande de la población se determine mediante un estudio extenso y cuidadoso. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio de este tipo ni está previsto ninguno”.
FUENTE: Groth, E. (1973), Dos cuestiones de ciencia y políticas públicas: control de la contaminación del aire en el área de la Bahía de San Francisco y fluoración de los suministros de agua comunitarios. Doctor. Disertación, Departamento de Ciencias Biológicas, Universidad de Stanford, mayo de 1973.