Investigación sobre la eficacia de la fluoración del agua potable en la comunidad y la experiencia de caries dental en niños de 4 años de Aotearoa Nueva Zelanda: un estudio transversal repetido a nivel nacional realizado entre 2010 y 2022.

2.1 Diseño de estudio

Este fue un estudio transversal repetido a nivel nacional. El Comité de Ética de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda definió este estudio como una investigación observacional de riesgo mínimo que no requería la revisión formal de un comité de ética ni consentimientos adicionales para el uso de los datos. El uso de los datos del estudio B4SC fue aprobado por el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda.

2.2 Población estudiada

Esta investigación utilizó datos de niños neozelandeses de 4 años que se sometieron a la evaluación B4SC entre julio de 2010 y junio de 2022. Para poder optar a la evaluación B4SC, la edad debe estar comprendida entre los 4 años y los 5 años y 7 días, por lo que existe cierta variación en la edad de evaluación.

2.3 Medición de resultados

Nuestro resultado principal fue la caries dental identificada en la prueba de salud bucal "levantamiento del labio" realizada como parte del B4SC [ 19 ]. Esta prueba la realizan enfermeras capacitadas de acuerdo con el protocolo estandarizado del Ministerio de Salud [ 19 ]. Las enfermeras reciben capacitación en la evaluación del labio, incluido el uso de guía clínica y ejemplos de referencia fotográfica. Los dientes de los niños se clasifican en una escala del uno al seis, donde uno representa la ausencia de caries visible, mientras que cualquier puntuación de dos o más cumple con los criterios de caries de la primera infancia (ECC) a los 4 años [ 19 ], y el niño es derivado para tratamiento (aproximadamente el 15% de los niños de 4 años de Nueva Zelanda) [ 14 ]. Cabe señalar que esta es sustancialmente menor que la prevalencia reportada por el Servicio Comunitario de Salud Bucal de Nueva Zelanda a los 5 años (43% en 2024), lo que sugiere que es probable que una cantidad considerable de caries temprana o no cavitada permanezca sin detectar en el B4SC de 4 años [ 1 ].

2.4 Evaluación de la exposición

La premisa fundamental de este estudio transversal repetido es que la exposición al flúor a los cuatro años (evaluación B4SC) es representativa de la exposición total a lo largo de la vida hasta ese momento. Se obtuvieron datos de todos los asistentes técnicos sobre las fechas de inicio y finalización de la fluoración del agua y cualquier interrupción superior a seis meses. Cualquier año con una interrupción superior a seis meses se consideró como año sin fluoración.

Se crearon tres categorías de estado de fluoración: (1) fluoración total (donde el año de evaluación y los 3 años anteriores tenían fluoración); (2) fluoración total no fluorada (donde el año de evaluación y los 3 años anteriores no tenían fluoración); y (3) fluoración mixta (donde al menos 1 año de cada cuatro (año de evaluación más los tres años anteriores) fue discordante (ya sea fluorado o no fluorado)). En el análisis principal, la fluoración mixta se recodificó como "fluoración total", mientras que en un análisis de sensibilidad, todas las fluoraciones mixtas se incluyeron como fluoración total no fluorada, además de excluir los suministros mixtos.

Para cada año desde 2010 hasta 2022, se generó una variable de estado de fluoración para cada WDZ (basada en datos de 2007 a 2022). El desarrollo de un conjunto de datos espaciales nacionales de todas las WDZ de propiedad pública en Nueva Zelanda se ha documentado recientemente [ 18 ]. Este conjunto de datos cubre aproximadamente el 88% de la población total, y el resto de la población obtiene agua de sus propios suministros privados [ 18 ]. En los análisis de validación, este conjunto de datos ha demostrado un alto valor predictivo positivo (identificando con precisión a un individuo como conectado a un suministro público de agua) [ 20 ].

Cada niño fue vinculado a una Zona de Desarrollo de la Población (WDZ) según su bloque de viviendas, tomado como parte de la evaluación B4SC, y se utilizó como indicador de la exposición desde los 0 años hasta el año de la evaluación. Un bloque de viviendas es la unidad geográfica más pequeña utilizada por Statistics New Zealand, que generalmente incluye entre 30 y 60 viviendas y no supera las 120 (representativa de una manzana urbana).

2.5 Variables sociodemográficas

Las variables sociodemográficas derivadas del conjunto de datos B4SC incluyeron sexo, edad y etnia. El sexo se categorizó como femenino y masculino. La edad (en meses) se calculó a partir de la evaluación B4SC y las fechas de nacimiento. La etnia se basó en los protocolos del Ministerio de Salud, donde a los niños con múltiples identificaciones se les asignó una sola etnia mediante la jerarquía de priorización: (1) maorí; (2) del Pacífico; (3) asiático; (4) de Oriente Medio, latinoamericano y africano; y (5) europeo/otro.

Se midió un nivel de privación vecinal definido por malla utilizando el Índice de Privación de Nueva Zelanda 2013 (NZDep2013) [ 21 ] y NZDep2018 [ 22 ] vinculados en función de la malla residencial registrada del niño en su evaluación B4SC a través de los censos de 2013 y 2018. El NZDep combina datos censales relacionados con ingresos, propiedad de vivienda, empleo, cualificaciones, estructura familiar, vivienda, acceso al transporte y comunicaciones en una sola medida [ 21 , 22 ]. A cada malla se le asigna una puntuación de 1 (menos desfavorecido) a 10 (más desfavorecido) en función de divisiones deciles, que se agregaron en quintiles para nuestro análisis.

La clasificación rural/urbana se determinó vinculando el bloque de malla residencial de un niño con la Clasificación Estándar Urbana/Rural de Nueva Zelanda: (1) área urbana principal ( > 100 000 personas); (2) área urbana grande (30 000–99 999 personas); (3) área urbana mediana (10 000–29 999 personas); (4) área urbana pequeña (1000–9999 personas); (5) área rural (200–1000 personas); y (6) área rural adicional (< 200 personas). Cualquier evaluación realizada entre 2010 y 2017 se vinculó con las clasificaciones NZDep o Urbano/Rural de 2013, mientras que las evaluaciones a partir de 2018 se vincularon con la clasificación de 2018.

Análisis estadístico 2.6

Las directrices RECORD (Reporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected Data) se utilizaron para informar este estudio [ 23 ]. Las comparaciones entre los grupos de exposición y las características sociodemográficas se hicieron utilizando la prueba χ² de Pearson ^. Para los análisis primarios, la exposición a la fluoración se dicotomizó para incluir grupos totalmente fluorados frente a totalmente no fluorados, donde WDZ clasificados como fluoración mixta se recodificaron como totalmente fluorados. Posteriormente, se realizó un análisis de sensibilidad secundario, con la exposición dicotomizada en grupos totalmente fluorados frente a totalmente no fluorados, donde WDZ fluorados mixtos se recodificaron como totalmente no fluorados. Debido a que la ECC no es un resultado raro, y se sabe que los modelos de regresión logística proporcionan estimaciones sesgadas del riesgo relativo en tales casos, se emplearon modelos de regresión de Poisson modificados [ 17 ]. Además, como los niños estaban anidados dentro de los bloques de malla, se emplearon modelos de efectos mixtos multinivel con niños anidados dentro de los bloques de malla. En estos modelos, los bloques de malla se trataron como interceptos aleatorios. Siguiendo procedimientos similares a los empleados en otros estudios [ 14 ], las variables sociodemográficas y potencialmente confusoras se consideraron inicialmente y se agregaron secuencialmente para desarrollar un modelo de efectos principales. A continuación, se consideraron todos los términos de interacción de dos factores, incluidos aquellos con el estado de fluoración, y se agregaron secuencialmente al modelo de efectos principales hasta que no hubo mejora en el Criterio de Información Bayesiano (BIC) [ 24 ]. En los modelos de regresión, la edad se centró en su mediana (51 meses). Las categorías de referencia fueron: femenino (sexo), europeo/otro (etnia), quintil 1 de NZDep (menos desfavorecido), urbano-principal (clasificación rural/urbana) y año de mitad de estudio (2016) para el año de evaluación. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata SE, versión 18.0 (StataCorp LLC, College Station, Texas, EE. UU.).

3.1 Muestra del estudio

El archivo original de B4SC contenía datos de evaluación de 732 622 niños desde 2010 hasta 2022. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de inclusión y los criterios de exclusión para la cohorte de estudio. Se excluyeron niños de la cohorte por no tener una evaluación válida de salud bucal ( n = 77 236, 10.5 %); por falta de información de dirección ( n = 22 350, 3.1 %); y por falta de información de otras covariables ( n = 2110, 0.3 %). La muestra analítica final incluyó a 630 926 niños de 4 años (86.1 % de la muestra inicial).

En general, los niños incluidos tenían una edad media de 51 meses (4.25 años) en la evaluación B4SC y 307,481 (48.7%) eran niñas (Tabla 1 ). La identidad étnica principal para el 50.7% de la muestra era europea/otra, el 25.9% vivía en las zonas más desfavorecidas y el 84.9% residía en una zona urbana.

3.2 Exposición a la fluoración

En total, se incluyeron 628 zonas de distribución de agua (ZDA) en el conjunto de datos espaciales a nivel nacional. De estas, 483 (76.9 %) ZDA nunca recibieron fluoración en ningún momento (Tabla S1 ), mientras que otras 8 (1.3 %) ZDA habían recibido fluoración en el pasado, pero esta se interrumpió en algún momento anterior a 2007 durante el período de observación utilizado en este análisis. Otras 106 (16.9 %) ZDA recibieron fluoración durante todo el período de estudio. Finalmente, 31 (4.9 %) ZDA presentaban un estado de fluoración mixto.

En estas zonas de privación de agua, 288,770 (45.8%) niños fueron clasificados como residentes en zonas sin fluoración, 317,371 (50.3%) en zonas fluoradas y 24,785 (3.9%) en zonas con fluoración mixta. Una mayor proporción de niños clasificados en los grupos de exposición mixta o sin fluoración eran niños maoríes o vivían en pequeñas regiones urbanas, rurales o remotas, mientras que una mayor proporción de niños clasificados en los grupos de exposición fluorada o mixta vivían en las regiones más desfavorecidas de Nueva Zelanda (Tabla 1 ).

3.3 Salud bucal

En total, 89,591 (14.2%) niños presentaron caries de la primera infancia (CPI). La Tabla 2 muestra la distribución de la CPI según las características sociodemográficas, tanto en general como por grupos de exposición a la fluoración. Se observan patrones diferenciales claros: mayores tasas de CPI se asocian a zonas con mayor privación socioeconómica, y los niños de las islas del Pacífico y los maoríes presentan tasas más elevadas que los niños europeos y de otras etnias.

3.4 Examinando la asociación entre CWF y la salud bucal

El análisis preliminar mostró que 48,704 (15.3%) niños residentes en áreas fluoradas tenían ECC más alto que los 37,707 (13.1%) y 3180 (12.8%) observados en áreas no fluoradas y fluoradas mixtas, respectivamente. Un análisis preliminar de efectos mixtos multinivel que comparó el grupo fluorado/mixto con el grupo no fluorado arrojó una razón de tasas de incidencia (IRR) de 0.92 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.91, 0.94) lo que sugiere que vivir en áreas no fluoradas se asoció con una menor experiencia de caries. Sin embargo, las variaciones en los patrones de ECC según las características sociodemográficas entre los grupos de exposición a la fluoración también son evidentes en la Tabla 2. El análisis preliminar ignora estos diferentes patrones de exposición a la fluoración y experiencia de caries, lo que requiere un ajuste estadístico.

3.5 Análisis ajustados

Inicialmente, se derivó un modelo de efectos principales. Las variables seleccionadas progresivamente que minimizaban el estadístico BIC fueron la etnia (BIC = 495368.4), seguida de la privación a nivel de área (BIC = 490650.8), la edad (BIC = 488908.7), el año de evaluación B4SC (BIC = 488606.9), el sexo (BIC = 488488.2) y la clasificación rural/urbana (BIC = 488456.1). También se consideró un término cuadrático para la edad, pero resultó en un empeoramiento del estadístico BIC, por lo que no se incluyó (BIC = 488458.7). Todas las variables incluidas se asociaron con la experiencia de caries en este modelo de efectos principales ( p < 0.001 en todos los casos).

A continuación, se consideraron todas las interacciones de dos factores. Las interacciones que minimizaban el estadístico BIC incluían etnia × NZDep (BIC = 488110.9), seguidas de exposición a fluoración × etnia (BIC = 488081.7) y etnia × edad (BIC = 488070.3). Ninguna otra interacción de dos factores produjo un estadístico BIC menor, por lo que se finalizó la construcción del modelo. Los términos de interacción incluidos también se asociaron significativamente con la experiencia de caries (todos p < 0.001). Si bien todos los términos de interacción identificados se retuvieron en el modelo final, solo se presenta la interacción exposición a fluoración × etnia (Figura 2 ), ya que esta fue la interacción principal de interés.

La Figura 2 presenta las estimaciones del tamaño del efecto IRR y el IC del 95% asociado de los modelos de regresión de Poisson modificados de efectos mixtos multinivel ajustados finales (las cifras utilizadas para generar la Figura 2 están disponibles en la Tabla S2 ). Debido a la interacción significativa entre la exposición a la fluoración y la etnia, esto implica que la asociación entre CWF y los resultados de salud bucal difirió según la etnia.

Para la exposición primaria, caracterizando los suministros mixtos como totalmente fluorados, el mayor tamaño del efecto estimado fue para los niños europeos/de otras etnias (IRR = 1.25; IC del 95%: 1.21, 1.29), seguido de los niños asiáticos (IRR = 1.14; IC del 95%: 1.10, 1.18) y maoríes (IRR = 1.11; IC del 95%: 1.08, 1.13). Sin embargo, el impacto de la fluoración pareció insignificante para los niños del Pacífico (IRR = 1.03; IC del 95%: 1.00, 1.07) y MELAA (IRR = 0.94; IC del 95%: 0.84, 1.05), una vez que se tuvieron en cuenta las diferencias en las variables sociodemográficas medidas. En el segundo modelo, donde los suministros mixtos se trataron como si no contuvieran fluoración en su totalidad, surgieron los mismos patrones, excepto que las IRR estimadas se atenuaron en general (por ejemplo, IRR para niños europeos/otros = 1.21; IC del 95%: 1.17, 1.24).

3.6 Fracción atribuible a la población

En total, 89,591 niños tuvieron un resultado positivo en la prueba de detección B4SC "levantarse el labio" durante el período de estudio. La fracción atribuible a la población ponderada por etnia fue del 4.4 % (IC del 95 %: 3.7-5.2), lo que sugiere que 3942 (IC del 95 %: 3315-4659) casos fueron atribuibles a la falta de fluoración del agua potable en la comunidad, o 282 casos de caries de la primera infancia detectados mediante la prueba "levantarse el labio" en la prueba de detección B4SC realizada anualmente a los 4 años de edad.

4.1 Fortalezas y limitaciones

Una de las principales fortalezas de este estudio es su cobertura casi total de la población, basada en 13 años de datos de un programa nacional de vigilancia de la salud bucal. El análisis proporciona evidencia contemporánea adicional sobre la efectividad de la fluoración del agua potable, controlando los principales factores de confusión. El gran tamaño de la muestra también permitió investigar posibles efectos de interacción entre la fluoración del agua potable y covariables importantes. La disponibilidad de datos a nivel individual también mitiga el posible sesgo de falacia ecológica, un problema resaltado por los análisis de datos de salud bucal y el estado de la fluoración del agua potable presentados anteriormente. El estudio también utilizó una evaluación de exposición actualizada que aprovechó el conjunto de datos nacionales sobre la extensión espacial de la zona de tratamiento de aguas residuales, las fechas de inicio y finalización e interrupciones de la fluoración del agua potable y consideró el estado de fluoración en los años anteriores a la fecha de evaluación de B4SC.

La principal limitación de este estudio es su diseño transversal. El análisis asume que la exposición a CWF permanece constante desde el nacimiento hasta los cuatro años, lo que significa que no se puede excluir la causalidad inversa. En un estudio de cohorte longitudinal prospectivo de niños en Nueva Zelanda, el 34% de la cohorte no se mudó entre el nacimiento y los cuatro años, mientras que el 26% tuvo una mudanza y el 40% dos o más reubicaciones [ 26 ]. Sin embargo, solo el 9% de todas las reubicaciones en la misma cohorte a los dos años fueron de más de 50 km, lo que sugiere que la mayoría de los niños probablemente mantienen su exposición a CWF, ya que el estado de fluoración se representa a escala de ciudad [ 27 ]. No obstante, esta movilidad introduce un posible sesgo de clasificación errónea, que probablemente atenúa las estimaciones del efecto hacia el valor nulo, ya que los niños en el grupo totalmente no fluorado pueden haber recibido la intervención en parte (por ejemplo, CWF desde los 0 a los 3 años) y los niños en el grupo totalmente fluorado pueden no haber recibido la intervención hasta los 4 años (por ejemplo, no fluorado hasta los 3 años). Como se mencionó anteriormente en la discusión, es probable que este sesgo haya afectado principalmente a los niños de etnia maorí y de las islas del Pacífico.

Otra limitación es el uso del estado de fluoración como indicador de la exposición al fluoruro. Este enfoque supone que el suministro de agua se fluoriza de forma constante a concentraciones óptimas (0.7–1.0 ppm). Si bien esta suposición es válida en países con un alto grado de cumplimiento, en Nueva Zelanda, el agua recibe una dosis insuficiente aproximadamente el 40 % del tiempo, con variaciones según la etnia y el nivel de privación socioeconómica de la zona [ 5 ].