Estudios de investigación
Seguimiento de estudios
Flúor, dientes y cerebros en desarrollo: la salud dental en tensión con la salud ambiental; millones de personas afectadas.Resumen
La reciente transición en las administraciones presidenciales estadounidenses podría precipitar cambios en las políticas nacionales sobre la fluoración del agua. Considerada un gran logro de salud pública que redujo drásticamente la caries dental, la fluoración del agua se ha convertido en objeto de una intensificación de la investigación sobre salud ambiental y en un objetivo de acción ante una amenaza para la salud por parte de Robert F. Kennedy Jr., quien fue confirmado recientemente como nuevo Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El fluoruro también fue objeto de una demanda presentada por grupos de consumidores contra la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA), que llevó a un Tribunal de Distrito de EE. UU. a concluir en septiembre de 2024 que...
"Los demandantes han demostrado, por una preponderancia de la evidencia, que la fluoración del agua al nivel de 0.7 mg/L (el nivel óptimo de fluoración prescrito en los Estados Unidos) presenta un riesgo irrazonable de daño a la salud o al medio ambiente, sin considerar los costos u otros factores no relacionados con el riesgo, incluido un riesgo irrazonable para una subpoblación potencialmente expuesta o susceptible en las condiciones de uso”. 15 USC §2620(b)(4)(B)(ii)1
El fallo se basó en cinco años de deliberaciones, el testimonio de decenas de científicos y la publicación por parte del Programa Nacional de Toxicología de Estados Unidos (NTP) en agosto de 2024 de una revisión sistemática de la literatura contenida en un informe sobre el estado de la ciencia.2 sobre el flúor. Por el contrario, la Asociación Dental Americana (ADA) emitió posteriormente un comunicado en el que declaraba que el fallo judicial no proporcionaba base científica para que la ADA modificara su respaldo a la fluoración del agua comunitaria.3 una posición también adoptada por la Academia Americana de Pediatría.4
Como era de esperar, esto genera confusión en las comunidades de salud pública, médica y dental, así como en el público en general. Las políticas sobre fluoración tienen enormes implicaciones para los 209 millones de estadounidenses cuya agua potable se somete a fluoración comunitaria, así como para las numerosas personas cuya agua del grifo está fluorada de forma natural (11 millones cuya concentración de fluoruro supera la recomendación actual de los servicios de salud pública de 0.7 miligramos por litro [mg/L]).
Entonces, ¿cuáles son los hechos y las implicaciones para la ciencia y la política?
En las décadas de 1930 y 1940, la prevalencia de caries dental en los Estados Unidos aumentó notablemente tras un aumento general del consumo de azúcar.5 Esto condujo a estudios de campo prospectivos en ciudades seleccionadas de EE. UU. en la década de 1940 que mostraron que la fluoración del agua comunitaria estaba asociada con una reducción del 50% al 70% en las caries.6 Se ha demostrado que el flúor previene la caries al retardar la desmineralización, promover la remineralización del esmalte al mejorar la precipitación de hidroxifluorapatita e inhibir el metabolismo bacteriano y la producción de ácido.7 En 1950, la ADA y la Asociación Médica Estadounidense aprobaron la fluoración generalizada del agua potable comunitaria hasta un nivel objetivo de 0.7 a 1.2 partes por millón (mg/L). Para 1969, el 43.7 % de la población estadounidense vivía en comunidades abastecidas con agua fluorada.8
Al mismo tiempo, sin embargo, se empezaron a comercializar y utilizar muchos productos de consumo con flúor. Una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en 2003 revelaron que el uso de pastas dentales, geles y enjuagues bucales se asoció con una reducción del 26 % en el número de superficies dentales cariadas, faltantes y obturadas.9 Una revisión sistemática y un metanálisis posteriores de la Colaboración Cochrane de 21 estudios iniciados después de 1975 concluyeron que la fluoración del agua comunitaria condujo a una reducción de las caries, pero con un tamaño del efecto mucho menor (equivalente a la prevención de un cuarto de caries por individuo) que el que se había observado en estudios anteriores a 1975.10 Las investigaciones también han demostrado que, mecanísticamente, el efecto beneficioso del flúor ocurre predominantemente después de la erupción dentaria y es un fenómeno tópico (es decir, a partir del contacto de las superficies de los dientes con soluciones orales de flúor o flúor que ha sido ingerido, absorbido y excretado en la saliva).11,12 Una excepción pueden ser las fosas y fisuras de las muelas permanentes, a las que es difícil llegar con los fluoruros tópicos y que pueden beneficiarse de una exposición al fluoruro preeruptiva.13 Por otro lado, una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane mostró que los suplementos de flúor tomados por mujeres embarazadas no benefician la salud dental de sus hijos.14
En 2006, un panel de expertos convocado por las Academias Nacionales de Estados Unidos concluyó que había cada vez más evidencia de que el flúor en niveles de 2 a 4 mg/L en el agua potable puede aumentar el riesgo de fluorosis esquelética, fracturas óseas, déficit de coeficiente intelectual y diversos efectos endocrinos y de otro tipo, y que se necesitaba más investigación.15 Desde entonces, esta investigación se ha acelerado, en particular en lo que respecta a los estudios epidemiológicos y toxicológicos relevantes para el desarrollo neurológico. En su informe de agosto de 2024, basado en una revisión sistemática detallada, el NTP concluyó que la exposición al fluoruro asociada con niveles de fluoruro en el agua potable superiores a 1.5 mg/L, el límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud, se asocia sistemáticamente con un coeficiente intelectual más bajo en los niños.2 Aunque 1.5 mg/L de fluoruro es mayor que el nivel óptimo de fluoruro en el agua establecido por el Servicio de Salud Pública de los EE. UU. desde 2015 de 0.7 mg/L, en un metanálisis que el NTP realizó posteriormente con datos agrupados de los 13 mejores estudios relevantes para los niveles de fluoruro en el agua potable inferiores a 1.5 mg/L,16 Un aumento de 1 mg/L en el fluoruro urinario materno o infantil (un biomarcador validado de la exposición al fluoruro) se asoció con una disminución significativa del coeficiente intelectual (CI) infantil de 1.63 puntos (intervalo de confianza [IC] del 95 % = 2.33; 0.93). Al limitarse a los tres mejores estudios prospectivos, de alta calidad y bajo riesgo de sesgo, centrados en la exposición prenatal al fluoruro, la disminución estimada en el CI de la descendencia asociada con un aumento del fluoruro urinario materno durante el embarazo (MUF) fue de 1.70 puntos.
En un análisis de dosis-respuesta independiente realizado por Grandjean et al. que se centró en los tres estudios mencionados anteriormente, un aumento del fluoruro urinario durante el embarazo materno de 1 mg/L se asoció con una disminución del coeficiente intelectual de 2.06 puntos.17 Aunque los estudios sobre el fluoruro y el coeficiente intelectual carecen de datos sobre las mujeres estadounidenses, un estudio prospectivo reciente sobre la exposición prenatal al fluoruro entre 490 mujeres embarazadas estadounidenses que vivían en Los Ángeles, California, examinó los resultados conductuales de los hijos y descubrió que la MUF estaba asociada con medidas significativamente mayores de ansiedad y otras conductas internalizantes.18 El nivel medio de MUF entre estas mujeres estadounidenses de 0.76 mg/L es muy cercano a 0.87 mg/L, el nivel medio de MUF observado en ambos estudios prospectivos de alta calidad y bajo riesgo de sesgo incluidos en las publicaciones de NTP y Grandjean et al. que encontraron una asociación negativa significativa entre la exposición prenatal al flúor y el coeficiente intelectual de la descendencia.
En términos de plausibilidad biológica, investigaciones toxicológicas recientes indican que el mecanismo de neurotoxicidad del fluoruro puede ejercerse a través de impactos sobre el estrés oxidativo, disfunción sináptica y de neurotransmisión, alteración del metabolismo mitocondrial y energético y desregulación de los canales de calcio.19 Otro mecanismo que puede estar en juego se relaciona con las observaciones realizadas en estudios epidemiológicos de que la exposición al fluoruro está asociada con reducciones en los niveles de la hormona tiroidea materna.20 así como el hipotiroidismo clínico,21 que, a su vez, son factores de riesgo bien conocidos de resultados adversos en el desarrollo neurológico.
Es evidente que se necesita más investigación. Necesitamos ampliar la base de evidencia sobre los impactos en la inteligencia y el comportamiento de la exposición prenatal y posnatal al fluoruro en los niveles observados en la mayoría de las comunidades. Es necesario investigar los posibles factores de susceptibilidad, ya que, desde una perspectiva política en materia de riesgo, la EPA debe considerar el establecimiento de estándares que proporcionen un margen de seguridad, actualmente superado drásticamente por el límite regulatorio de 4 mg/L de la EPA, para proteger a las personas potencialmente susceptibles. Esto incluye a las mujeres embarazadas y los niños, y posiblemente a las personas que puedan ser genéticamente susceptibles (como aquellas que recientemente se han descubierto con variantes relacionadas con el metabolismo de la dopamina, asociadas con efectos neurotóxicos amplificados por el fluoruro).22). También se necesita investigación que, además de la fluoración del agua, compare los beneficios en la prevención de caries y el riesgo de ingestión sistémica de flúor mediante diversas modalidades de aplicación (p. ej., el uso de pastas dentales, geles y enjuagues bucales). Se podrían desarrollar nuevos métodos de aplicación de flúor que minimicen aún más el riesgo de ingestión, especialmente en niños pequeños, y maximicen al mismo tiempo sus beneficios para la prevención de caries.
Mientras tanto, creemos que ha llegado el momento de que los profesionales de la odontología, la medicina, la salud pública, la salud ambiental, las políticas sanitarias, la epidemiología y la evaluación de riesgos se reúnan, evalúen la evidencia y lleguen a un consenso sobre las recomendaciones y medidas políticas. Como primer paso, dado que ni la exposición prenatal ni la infantil al flúor contribuyen a la reducción de caries en los dientes permanentes, mientras que los principales beneficios anticaries del flúor provienen del contacto tópico con dientes posterrompidos, sería prudente considerar recomendaciones que minimicen la exposición prenatal e infantil al flúor. No les debemos menos a nuestros jóvenes y a las futuras generaciones.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue financiado por la subvención R01ES021446 de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.
Nota. El contenido de este artículo es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales del Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental o de los Institutos Nacionales de Salud.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores desconocen cualquier afiliación, membresía, financiación o participación financiera que pudiera afectar la objetividad de este comentario. H. Hu actuó como perito científico no contratado en el reciente juicio federal sobre la fluoración del agua.Food & Water Watch et al. contra la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de California en San Francisco).