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Política de fluoración del agua potable en la comunidad y salud bucal de la población: un análisis de políticas.
| Fronteras en salud bucal | Ortiz Wolfe J, Jacob M, Fisher-Owens S. | 7: 1847759.
Fluoración del agua comunitaria Política F Fluorización Revisar
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Resumen

Estudio original completo en línea en
https://www.frontiersin.org/journals/oral-health/articles/10.3389/froh.2026.1847759/full

La caries dental (caries) sigue siendo la enfermedad no transmisible más común en todo el mundo y continúa imponiendo importantes cargas para la salud dental y sistémica, así como una carga económica considerable, a pesar de ser en gran medida prevenible. La enfermedad no tratada contribuye al dolor, la infección, la disminución de la calidad de vida y el aumento de la demanda de atención dental restaurativa. Por lo tanto, los gobiernos se enfrentan a decisiones políticas con respecto a las estrategias de prevención a nivel poblacional. Este análisis evalúa las opciones políticas relacionadas con la exposición al flúor a nivel poblacional, incluyendo el mantenimiento de los programas existentes de fluoración del agua comunitaria (CWF), la ampliación de la cobertura de fluoración, la interrupción de la fluoración en favor de estrategias de prevención clínica y la implementación de mecanismos de suministro alternativos, como la fluoración de la sal. Basándose en el modelo de Bardach de ocho pasos para el análisis de políticas, las opciones se evalúan utilizando criterios de política de salud pública, incluyendo el impacto en la salud, las implicaciones de equidad, las consideraciones económicas, la seguridad y la viabilidad de la implementación. La evidencia muestra que la CWF puede reducir la prevalencia de caries y las necesidades de tratamiento a nivel poblacional, particularmente en comunidades con acceso limitado a la atención dental preventiva. Las evaluaciones económicas indican que la fluoración reduce los gastos asociados con el tratamiento dental. Sin embargo, la viabilidad de las políticas varía según la infraestructura, los sistemas de gobernanza y la capacidad de salud pública. Para los responsables políticos, la fluoración representa un componente de estrategias más amplias de prevención de la salud que combinan la prevención a nivel poblacional con un mejor acceso a los servicios preventivos.

Introducción

La caries sigue siendo la enfermedad no transmisible más común en todo el mundo y continúa representando un importante desafío para la salud pública, a pesar de ser en gran medida prevenible (1). Las estimaciones globales indican que la caries no tratada en los dientes permanentes afecta a aproximadamente dos mil millones de personas en todo el mundo, mientras que más de 500 millones de niños padecen caries en los dientes primarios (de leche). A nivel mundial, casi 3 de cada 10 personas tienen caries no tratada en sus dientes permanentes (de adulto) (2). La enfermedad no tratada contribuye al dolor, la infección, la desnutrición, la disminución de la calidad de vida y la pérdida de días de escuela y trabajo (3).

Aunque existen medidas preventivas eficaces, muchos sistemas de salud siguen dependiendo en gran medida de modelos de atención dental centrados en el tratamiento (1). En muchos países, los servicios de salud bucal se financian principalmente mediante pagos directos de los pacientes (4), lo que limita el acceso a los servicios preventivos y permite que las enfermedades prevenibles progresen hasta que el tratamiento se vuelve urgente y costoso. En consecuencia, los gobiernos se enfrentan cada vez más a interrogantes sobre cómo fortalecer las estrategias de prevención primaria que puedan reducir la carga de morbilidad a nivel poblacional (5).

El flúor reduce la caries al fortalecer los dientes debilitados y ralentizar la progresión de la enfermedad. La fluoración del agua potable se ha implementado en muchas jurisdicciones como una intervención de salud pública diseñada para reducir la caries dental mediante el mantenimiento de niveles controlados de flúor en los sistemas públicos de agua potable (6,7). Al mismo tiempo, la fluoración del agua potable sigue siendo objeto de controversia en algunos contextos, lo que refleja debates más amplios sobre la autoridad en materia de salud pública, la toma de decisiones políticas y la aceptación pública que van más allá de la evidencia científica (8). Por lo tanto, los gobiernos se enfrentan a decisiones políticas sobre si mantener, ampliar, modificar o reemplazar los programas de fluoración existentes como parte de estrategias más amplias de prevención de la salud bucal.

Este análisis de políticas evalúa las opciones disponibles para los gobiernos que buscan reducir la caries a nivel poblacional mediante estrategias que aumenten la exposición al flúor. Basándose en el modelo de Bardach para el análisis de políticas (9), se evalúan las alternativas de política utilizando criterios de salud pública comúnmente aplicados, que incluyen el impacto en la salud, las implicaciones de equidad, las consideraciones económicas, la seguridad y la viabilidad de la implementación.

Si bien este análisis se basa en evidencia internacional y enfoques de políticas comparadas, su objetivo principal es informar a los responsables políticos en entornos de altos ingresos con infraestructura hídrica centralizada, al tiempo que considera estrategias alternativas de suministro de flúor utilizadas en otros contextos globales.

El problema político es: ¿cómo deberían los gobiernos reducir la carga de caries dental en la población?

La caries es la enfermedad no transmisible más común a nivel mundial (1), a pesar de ser en gran medida prevenible. Para los responsables políticos, el reto consiste en decidir cómo los gobiernos pueden implementar estrategias de prevención que reduzcan la carga de la enfermedad en poblaciones enteras. La enfermedad dental no tratada contribuye al dolor, la infección, la desnutrición, la disminución de la calidad de vida y la pérdida de días de escuela y trabajo. Estas consecuencias generan gastos sanitarios evitables y pérdidas de productividad, lo que ejerce presión sobre los sistemas de salud y los presupuestos públicos (10).

Las condiciones sociales y estructurales influyen notablemente en la distribución de la caries. La carga de la enfermedad es sistemáticamente mayor entre las poblaciones con menores ingresos, acceso limitado a la atención dental y una infraestructura del sistema de salud más débil (1). Las comunidades rurales, las poblaciones marginadas y las personas sin acceso regular a servicios preventivos presentan mayores tasas de enfermedad sin tratar. En muchos países, los sistemas de salud bucal siguen estando fuertemente orientados al tratamiento y se financian principalmente mediante pagos directos de los pacientes (1). Estas características estructurales limitan el acceso a la atención preventiva, lo que permite que la enfermedad progrese hasta que el tratamiento se vuelve urgente y costoso.

Para los responsables de la toma de decisiones gubernamentales, la respuesta a la carga de la caries pediátrica representa una preocupación política particularmente controvertida. La caries severa en la primera infancia a menudo requiere antibióticos intravenosos y tratamiento bajo anestesia general en entornos hospitalarios, lo que ejerce una presión adicional sobre los hospitales públicos y los programas de seguro financiados con fondos públicos (11). Las afecciones dentales también contribuyen a las visitas a los servicios de urgencias, que con frecuencia se realizan para tratar dolor agudo o infecciones, sobrecargando dichos servicios sin resolver el proceso patológico subyacente (12). Estos patrones ponen de manifiesto las deficiencias en la prevención temprana.

La caries genera costos económicos sustanciales. Estimaciones globales sugieren que las enfermedades bucales generan cientos de miles de millones de dólares anuales en costos directos de tratamiento y pérdidas de productividad (10), sin mencionar el aumento de la morbilidad y los costos derivados de enfermedades sistémicas como la diabetes, el accidente cerebrovascular y la demencia. En estas circunstancias, los responsables políticos deben determinar qué estrategias de prevención pueden reducir la carga de morbilidad y, al mismo tiempo, limitar los gastos públicos evitables. Para los responsables políticos encargados de los presupuestos públicos y la productividad laboral, estos costos resaltan la importancia de contar con estrategias de prevención eficaces.

Estas condiciones generan un problema estructural en las políticas públicas. La atención clínica por sí sola no puede abordar los patrones de enfermedad en toda la población, y las estrategias individuales de modificación del comportamiento no abordan completamente los factores ambientales y sociales que influyen en los resultados de la salud bucal. Dada la naturaleza limitada de la financiación pública, los responsables políticos deben considerar cómo se pueden utilizar las estrategias de prevención a nivel poblacional para reducir el riesgo de enfermedad en comunidades enteras (13). Los gobiernos consideran diferentes modalidades de fluoruro al determinar la mejor manera de reducir la carga de caries y sus secuelas.

Contexto de gobernanza y políticas

Las decisiones relativas a la calidad del agua potable suelen regirse por marcos regulatorios nacionales de salud pública o medioambientales. Los gobiernos nacionales suelen establecer normas para el agua potable y directrices de salud pública. La implementación corre a cargo de las autoridades regionales, las empresas de servicios públicos municipales o los operadores públicos de agua responsables de la gestión de la infraestructura hídrica. Organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud ofrecen orientación sobre la seguridad del agua potable y la exposición al fluoruro. Sin embargo, las decisiones sobre las políticas de fluoración se toman, en última instancia, dentro de los sistemas de gobernanza nacionales o subnacionales (14).

Los países varían en la forma en que implementan la exposición poblacional al flúor como parte de las estrategias de prevención de la salud bucal. Algunas jurisdicciones operan programas de fluoración del agua potable que ajustan las concentraciones de flúor en los sistemas públicos de agua para reducir la caries. Otros países dependen principalmente de mecanismos de suministro alternativos, como la fluoración de la sal, la fluoración de la leche o el uso generalizado de enjuagues bucales, barnices o pastas dentales fluoradas (15, 16). Los programas de fluoración de la sal se han implementado en muchos países, particularmente en América Latina y partes de Europa, a menudo coordinados a través de las regulaciones alimentarias nacionales y las políticas de nutrición.

Las estructuras de gobernanza también influyen en la implementación de las políticas de fluoración dentro de los países. Dado que la infraestructura hídrica suele gestionarse a nivel municipal o regional, la cobertura de fluoración puede variar entre jurisdicciones. Las zonas urbanas abastecidas por sistemas de agua centralizados generalmente están mejor posicionadas para implementar la fluoración del agua. Por el contrario, las comunidades rurales con suministros de agua descentralizados o pozos privados pueden enfrentar mayores dificultades de implementación (3).

En los últimos años, las políticas de fluoración se han revisado en diversas jurisdicciones (17). Los debates sobre políticas suelen reflejar cuestiones más amplias sobre la autoridad en materia de salud pública, la exposición ambiental, la confianza pública y la autonomía comunitaria (18). Las diferencias en los sistemas de gobernanza, la autoridad reguladora y la confianza pública en las instituciones sanitarias influyen en cómo los gobiernos evalúan las políticas de fluoración y determinan qué estrategias de prevención son viables dentro de sus contextos regulatorios y de infraestructura.

Opciones de política

Los gobiernos que buscan reducir la incidencia de caries pueden implementar diversas políticas relacionadas con la exposición al flúor a nivel poblacional. Estos enfoques difieren en su impacto potencial en la salud, los requisitos de implementación y su alineación con las prioridades nacionales de salud pública. Para los responsables políticos, la cuestión fundamental es cómo los gobiernos deben apoyar las estrategias de administración de flúor como parte de sistemas más amplios de prevención de la salud bucal.

Opción 1: mantener los programas CWF existentes

En las jurisdicciones donde ya existe infraestructura de fluoración, los gobiernos pueden optar por mantener los programas actuales con las concentraciones de flúor recomendadas. Este enfoque preserva una estrategia de prevención existente a nivel poblacional que garantiza una exposición constante al flúor a través de los sistemas públicos de agua potable al menor costo por persona.

Opción 2: ampliar la cobertura de CWF

Los gobiernos también podrían considerar la posibilidad de ampliar la fluoración a otras poblaciones abastecidas por sistemas centralizados de agua donde aún no se haya implementado. Las estrategias de expansión suelen incluir la instalación de equipos de fluoración, el establecimiento de sistemas de monitoreo y la integración de la supervisión en los marcos regulatorios existentes para el agua potable, con menores costos por persona, pero mayores costos iniciales de infraestructura.

Opción 3: suspender la fluoración del agua y confiar en estrategias de prevención clínica.

Otra opción es suspender el uso de fluoruro de calcio y basarse principalmente en estrategias de prevención clínicas y para el consumidor. Estas estrategias incluyen el uso de pasta dental con flúor, aplicaciones tópicas profesionales de flúor, selladores dentales y otros servicios dentales preventivos ofrecidos a través de los sistemas de salud. Esto descentraliza la responsabilidad y reduce los costos.

Opción 4: implementar estrategias alternativas de suministro de flúor a nivel poblacional.

Algunos países han optado por enfoques alternativos, como la fluoración de la sal mediante sistemas regulados de producción de alimentos. La implementación de estas estrategias suele requerir la coordinación con los productores de alimentos, el monitoreo de las concentraciones de flúor en los productos comerciales y sistemas nacionales de vigilancia para controlar la exposición de la población.

Estas opciones representan distintas vías políticas para los gobiernos que buscan reducir la caries mediante estrategias de exposición al flúor a nivel poblacional. Las opciones políticas presentadas en este análisis se sintetizaron a partir de enfoques de fluoración actualmente implementados o debatidos internacionalmente, así como de estrategias descritas en la literatura sobre salud pública y salud bucal. Las opciones se adaptaron para facilitar el análisis comparativo dentro del contexto político en revisión e incluyen:

  • mantener los programas CWF existentes;
  • Ampliar la cobertura de fluoración;
  • suspender la fluoración en favor de estrategias de prevención clínica;
  • y considerando mecanismos alternativos de suministro de flúor a nivel poblacional, como la fluoración de la sal.

Las siguientes secciones evalúan estas alternativas utilizando criterios de política de salud pública, que incluyen el impacto en la salud, el impacto en la equidad, las implicaciones económicas, la seguridad y la viabilidad de la implementación.

Marco de evaluación

Este análisis de políticas utiliza el marco de la Ruta Óctuple de Bardach para evaluar sistemáticamente las alternativas de políticas relacionadas con la exposición al flúor a nivel poblacional. El análisis operacionaliza el marco definiendo el desafío político, reuniendo evidencia, construyendo alternativas de políticas, seleccionando criterios de evaluación, proyectando resultados probables, abordando las compensaciones, informando las recomendaciones de políticas y comunicando el análisis en un formato narrativo estructurado. En este informe de políticas, estos pasos se aplican a través de una evaluación comparativa de las opciones de políticas en lugar de un modelo de puntuación cuantitativa formal. El análisis se basa en una revisión específica de revisiones sistemáticas, informes gubernamentales y de salud pública, y estudios de caso jurisdiccionales relevantes para la política de flúor. Estas fuentes informaron la evaluación de los efectos en la salud pública, las consideraciones de implementación y las compensaciones de políticas asociadas con cada opción. Se revisaron más de 250 fuentes, dando prioridad a las revisiones sistemáticas recientes, las síntesis de evidencia gubernamental y los análisis comparativos de políticas.

Las fuentes de evidencia se identificaron mediante búsquedas específicas en PubMed, Google Scholar, sitios web gubernamentales de salud pública e informes de organizaciones internacionales de salud. Los conceptos de búsqueda incluyeron fluoración del agua potable, prevención de caries dental, equidad en salud bucal, seguridad del flúor, evaluación económica y política de fluoración. Se evaluó la relevancia de las fuentes para las intervenciones de fluoración a nivel poblacional, los resultados en salud bucal, la implementación de políticas, las consideraciones económicas y la equidad en salud. Las fuentes con relevancia limitada para las cuestiones de política consideradas generalmente no se incorporaron al análisis final. En la Tabla 1 se proporcionan detalles adicionales sobre la identificación, selección y priorización de la evidencia.

tabla 1

Componente Mareas Ideales para Lecciones
Fuentes de evidencia PubMed, Google Scholar, sitios web gubernamentales de salud pública, informes de organizaciones internacionales de salud y documentos de síntesis de políticas y evidencia.
Conceptos de búsqueda Fluoración del agua potable en la comunidad, prevención de caries dental, equidad en salud bucal, seguridad del flúor, evaluación económica, política de salud bucal, salud bucal de la población, política de fluoración y análisis de políticas.
Revisión de evidencia Se revisaron más de 250 fuentes de evidencia.
Evaluación de relevancia Se evaluaron las fuentes en cuanto a su relevancia para los resultados de salud bucal de la población, la implementación y viabilidad de las políticas, las consideraciones económicas, la equidad en salud y las intervenciones de fluoruro a nivel comunitario.
Priorización de la evidencia Se dará prioridad a las revisiones sistemáticas y metaanálisis, las síntesis de evidencia gubernamentales, los análisis comparativos de políticas, los estudios de casos jurisdiccionales y las declaraciones de posición emitidas por organizaciones de salud pública.
Aplicación al análisis de políticas La síntesis y evaluación de la evidencia se guiaron por el marco de análisis de políticas de Bardach. De acuerdo con el paso de "selección de criterios" de Bardach, las opciones de política se evaluaron según su impacto en la salud, equidad, impacto económico, seguridad y viabilidad de implementación.

Proceso de identificación y selección de pruebas.

De acuerdo con el paso de "selección de criterios" de Bardach, se seleccionaron cinco dominios de evaluación por reflejar consideraciones fundamentales para la toma de decisiones, comúnmente utilizadas en el análisis de políticas de salud pública y la planificación de sistemas de salud bucodental. Específicamente, el análisis evalúa el impacto en la salud, la equidad, el impacto económico, la seguridad y la viabilidad de la implementación. Este análisis revela tanto los posibles efectos de cada opción política como los factores contextuales que influyen en la eficacia de las políticas para su implementación y sostenibilidad en la práctica.

  • Repercusiones en la salud Evalúa en qué medida cada opción política tiene probabilidades de reducir la prevalencia y la gravedad de la caries y las necesidades de tratamiento asociadas a nivel poblacional.
  • Equidad Examina cómo se distribuyen los beneficios y las posibles cargas de las políticas entre las poblaciones, en particular entre los grupos que experimentan una mayor carga de enfermedad o que tienen un acceso limitado a los servicios preventivos.
  • Impacto económico Evalúa los costos del programa, los posibles ahorros derivados de la evitación de tratamientos dentales y las consecuencias económicas más amplias asociadas con las enfermedades bucales no tratadas.
  • Seguridad Analiza la evidencia científica relativa a la exposición al fluoruro en los niveles recomendados y los sistemas regulatorios utilizados para controlar la calidad del agua potable.
  • Viabilidad de implementación Evalúa si la infraestructura existente, los sistemas de gobernanza y la capacidad institucional pueden respaldar una implementación de políticas eficaz y sostenida.

Análisis del impacto en la salud

Pregunta política: ¿Cómo influye el Fondo de Caries (CWF, por sus siglas en inglés) en la carga de caries y las necesidades de tratamiento a nivel poblacional?

El flúor reduce el riesgo de caries al promover la remineralización de las lesiones iniciales del esmalte y retrasar la formación de cavidades. Las políticas de exposición al flúor a nivel poblacional buscan reducir la incidencia y la gravedad de la caries en las comunidades. Dado que la fluoración se administra a través de los sistemas públicos de agua, la exposición puede llegar a amplias poblaciones independientemente del uso individual de servicios dentales o preventivos, si bien los impactos en la equidad pueden variar según la cobertura y el acceso a la infraestructura (19).

Las evaluaciones de las políticas de fluoración también deben considerar patrones más amplios de exposición al flúor. En muchos países, la pasta dental fluorada es de uso generalizado y se ofrecen aplicaciones tópicas profesionales de flúor en entornos clínicos. Estas intervenciones contribuyen a la prevención de la caries y pueden reducir el riesgo basal de enfermedad en comparación con décadas anteriores, cuando la exposición tópica al flúor era menos común. Sin embargo, a diferencia de los servicios preventivos clínicos, que dependen del acceso individual a la atención, la fluoración proporciona una exposición a nivel poblacional independiente de la utilización de los servicios de salud.

Las revisiones sistemáticas de CWF han reportado una menor prevalencia de caries en comunidades fluoradas en comparación con áreas no fluoradas (6). Sin embargo, la evidencia contemporánea sugiere que el beneficio incremental de la fluoración puede ser menor en poblaciones con uso generalizado de pasta dental fluorada que en entornos históricos (6). La evidencia de jurisdicciones que interrumpieron la fluoración proporciona información adicional sobre los posibles efectos en la población. Estudios que comparan Calgary, Canadá, donde la fluoración terminó en 2011, con la cercana Edmonton, donde la fluoración continuó, reportaron una mayor prevalencia de caries entre los niños en Calgary (20). Los análisis de políticas de este caso indican además que la decisión de terminar la fluoración estuvo influenciada por la dinámica política y el discurso público más que por la evidencia científica únicamente (21). Estos hallazgos sugieren que la interrupción de la fluoración del agua puede estar asociada con una mayor carga de enfermedad a nivel poblacional (22).

La disminución de la prevalencia de enfermedades también puede influir en las necesidades de tratamiento. Las caries graves no tratadas pueden requerir procedimientos restaurativos complejos o tratamiento dental hospitalario, especialmente en niños pequeños que necesitan atención bajo anestesia general (23). Por lo tanto, las estrategias de prevención que reducen la incidencia de enfermedades pueden disminuir la demanda de tratamientos que requieren muchos recursos.

En general, la evidencia indica que el CWF puede reducir la prevalencia de caries y las necesidades de tratamiento a nivel poblacional (3). La magnitud de estos efectos puede variar según los niveles iniciales de enfermedad, la exposición al flúor proveniente de otras fuentes y los patrones de acceso a la atención dental preventiva. Por estas razones, el CWF se entiende mejor como un componente de estrategias de prevención más amplias destinadas a reducir las enfermedades dentales en las poblaciones.

Evaluación del impacto en la equidad

Pregunta política: ¿Cómo podría el Fondo de Bienestar Infantil (CWF, por sus siglas en inglés) influir en las disparidades en la caries y el acceso a la prevención entre diferentes poblaciones?

La caries se distribuye de forma desigual entre las poblaciones y está fuertemente influenciada por factores sociales y estructurales que afectan a la salud. Los informes mundiales sobre políticas de salud bucal muestran sistemáticamente una mayor carga de enfermedad entre las poblaciones con desventajas socioeconómicas. En muchos sistemas de salud, las poblaciones de bajos ingresos y aquellas con acceso limitado a servicios dentales preventivos presentan mayores niveles de caries sin tratar, lo que refleja barreras como el costo, el transporte y la disponibilidad de profesionales.

Los niños de hogares desfavorecidos se ven particularmente afectados por estas disparidades (24, 25). La caries de la primera infancia es más común entre los niños que viven en la pobreza, y la enfermedad no tratada puede progresar a afecciones que requieren procedimientos restaurativos extensos o tratamiento dental hospitalario (26).

Las estrategias de prevención a nivel poblacional suelen destacarse en las políticas mundiales de salud bucal porque pueden llegar a las personas independientemente de su acceso a los servicios clínicos. El sistema centralizado de agua proporciona exposición al flúor a través de los sistemas de agua potable y puede reducir las disparidades en la exposición preventiva entre las poblaciones cuando el acceso a los sistemas centralizados de agua es generalizado (3).

Sin embargo, el impacto en la equidad depende de la infraestructura y el acceso a la atención médica. La magnitud del beneficio puede variar según la infraestructura, los patrones de acceso al agua y otras fuentes de exposición al flúor (27).

Desde una perspectiva de equidad, las políticas de fluoración pueden entenderse dentro de un marco de universalismo proporcional, en el que las intervenciones a nivel poblacional pueden brindar beneficios generales y, potencialmente, generar mayores ganancias absolutas entre las poblaciones con una mayor carga de enfermedad inicial. Sin embargo, los efectos en la equidad dependen de si se llega de manera efectiva a las poblaciones desfavorecidas. Las comunidades que dependen de pozos privados, sistemas de agua descentralizados o infraestructura pública limitada pueden experimentar diferentes niveles de exposición directa al agua fluorada, aunque algunos beneficios aún pueden obtenerse a través de vías comunitarias y ambientales más amplias. Las estrategias de prevención que se basan principalmente en servicios clínicos pueden correr el riesgo de ampliar las disparidades cuando el acceso a la atención dental preventiva es desigual.

Análisis de impacto económico

Pregunta política: ¿Cuáles son los costos económicos y los ahorros potenciales asociados con la implementación o el mantenimiento de la gestión sostenible de los recursos hídricos?

Las enfermedades dentales no tratadas generan pérdidas económicas sustanciales: estimaciones globales de 710 mil millones de dólares anuales en costos totales (387 mil millones de dólares en costos directos de tratamiento y 323 mil millones de dólares en pérdidas de productividad, que reflejan días de trabajo y escuela perdidos, menor participación en la fuerza laboral y una perturbación económica más amplia) (10).

CWF opera a través de la infraestructura de agua potable existente, lo que resulta en costos relativamente bajos por persona, particularmente en sistemas municipales más grandes donde los costos se distribuyen entre muchos usuarios. Sin embargo, los costos de implementación y mantenimiento pueden ser proporcionalmente más altos en sistemas de agua más pequeños o descentralizados, donde la infraestructura y la capacidad operativa son limitadas. Las evaluaciones económicas han informado que la fluoración puede reducir las necesidades de tratamiento dental al disminuir la incidencia de caries y reducir el gasto en procedimientos restaurativos como empastes y extracciones (28). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. han identificado la fluoración como una intervención de salud pública que ahorra costos en muchas comunidades de EE. UU., aunque los resultados económicos pueden variar entre jurisdicciones dependiendo de la infraestructura, el tamaño de la población y la carga de enfermedad inicial (29-31). Las investigaciones estiman que los residentes de comunidades fluoradas en EE. UU. ahorraron $32.19 per cápita porque la tasa de caries dental fue menor en dichas comunidades (29).

Evaluación de seguridad y riesgos

Pregunta política: ¿Qué evidencia existe sobre la seguridad del agua potable en las concentraciones de flúor recomendadas?

Las autoridades de salud pública han establecido concentraciones recomendadas de flúor para optimizar la prevención de caries y, al mismo tiempo, limitar la probabilidad de fluorosis dental. El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos recomienda una concentración de 0.7 miligramos de flúor por litro para el agua de riego (32). Las directrices internacionales de la Organización Mundial de la Salud reconocen de manera similar que los niveles bajos de exposición al flúor pueden contribuir a la prevención de caries, mientras que concentraciones más altas pueden aumentar el riesgo de fluorosis.

Los sistemas públicos de agua potable monitorean rutinariamente las concentraciones de fluoruro y ajustan la dosificación para mantener los niveles recomendados. Amplias revisiones realizadas por las autoridades de salud pública han concluido que el agua potable en las concentraciones recomendadas es una estrategia segura y eficaz para prevenir la caries (33–36).

Las evaluaciones de seguridad suelen analizar la fluorosis dental, un cambio en la apariencia del esmalte que puede ocurrir durante el desarrollo de los dientes. Cuando los niveles de fluoración se mantienen dentro de los rangos recomendados, la fluorosis suele ser leve y se considera un aspecto estético más que un riesgo para la salud (37). La fluorosis grave y la fluorosis esquelética se producen con concentraciones de flúor sustancialmente superiores a las utilizadas en los programas regulados de fluoración continua del agua.

Algunos estudios que examinaron posibles efectos sistémicos o del neurodesarrollo analizaron exposiciones al flúor que, por lo general, fueron considerablemente superiores a las observadas en sistemas controlados de agua potable en agua fría. Al mismo tiempo, continúan los debates científicos y políticos sobre la exposición total al flúor proveniente de múltiples fuentes y la interpretación de la evidencia emergente relacionada con los efectos del neurodesarrollo. Las directrices actuales de salud pública en varios países siguen respaldando el uso de agua potable en agua fría en las concentraciones recomendadas, haciendo hincapié en la monitorización continua y la revisión de la evidencia.

En las zonas que no participan en la gestión integrada del agua potable, los responsables políticos deben tener en cuenta las concentraciones naturales de flúor preexistentes en el agua potable. Aproximadamente 180 millones de personas, cerca del 2 % de la población mundial, viven en comunidades cuyas fuentes de agua primarias superan el límite de flúor recomendado por la Organización Mundial de la Salud, que es de 1.5 mg/L de agua. Los investigadores han creado un mapa global de riesgos de flúor, basado en aprendizaje automático, que los responsables políticos pueden consultar (38). El conocimiento de los niveles naturales de flúor permite a los responsables políticos tomar las medidas adecuadas, como la desfluoración o la recomendación pública a los residentes de que elijan una fuente de agua potable diferente con una menor concentración de flúor.

Viabilidad de la implementación, cumplimiento y gobernanza

La viabilidad de las políticas de exposición al flúor a nivel poblacional depende de la infraestructura, la capacidad institucional y la autoridad reguladora. Para los responsables políticos, las consideraciones de viabilidad incluyen si los sistemas de agua existentes pueden soportar la fluoración y qué instituciones son responsables de la supervisión y el cumplimiento de las directrices de salud pública.

La fluoración del agua potable se implementa con mayor facilidad en áreas abastecidas por sistemas municipales centralizados de agua donde ya se realizan procesos de tratamiento. En estos entornos, la fluoración puede integrarse a las operaciones rutinarias de tratamiento de agua con requisitos técnicos relativamente modestos.

La implementación se vuelve más compleja en regiones con sistemas de suministro de agua descentralizados. Las comunidades rurales, los municipios pequeños y las áreas que dependen de pozos privados o sistemas a pequeña escala pueden carecer de la infraestructura necesaria para respaldar programas centralizados de fluoración, lo que dificulta lograr una exposición al flúor a nivel poblacional a través de los sistemas de agua potable (3, 39).

Las estructuras de gobernanza también influyen en la viabilidad. En muchos países, los gobiernos nacionales establecen las normas de agua potable y las directrices de salud pública. Al mismo tiempo, las autoridades regionales o las empresas de servicios públicos municipales gestionan los sistemas de agua, lo que requiere coordinación entre los organismos reguladores, las instituciones de salud pública y las empresas locales.

Consideraciones de implementación

Para los responsables políticos, la planificación de la implementación se centra en garantizar que los programas de fluoración funcionen de manera coherente y mantengan la confianza pública.

El monitoreo y la supervisión regulatoria desempeñan un papel importante en el mantenimiento de concentraciones adecuadas de fluoruro. Las empresas de suministro de agua suelen realizar pruebas rutinarias para verificar los niveles de fluoruro y garantizar el cumplimiento de las normas de agua potable. En muchas jurisdicciones, las agencias ambientales o de salud pública supervisan los sistemas de informes que registran las concentraciones de fluoruro y respaldan el cumplimiento normativo (40, 41).

La comunicación pública también es un componente importante de la implementación. Dado que las políticas de agua potable afectan a comunidades enteras, los responsables políticos suelen enfrentarse a preguntas sobre seguridad, eficacia y libertad de elección individual. Una comunicación transparente sobre cómo la fluoración ayuda a reducir la caries, las medidas de seguridad utilizadas para controlar los niveles de flúor y la evidencia que respalda su uso puede fomentar un diálogo público informado y fortalecer la confianza pública (42).

También debe considerarse la integración con estrategias más amplias de prevención de la salud bucal. Los programas de fluoración del agua son más eficaces cuando se implementan junto con otras medidas preventivas, como pasta dental con flúor, barniz de flúor, selladores dentales, educación para la salud bucal (15) y nutrición saludable.

Recomendaciones

Con base en la evidencia disponible y la evaluación comparativa del impacto en la salud, la equidad, el impacto económico, la seguridad y la viabilidad de la implementación ( Figura 1 ), los responsables políticos que consideran políticas de exposición al flúor a nivel poblacional pueden considerar varias estrategias para apoyar la prevención eficaz y equitativa de la caries.

Figura 1

En primer lugar, los gobiernos deben mantener los programas de salud pública existentes en las concentraciones recomendadas donde ya existan la infraestructura y la capacidad regulatoria. Mantener estos programas preserva una estrategia de prevención a nivel poblacional que puede llegar a comunidades enteras, independientemente de su acceso a la atención dental.

En segundo lugar, los responsables políticos podrían considerar ampliar la cobertura de fluoración en las jurisdicciones donde la infraestructura hídrica centralizada facilita su implementación. Las estrategias de expansión deben ir acompañadas de supervisión regulatoria, sistemas de monitoreo y comunicación pública transparente para mantener concentraciones seguras de flúor y fomentar la confianza pública. En entornos con recursos limitados, donde la fluoración del agua potable sea menos viable, los responsables políticos deberían considerar estrategias alternativas de suministro de flúor a nivel poblacional, como un mayor uso de otros enfoques preventivos adaptados a la infraestructura y los sistemas de gobernanza locales.

En tercer lugar, los gobiernos deberían fortalecer los sistemas de vigilancia que monitorean los resultados y las disparidades en salud bucal entre las poblaciones. El seguimiento de indicadores como la prevalencia de caries, las enfermedades no tratadas y la utilización de tratamientos puede ayudar a los responsables políticos a evaluar si las estrategias de prevención están logrando el impacto deseado en la salud pública.

En cuarto lugar, las políticas de fluoración deben integrarse con estrategias más amplias de prevención de la salud bucal, incluyendo el acceso a servicios dentales preventivos, el uso de pasta dental fluorada y programas de prevención comunitarios. La investigación en sistemas de salud bucal e integración médico-dental resalta la importancia de estrategias de prevención coordinadas que operen en todos los sistemas de atención médica y salud pública.

En quinto lugar, los responsables políticos deberían apoyar iniciativas que mejoren la alfabetización pública en salud bucodental. Incluso las medidas de salud pública pueden ser menos efectivas, por ejemplo, si la gente no consume agua del grifo fluorada ni añade sal fluorada a los alimentos preparados. Estas iniciativas pueden incentivar el uso de estas fuentes de flúor, así como fomentar un mayor conocimiento sobre la importancia de la alimentación, el cepillado dental y otros factores.

En sexto lugar, los responsables políticos deben apoyar la investigación continua y la transparencia en la información pública sobre la exposición al flúor y sus efectos en la salud bucal. La evaluación continua puede ayudar a los gobiernos a valorar la eficacia de los programas, responder a las nuevas evidencias científicas y mantener la confianza pública en las políticas de prevención.

Por último, los responsables políticos deberían revisar el marco regulatorio en sus respectivas jurisdicciones geográficas para determinar si las normas o reglas sobre el agua se aplican de manera uniforme, independientemente de si la empresa de agua es de propiedad pública o privada.

Declaraciones

Contribuciones de autor

JW: Análisis formal, Metodología, Conceptualización, Visualización, Redacción del borrador original, Revisión y edición, Obtención de financiación. MJ: Recursos, Revisión y edición. SF-O: Análisis formal, Redacción del borrador original, Software, Administración del proyecto, Recursos, Revisión y edición.

Financiación

Los autores declararon que no recibieron apoyo financiero para este trabajo ni para su publicación.

Conflicto de intereses

MJ trabajaba para la empresa Jacob Strategies.

Los demás autores declararon que este trabajo se realizó sin que existiera ninguna relación comercial o financiera que pudiera considerarse un posible conflicto de intereses.

Declaración de IA generativa

Los autores declararon que no se utilizó inteligencia artificial generativa en la creación de este manuscrito.

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Referencias

PALABRAS CLAVE
fluoración del agua potable comunitaria, prevención de caries dental, equidad en salud bucal, análisis de políticas de salud bucal, salud bucal de la población, análisis de políticas de salud pública

Citación
Ortiz Wolfe J, Jacob M y Fisher-Owens S (2026) Política de fluoración del agua comunitaria y salud bucal de la población: un análisis de políticas. Frente. Salud Bucal 7:1847759. hacer: 10.3389/froh.2026.1847759

Recibieron
04 de abril de 2026

Revisado
17 de junio de 2026

Aceptados
22 de junio de 2026

Publicado
16 July 2026

Volumen
7 – 2026

Editado por
Callum Durward, Universidad de Puthisastra, Camboya

Revisado por
Patrick Mbullo OwuorWayne State College, Estados Unidos
Andrés CelisUniversidad de los Andes, Chile

Derechos de Autor
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*Correspondence: Josefine Wolfe