Estudios de investigación
Seguimiento de estudios
Beneficios y riesgos del flúor: lecciones de 70 años de fluoración del agua en Singapur.
| Anales de la Academia de Medicina de Singapur | Yee R, Tong HJ, Chng CK. | 54 (6): 370-375.
Fluorización Singapur Fluorosis dental Puntaje de CI Revisar

Resumen

El flúor está bien comprobado para prevenir las caries. En cantidades controladas, sus beneficios superan sus riesgos. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis que investigó la exposición al flúor y las puntuaciones del coeficiente intelectual (CI) de los niños encontró datos limitados e incertidumbre en la asociación dosis-respuesta entre la exposición al flúor y el CI de los niños en concentraciones de agua <1.5 ppm. Cabe destacar que 1.5 ppm es el umbral de la Organización Mundial de la Salud para la fluoración del agua, que es 3 veces más alto que el nivel actual de Singapur de 0.5 ppm. La metodología, las interpretaciones y las limitaciones del estudio han sido cuestionadas. Reavivó el debate en torno al uso del flúor, particularmente en la fluoración del agua comunitaria. Los principales efectos adversos de la exposición excesiva al flúor son la fluorosis dental y esquelética. La fluorosis esquelética se asocia con exposiciones crónicas típicamente de altos niveles de flúor en el agua potable, a menudo en comunidades que dependen del agua subterránea. Esto no se aplica a Singapur, donde su única agencia del agua regula y fluora el suministro de agua. El uso de flúor en niños debe ser supervisado por los padres para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Este comentario revisa la historia del uso del flúor en Singapur y presenta una perspectiva equilibrada y un análisis de riesgos y beneficios. Los médicos y enfermeros suelen ser los primeros profesionales de la salud a los que los padres consultan cuando les preocupa la salud y la inteligencia de sus hijos. Por lo tanto, la educación interprofesional puede ayudarles a capacitarlos para educar, identificar y derivar a personas necesitadas de forma temprana. Estudios futuros podrían investigar los beneficios y riesgos de la fluoración del agua en el Singapur contemporáneo, un país desarrollado con uno de los coeficientes intelectuales promedio más altos del mundo y un amplio acceso a pastas dentales con flúor.

El 6 de enero de 2025, Taylor et al. publicaron una revisión sistemática y un metanálisis que investigaba la exposición al fluoruro y el coeficiente intelectual (CI) de los niños en el Revista de Pediatría de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA Pediatría).1 Concluyeron que había “asociaciones inversas y una asociación dosis-respuesta entre las mediciones de fluoruro en la orina y el agua potable y el coeficiente intelectual de los niños” y “datos limitados e incertidumbre en la asociación dosis-respuesta entre la exposición al fluoruro y el coeficiente intelectual de los niños cuando la exposición al fluoruro se estimó mediante el agua potable únicamente en concentraciones menores a 1.5 mg/L [ppm]”.1 En cuestión de horas, numerosos medios de comunicación e internet informaron sobre el controvertido artículo publicado por investigadores de la División de Toxicología Traslacional, el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. e ICF International. Esto reavivó el debate sobre el uso del flúor.

Es fundamental evaluar la base científica de la revisión sistemática antes de determinar si es necesario ajustar las prácticas actuales. Se requieren más investigaciones, ya que, basándose únicamente en este estudio, podría no ser posible determinar si el umbral actual de 1.5 ppm establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es inseguro, dada la alta heterogeneidad de los datos. Por lo tanto, este comentario no pretende refutar ni confirmar los hallazgos del estudio, sino contextualizarlos en un contexto real, en particular en Singapur, donde el nivel de flúor es menor (0.5 ppm). Además, este comentario examina los diferentes aspectos de la fluoración y el uso tópico de flúor, incluyendo su eficacia para prevenir la caries dental y sus riesgos.

Evaluación crítica de una revisión sistemática sobre la exposición al flúor y el coeficiente intelectual infantil

Taylor et al. incluyeron un total de 64 estudios transversales y 10 estudios de cohorte prospectivos (Tabla 1). La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en China e India; ninguno en EE. UU., donde se originó la revisión sistemática. La principal crítica radica en que la mayoría de los estudios se realizaron en zonas donde los niveles de fluoruro en el agua son endémicamente altos (>1.5 ppm). Esto triplica los niveles actuales de fluoruro en el agua de Singapur (3 ppm). Se observó una marcada escasez de estudios en países con una larga trayectoria de fluoración comunitaria, posiblemente debido a la escasez de datos publicados en estos países. Solo en Asia, un alto porcentaje de personas en Malasia (0.5 %), Hong Kong (75.5 %), Brunéi (100 %) y Singapur (95 %) recibe agua con una fluoración óptima.2

Tabla 1. Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática y metaanálisis de Taylor et al. 2025.1

Países donde se realizaron los estudios (n.° de estudios) China (n=45)
India (n=12)
Irán (n=4)
México (n=4)
Canadá (n=3)
Pakistán (n=2)
Dinamarca (n=1)
Nueva Zelanda (n=1)
España (n=1)
Taiwán (n=1)
Riesgo de sesgo de los estudios (n° de estudios)

Alto riesgo de sesgo (n=52)

Bajo riesgo de sesgo (n=22)

    • Bajo riesgo de sesgo en los 7 dominios de riesgo de sesgo (n = 13)
    • Bajo riesgo de sesgo en 6 dominios y probablemente alto riesgo de sesgo en ?1 dominio (n=9)

 

El metanálisis incluyó estudios con mayor y menor riesgo de sesgo, de los cuales la mayoría (47 de 59) se evaluaron con mayor riesgo de sesgo. Incluso en el subanálisis que incluyó estudios con menor riesgo de sesgo, se observó una heterogeneidad sustancial en los datos combinados (alto I2 valores). Tampoco se justificó suficientemente la selección u omisión de estudios, ni los tamaños de efecto individuales calculados que se presentaron en el análisis principal. En un editorial publicado en el mismo número,3 Levy destacó que los estudios con menor riesgo de sesgo mostraron un efecto insignificante o negativo, y la falta de análisis de importantes estudios recientes, incluyendo aquellos de zonas no endémicas con fluorosis. También subrayó que el metanálisis no incluyó estudios primarios más recientes.4,5

En otro editorial también publicado en el mismo número, Lanphear et al. argumentaron que el nivel de fluoruro urinario es una mejor medida biológica y destacaron los hallazgos de Taylor et al. de que las concentraciones de fluoruro urinario <1.5 ppm estaban significativamente asociadas con una disminución del coeficiente intelectual.6 Sin embargo, los métodos de recolección de muestras urinarias utilizados en todos los estudios incluidos (es decir, fluoruro urinario puntual o unas pocas muestras de 24 horas, a menudo sin ajustar por dilución) no constituyen una medida fiable y válida de la exposición al fluoruro a largo plazo en individuos. Puede haber variaciones entre días o incluso dentro del mismo día, que también pueden verse afectadas por el uso de fluoruros tópicos.3

Es preocupante que los factores de confusión no estuvieran bien controlados. Se debe tener precaución al evaluar estudios transversales sobre la asociación entre el flúor y la inteligencia debido a la presencia de posibles factores de confusión, como el nivel socioeconómico, el lugar de residencia, la inteligencia materna y la exposición a otras sustancias neurotóxicas.7 De hecho, la medición del CI en sí misma con pruebas de CI estándar está plagada de complejidades y puede no ser generalizable en diferentes entornos socioculturales, especialmente en sociedades no occidentales donde las habilidades no académicas pueden ser más valoradas.8

Estos factores de confusión reducen la confianza en la sustantividad y, por lo tanto, la generalización del artículo. De hecho, basándose en los datos disponibles y la metodología, el artículo concluyó reconociendo la incertidumbre en la asociación dosis-respuesta entre la exposición al fluoruro y el coeficiente intelectual de los niños cuando la exposición al fluoruro se estimó únicamente con agua potable en concentraciones inferiores a 1.5 mg/L (equivalente al umbral actual de la OMS). Además, se desconoce cuánto deben ajustarse los niveles de fluoración del agua para que se considere segura para el consumo comunitario. El nivel actual de fluoración del agua en Singapur es de 0.5 ppm.9 muy por debajo del umbral de 1.5 ppm informado en el estudio de Taylor et al.1

Beneficios del flúor y la fluoración del agua comunitaria

Los beneficios del flúor están bien documentados. Una revisión Cochrane de 2021 reportó evidencia de alta certeza de que las pastas dentales con flúor de 1000 a 1250 ppm son más efectivas que las pastas dentales sin flúor en la prevención de caries, con un efecto dosis-respuesta positivo observado en niños y adolescentes con superficies cariadas, faltantes y obturadas.10 Por ello, los organismos profesionales de odontología de todo el mundo recomiendan el uso de pastas dentales que contengan al menos 1000 ppm de flúor tanto en niños como en adultos.11 - 16 Otras revisiones Cochrane también han encontrado un efecto preventivo del flúor tópico en otras formas como enjuagues bucales, geles o barnices.17

En Singapur, la fluoración del agua, introducida en 1956, redujo eficazmente la caries dental. En un estudio de 10 años sobre la fluoración del agua, se examinaron casi anualmente entre 300 y 7 a unos 9 escolares de 34 a 1957 años, seleccionados de 1968 escuelas. Dicho estudio reveló una reducción del 30.8 % en la caries dental primaria entre los niños de Singapur donde el agua estaba fluorada, mientras que no se observó una disminución equivalente en el grupo de control de niños de Malaca, donde el agua no estaba fluorada en ese momento. La reducción de la prevalencia de caries en la dentición permanente fue del 31.0 % y del 52.3 % en niños malayos y chinos de 7 a 9 años en Singapur, respectivamente.18

En 2018, la fluoración del agua (?0.7 ppm) en Inglaterra se asoció con una reducción del 59% en las admisiones hospitalarias para extracciones dentales entre jóvenes de 0 a 19 años.19 Existe la preocupación de que los beneficios de la fluoración del agua puedan verse relativamente atenuados con el uso generalizado de pastas dentales con flúor, barnices tópicos con flúor y selladores dentales desde mediados y fines de la década de 1970. 20 Datos publicados de comunidades que eliminaron la fluoración del agua, como las de Calgary, Canadá21 e Israel,22 Se observó un aumento de caries, especialmente en poblaciones vulnerables. Por lo tanto, para los grupos vulnerables con mayor carga de enfermedad y menor acceso a pastas dentales fluoradas y otras medidas de prevención, la fluoración del agua comunitaria puede seguir siendo un mecanismo pasivo para reducir las desigualdades en salud bucodental.23

Los escolares de Singapur presentan actualmente niveles relativamente bajos de caries según los estándares de la OMS. Esto se atribuye a factores como la fluoración del agua, el Servicio Dental Escolar (introducido en 1948), las mejoras en las condiciones generales de vida, el nivel educativo de los padres y las condiciones socioeconómicas en las últimas décadas. No obstante, casi la mitad de los preescolares de Singapur aún padecen caries en la primera infancia. Esta enfermedad crónica infantil, la más común, puede ser difícil de superar, en parte debido al efecto de meseta de la fluoración del agua, donde un aumento adicional por encima de los niveles óptimos de fluoruro en el agua produciría un rendimiento decreciente en su beneficio para la prevención de caries en la población.24,25 Cabe destacar que el 16% de los preescolares soportan el 78% de la carga de enfermedad y el 16.5% padecía caries generalizada. Estos niños constituyen el porcentaje más pequeño, pero significativo, de niños que a menudo son miembros vulnerables de grupos socioeconómicos más bajos y de la población indígena.24 Por lo tanto, existe un alto riesgo de que el cese de la fluoración del agua en Singapur pueda ampliar aún más las desigualdades en materia de salud bucal, en particular con respecto a las caries dentales en niños pequeños de diferentes estratos socioeconómicos.

Preocupaciones en torno a la toxicidad del flúor

Un efecto secundario de la ingesta excesiva crónica de flúor es la fluorosis dental. La exposición excesiva al flúor durante la formación del esmalte provoca hipomineralización del mismo.26 Dependiendo de los niveles de exposición al flúor, los defectos pueden variar desde tenues motas blancas hasta graves moteados marrones. Se han utilizado diversos índices epidemiológicos de fluorosis dental en diversos estudios, incluido el Índice de Dean (Tabla 2).27 - 30 Una revisión Cochrane de 2024 sobre fluorosis dental concluyó que la mayoría de los estudios indicaban que la fluorosis leve era un posible efecto secundario del uso tópico de flúor en las primeras etapas de la vida. Sin embargo, se consideró que esta conclusión tenía un grado de certeza bajo debido a la evidencia no concluyente.27

Tabla 2. Índice de Dean.28 - 30

Puntuación Criterios
Normal El esmalte presenta el tipo habitual de estructura semivitriforme translúcida; la superficie es lisa, vítrea, pálida y translúcida de color blanco cremoso.
Cuestionable El esmalte presenta ligeras aberraciones respecto de la translucidez del esmalte normal, que van desde unas pocas motas blancas hasta manchas blancas ocasionales.
Muy suave Pequeña área opaca de color blanco papel, distribuida irregularmente sobre el diente, que cubre menos del 25 % de la superficie dental. Los premolares y segundos molares que no presentan más de 1-2 mm de opacidad blanca en la punta de la cúspide también se incluyen con frecuencia en esta clasificación.
Templado Área blanca opaca en el esmalte del diente que cubre menos del 50% de la superficie del diente.
Moderada Todas las superficies del esmalte dental están afectadas y las superficies sujetas a atrición presentan un desgaste marcado. Puede presentarse una mancha marrón.
Grave Todas las superficies del esmalte se ven afectadas, las manchas pardas hipoplásicas son generalizadas y los dientes suelen presentar un aspecto corroído. El principal signo diagnóstico de esta clasificación es la picadura discreta o confluente.

 

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y MEDLINE, complementada con Google Scholar, para identificar estudios o narrativas principales sobre la fluoración del agua y sus efectos en el contexto de Singapur.9,11,18,24,25,31 - 37 El contenido natural de fluoruro en el agua de Singapur se determinó en 0.2 ppm. La fluoración del agua en Singapur lo elevó a 0.7 ppm en 1956.18 El estudio clásico de 10 años sobre la fluoración del agua realizado por Wong et al. informó que la prevalencia de fluorosis dental en dientes permanentes fue <5% en niños de 7 a 9 años de edad de 1966 a 1968.18 En 1986, una encuesta realizada a 1739 niños singapurenses de 9, 12 y 16 años de edad encontró que el 42.6% tenía fluorosis dental de muy leve a leve, el 26.3% tenía fluorosis dental moderada y el 9.2% tenía fluorosis dental grave utilizando el índice de Dean.32

Si bien los autores especularon que el aumento en la prevalencia y la gravedad de la fluorosis dental en 1986 fue mayor que el reportado previamente por Wong et al., sugirieron que los diferentes métodos de examen clínico e índices utilizados podrían haber sido un factor de confusión. Una encuesta realizada en 1989 por la División Dental del Ministerio de Salud de Singapur reveló que, en una cohorte de niños de 11 a 13 años, donde el 83.3 % tenía antecedentes de uso de pasta dental con flúor antes de los 6 años, el 61.9 % no presentaba fluorosis o esta era cuestionable, el 26.6 % presentaba fluorosis muy leve y el 10.5 % presentaba fluorosis leve.9,35 Esta fluorosis dental leve suele causar solo problemas estéticos mínimos, sin perjuicio adicional para la salud bucodental. El nivel de fluoración del agua se redujo posteriormente a 0.6 ppm en 1992 y de nuevo a 0.5 ppm en 2008.9 Un estudio de seguimiento realizado en 2017 encontró que solo el 15.4% (41,651 de 270,630) de los estudiantes de Singapur tenían fluorosis dental (datos no publicados de una fuente oficial: Servicios Dentales Escolares, Junta de Promoción de la Salud).11

Otro efecto secundario crónico es la fluorosis esquelética, con un mayor riesgo de fracturas óseas. Según la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (AESA), la fluorosis esquelética se desarrolla tras muchos años de ingesta excesiva de flúor de 10 a 20 mg/día.26 Estas exposiciones crónicas suelen producirse por vivir en zonas con altas concentraciones de flúor en el agua potable, normalmente en comunidades que dependen del agua subterránea.26 Esta situación no se aplica a Singapur, donde la Junta de Servicios Públicos es la única agencia de agua del país que fluora y regula el suministro de agua.9 Se estima que la ingesta diaria aproximada de flúor de un residente típico de Singapur es de solo 1 mg/día, según la ingesta de agua promedio recomendada de 2 L (equivalente a al menos 8 vasos de agua, dependiendo de las necesidades físicas individuales y de los cambios climáticos).38) con 0.5 ppm de flúor (Tabla 3). Esta cantidad es al menos 10 veces inferior al umbral de seguridad de 10 a 20 mg/día recomendado por la EFSA.26

Tabla 3. Consumo estimado de flúor proveniente del consumo de agua pública por día en un individuo que consume 2 L de agua.

Cálculo paso a paso de la cantidad total de fluoruro en 2 L de agua cuando la concentración es de 0.5 ppm
  1. Convertir concentración de ppm a mg:
    1 ppm = 1 mg de fluoruro por L de agua (1 mg/L).
  3. 2. Si la concentración es de 0.5 ppm, esto significa que hay 0.5 mg de fluoruro por L de agua.
  1. 3. Por lo tanto, en 2 L de agua:
    Cantidad total de flúor = 0.5 mg/L × 2 L = 1 mg.

 Conclusión: La cantidad total de fluoruro en 2 L de agua con una concentración de 0.5 ppm de fluoruro es 1 miligramo (mg) de fluoruro.

Aparte de los riesgos mencionados anteriormente, existe evidencia muy limitada de otros eventos adversos asociados con la exposición crónica al fluoruro en el agua en niveles regulados.39 Se informa que las lesiones renales o hepáticas son motivo de preocupación sólo con niveles de fluoruro en el agua de 2 ppm o superiores.40 Esto es irrelevante para el contexto de Singapur, con niveles mucho más bajos de flúor en el agua. Una política de la FDI de la Federación Dental Internacional también establece que no hay evidencia de riesgos para los niños con enfermedades renales derivados de la fluoración del agua y otras fuentes de flúor, dentro de las dosis recomendadas y con las precauciones de uso.41

Maximizar beneficios y minimizar riesgos

El paracetamol, analgésico/antipirético de venta libre (OTC), es eficaz en dosis terapéuticas, pero la sobredosis puede provocar toxicidad hepática.42 Asimismo, ningún otro agente tópico es tan rentable ni ha demostrado ser tan eficaz para prevenir la caries como el flúor. El ahorro neto estimado en costos del programa de fluoración del agua comunitaria en EE. UU. en 2013 fue de 6469 millones de dólares estadounidenses, con un ahorro de 2013 dólares estadounidenses en caries prevenidas por cada dólar estadounidense gastado en fluoración del agua.43

Sin embargo, el uso inadecuado y la sobredosis de flúor pueden provocar efectos secundarios y toxicidad. Para mitigar sus riesgos y maximizar sus beneficios, se debe minimizar la ingestión excesiva. Los padres son responsables de dispensar y supervisar su uso, enseñar a sus hijos a escupir la pasta de dientes cuando alcancen la edad adecuada y mantener los productos con flúor, tanto de venta con receta como sin receta (p. ej., pastas de dientes y enjuagues bucales), fuera del alcance de los niños para evitar el consumo accidental y sus efectos adversos. Conjuntamente, los organismos reguladores deben garantizar el etiquetado adecuado de las pastas de dientes con flúor por parte de los fabricantes para que se puedan tomar decisiones informadas.

El riesgo de fluorosis dental por sobreingesta afecta la zona estética (incisivos permanentes) predominantemente durante los primeros 3 años de vida, durante su etapa de calcificación/maduración, ya que la calcificación de la corona se completa a los 30 meses. Posteriormente, el riesgo estético de fluorosis dental disminuye y desaparece después de los 6 años, especialmente después de que los niños hayan aprendido a escupir.12 En vista de esto, se recomienda una cantidad de pasta de dientes (aproximadamente del tamaño de un grano de arroz) para niños menores de 3 años, y una cantidad del tamaño de un guisante para aquellos de 3 años o más (Fig. 1).11

Fig. 1. (A) Una mancha de pasta de dientes y (B) una cantidad de pasta de dientes del tamaño de un guisante, colocadas junto a un grano de arroz y un guisante verde respectivamente, junto con una moneda de 10 centavos de Singapur y una regla.

(A)

(B)

Para mayor prudencia, la Sociedad de Odontología Pediátrica de Singapur (SPDS) consideró el programa nacional de fluoración del agua en sus recomendaciones sobre el uso de pasta dental en niños. La SPDS apoya el uso de pasta dental con al menos 1000 ppm de flúor, pero recomienda que, en el caso de niños menores de 2 años con bajo riesgo de caries, los padres consulten con el dentista al elegir una pasta dental.11 Este consejo específico es notable, en contraste con las recomendaciones generales que se dan en muchos otros países.12 - 16 Esta discusión debe comenzar en la primera visita al dentista del niño, que debe ocurrir antes del año de edad para evaluar el riesgo de caries y brindar orientación anticipada, incluida la selección y el uso adecuados de la pasta de dientes.13

Reflexiones finales: ¿Qué significa esto para los profesionales sanitarios?

A pesar de la posible asociación entre los altos niveles de fluoruro en el agua y el coeficiente intelectual (CI) sugerida por Taylor et al., las concentraciones que esto genera preocupación son muy superiores a los niveles recomendados para la fluoración del agua (0.7-1.5 ppm). Esto no debería ser motivo de preocupación para Singapur, con un nivel de fluoración del agua de 0.5 ppm. Singapur ocupó el tercer puesto en CI promedio en 2019.44 Sus 70 años de historia con una fluoración del agua al 100 % pueden constituir un valioso experimento natural para evaluar la eficacia y la seguridad de la fluoración, especialmente con un sistema centralizado de gestión del agua sólido. No obstante, estudios futuros podrían investigar los beneficios y riesgos de la fluoración del agua en el Singapur contemporáneo, en el contexto de un mejor acceso a las pastas dentales fluoradas y otras medidas preventivas. Estos estudios deberían incluir el análisis de subpoblaciones vulnerables para comprender mejor el impacto de la fluoración del agua comunitaria en las disparidades de salud bucodental.

En términos de regulaciones, es importante que los responsables de las políticas reexaminen periódicamente los datos locales, especialmente a raíz de nuevas controversias, y eviten hacer cambios abruptos de políticas sin evidencia sólida y contextual.

Los médicos y enfermeros son profesionales de la salud de confianza a quienes padres y pacientes consultan con frecuencia y, por lo tanto, deben estar bien informados sobre la ciencia y la evidencia que respalda el uso del flúor. La formación interprofesional puede empoderar a los colegas médicos, quienes están bien posicionados para ayudar a identificar y derivar a quienes lo necesitan de forma temprana, además de enfatizar la importancia de la primera revisión dental al año de edad y de una boca sana como componentes integrales de la salud general.

Agradecimientos

Los autores agradecen al profesor adjunto Hu Shijia por su Contribuciones en la verificación y gestión de citas de el primer borrador del manuscrito y a la Dra. Eunice Ho por su Ayuda para encontrar algunos de los artículos archivados. Disponible sólo en versión impresa.

Referencias

  1. Taylor KW, Eftim SE, Sibrizzi CA, et al. Exposición al flúor y puntuaciones de CI en niños: una revisión sistemática y un metaanálisis. JAMA Pediatr 2025;179:282-92.
  2. Sociedad Británica de Fluoración. El alcance de la fluoración del agua (3.ª edición). Manchester: Sociedad Británica de Fluoración; 2012.
  3. Levy SM. Se requiere cautela al interpretar la evidencia sobre el fluoruro y el coeficiente intelectual. JAMA Pediatr 2025;179:231-4.
  4. Do LG, Spencer AJ, Sawyer A, et al. Exposición a fluoruros en la primera infancia y desarrollo conductual infantil y función ejecutiva: un estudio longitudinal poblacional. J Dent Res 2023;102:28-36.
  5. Aggeborn L, Öhman M. Los efectos del flúor en el agua potable. J Political Econ 2021;129:465-91.
  6. Lanphear BP, Den Besten P, Till C. Es hora de reevaluar la exposición sistémica al flúor. JAMA Pediatr 2025;179:234-6.
  7. Guth S, Huser S, Roth A, et al. Toxicidad del fluoruro: evaluación crítica de la evidencia de neurotoxicidad para el desarrollo humano en estudios epidemiológicos, experimentos con animales y análisis in vitro. Arch Toxicol 2020;94:1375-415.
  8. Sternberg RJ. Cultura e inteligencia. Am Psychol 2004;59:325-38.
  9. Chong GT, Tseng P. Revisión del uso del flúor y los resultados del control de la caries dental en Singapur. Singapore Dent J 2011;32:14-8.
  10. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, et al. Pastas dentales con flúor en diferentes concentraciones para la prevención de caries dental. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD007868.
  11. Hu S, Lai WPB, Lim W, et al. Recomendación de pasta dental con flúor de 1000 ppm para la prevención de caries en niños. Actas de Singapore Healthcare 2021;30:250-3.
  12. Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, et al. Directrices sobre el uso de flúor para la prevención de caries en niños: documento actualizado de la política de la EAPD. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20:507-16.
  13. Terapia con flúor. Pediatr Dent 2017;39:242-5.
  14. Mejorando la salud bucodental: un conjunto de herramientas basadas en la evidencia para la prevención. Londres: Public Health England; 2017.
  15. Consultores en Salud Pública Dental y Directores Administrativos de Odontología en Escocia. Recomendaciones sobre el uso de pasta dental fluorada y suplementos de flúor en Escocia. Escocia: Grupo Escocés de Consultores en Salud Pública Dental; 2017.
  16. Autoridad de Seguridad de Medicamentos y Dispositivos Médicos de Nueva Zelanda. Contenido de flúor en la pasta dental infantil. Actualización para prescriptores 2017;38:23-4.
  17. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, et al. Un flúor tópico (pastas dentales, enjuagues bucales, geles o barnices) versus otro para la prevención de caries dental en niños y adolescentes. Cochrane Database Syst Rev 2004;2004:CD002780.
  18. Wong M, Goh S, Oon C. Estudio de diez años sobre la fluoración del agua en Singapur. Dental J Malaysia Singapore 1970;10:1-15.
  19. Salud Pública de Inglaterra. Fluoración del agua: informe de seguimiento de la salud en Inglaterra 2014. Londres: Salud Pública de Inglaterra; 2014.
  20. Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, et al. Fluoración del agua para la prevención de la caries dental. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:CD010856.
  21. McLaren L, Patterson SK, Faris P, et al. Interrupción de la fluoración y caries dental infantil: Evaluación de seguimiento de 7 años en escolares de segundo grado en Calgary y Edmonton, Canadá. Community Dent Oral Epidemiol 2;2022:50-391.
  22. Nezihovski SS, Findler M, Chackartchi T, et al. El efecto de la interrupción de la fluoración del agua potable en las restauraciones dentales y coronas en niños de 3 a 5 años en Israel: un estudio retrospectivo. Isr J Health Policy Res 2024;13:50.
  23. Burt BA. Fluoración y equidad social. J Public Health Dent 2002;62:195-200.
  24. Gao XL, Hsu CY, Loh T, et al. Prevalencia y distribución de caries dental en preescolares de Singapur. Community Dent Health 2009;26:12-7.
  25. Peres KG, Li H, Tan M, et al. Prevalencia y experiencia de caries dental entre escolares de Singapur: un análisis de tendencias temporales de 2007 a 2019. Community Dent Oral Epidemiol 2024;52:273-80.
  26. Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria. Panel de Productos Dietéticos N de la EFSA, Alergias. Opinión científica sobre los valores de referencia dietéticos para el flúor. Revista EFSA 2013;11:3332.
  27. Wong MCM, Zhang R, Luo BW, et al. Fluoruro tópico como causa de fluorosis dental en niños. Cochrane Database Syst Rev 2024;6:CD007693.
  28. Funmilayo A-SM, Mojirade AD. Fluorosis dental y sus índices: ¿qué hay de nuevo? IOSR-JDMS 2014;13:55-60.
  29. Dean HT. Clasificación del esmalte moteado. J Am Dent Assoc 1934;21:1421-6.
  30. Dean HT. Investigación de los efectos fisiológicos mediante el método epidemiológico. Flúor y Salud Dental 1942;19:23-31.
  31. Lim KA. Estado de la caries dental en niños y jóvenes en Singapur. Ann Acad Med Singap 1986;15:275-9.
  32. Lo GL, Bagramian RA. Prevalencia de fluorosis dental en niños de Singapur. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:25-7.
  33. Lo GL, Bagramian RA. Disminución de la prevalencia de caries dental en escolares de Singapur. Oral Dis 1997;3:121-5.
  34. Loh T. Treinta y ocho años de fluoración del agua: el escenario de Singapur. Community Dent Health 1996;13 Suppl 2:47-50.
  35. Loh T, Chan J, Low C. Encuesta sobre defectos del desarrollo del esmalte dental en Singapur 1989. Singapur: Ministerio de Salud, División Dental; 1990.
  36. Tan SHX, Teo YY, Tan MHX, et al. Factores de la infancia y caries dental en la dentición permanente: Hallazgos de un estudio de 8 años en el marco de un servicio dental escolar nacional. Int Dent J 2021;71:508-15.
  37. Teo CS. Fluoración del suministro público de agua en Singapur. Ann Acad Med Singap 1984;13:247-51.
  38. HealthHub. Consejos para que el agua potable sea sabrosa. 2022. https://www.healthhub.sg/live-healthy/plainly-good-ways-to-make-water-tasty. Consultado el 22 de abril de 2025.
  39. Whitford, GM. Toxicidad aguda y crónica del flúor. J Dent Res 1992;71:1249-54.
  40. Xiong X, Liu J, He W, et al. Relación dosis-efecto entre los niveles de fluoruro en el agua potable y el daño a las funciones hepática y renal en niños. Environ Res 2007;103:112-16.
  41. FDI Federación Dental Internacional. Fluoruros tópicos y sistémicos en niños con enfermedades renales. 2013.
  42. Caparrotta TM, Carduff E, Dear JW. Uso de paracetamol en adultos. BMJ 2023;383:e070753.
  43. O'Connell J, Rockell J, Ouellet J, et al. Costos y ahorros asociados con la fluoración del agua comunitaria en Estados Unidos. Health Aff (Millwood) 2016;35:2224-32.
  44. Lynn R, Becker D. La inteligencia de las naciones. Instituto Ulster de Investigación Social, Londres, Reino Unido; 2019.

Declaración de Ética

No aplica.

Declaración

Los autores declaran que no tienen afiliaciones ni participación en ninguna organización o entidad con interés financiero en el tema o los materiales discutidos en este manuscrito.

Correspondencia

Dr. Ruixiang Yee, Servicio Dental, Hospital de Mujeres y Niños KK, 100 Bukit Timah Rd, Singapur 229899. Correo electrónico: yee.ruixiang@singhealth.com.sg

ESTUDIO DE TEXTO COMPLETO EN LÍNEA EN https://annals.edu.sg/fluoride-benefits-and-risks-lessons-from-70-years-of-water-fluoridation-in-singapore/