Modelado del impacto potencial de la fluoración del agua sobre la caries dental en Escocia: un estudio piloto.

La caries dental es una de las afecciones de salud bucal más extendidas y prevenibles a nivel mundial y sigue siendo un contribuyente importante a la carga general de enfermedades bucales.¹ En Escocia, la caries dental sigue afectando a una gran proporción de niños, con desigualdades significativas entre los grupos socioeconómicos.^2,3

Para abordar este problema, Escocia introdujo el programa Childsmile, que se implementó plenamente en 2011 y combina cepillado dental supervisado, aplicaciones de barniz de flúor y atención dental comunitaria.^2,3,4,5 Childsmile ha contribuido a mejorar la salud bucal de los niños; sin embargo, datos recientes sugieren que el progreso se ha estancado y que los niños que viven en las zonas más desfavorecidas aún experimentan niveles de caries más elevados en comparación con los de las zonas menos desfavorecidas.^3,6

La fluoración del agua es una intervención de salud pública bien establecida a nivel poblacional que ha demostrado consistentemente que reduce las caries dentales y reduce las desigualdades socioeconómicas.^7,8 En el pasado, algunas regiones de Escocia implementaron la fluoración del agua, y la evidencia desde la década de 1950 hasta la de 1980 indica beneficios significativos.⁹ Sin embargo, actualmente no existen sistemas de fluoración activos en Escocia y los niveles de flúor naturales se mantienen por debajo de 0.1 partes por millón (ppm).^10,11

Las revisiones Cochrane de 2015 y 2024 confirmaron que la fluoración del agua reduce la caries dental e informaron tamaños del efecto derivados de un metanálisis de estudios internacionales.^12,13 Sin embargo, estos hallazgos aún no se han aplicado a datos recientes de Escocia. Este estudio piloto tuvo como objetivo estimar el impacto potencial de la fluoración del agua en la caries dental en niños escoceses, utilizando datos del Programa Nacional de Inspección Dental (NDIP) y magnitudes del efecto publicadas, con especial atención a la variación socioeconómica.

Diseño del estudio

Este estudio piloto es un análisis cuantitativo descriptivo basado en estimaciones. Se utilizaron datos nacionales públicos de niños escoceses de 1.º de Primaria (P1) y 7.º de Primaria (P7), junto con cálculos matemáticos sencillos para estimar el posible efecto de la fluoración en la salud dental.

Fuentes de datos

Los conjuntos de datos primarios se obtuvieron del NDIP 2024¹⁴ Informe y el NDIP 2023¹⁵ Informes, disponibles públicamente en línea. Estos informes proporcionan datos de vigilancia a nivel nacional sobre la incidencia de caries dental en niños de 1.er y 7.er grado, con edades promedio de 5.5 y 11.5 años, respectivamente.

De los informes se extrajeron los siguientes datos:

• Promedio de dientes primarios y permanentes cariados, faltantes y obturados (CPOD y CPOD)
• Puntuaciones medias de caoba y CAO según el quintil del Índice Escocés de Deprivación Múltiple (SIMD)
• Proporción general de niños sin experiencia evidente de caries (porcentajes libres de caries)
• Porcentajes libres de caries en los quintiles de SIMD
• Clasificación por quintiles del SIMD (1 = más desfavorecido, 5 = menos desfavorecido).

La caries dental en los informes del NDIP se evaluó mediante una inspección visual y sigue los criterios de diagnóstico establecidos por la Asociación Británica para el Estudio de la Odontología Comunitaria (BASCD).^14,15 Los examinadores fueron capacitados y calibrados para garantizar la aplicación consistente de las pautas BASCD.^14,15 Las encuestas utilizaron la d₃mft/D₃Índice MFT, que define la caries a nivel dentinario, excluyendo lesiones únicamente del esmalte.

Los tamaños del efecto para estimar el impacto de la fluoración se tomaron de la revisión Cochrane de 2024.¹³ Estos valores representan las reducciones esperadas en los niveles de caries tras la exposición de los niños a la fluoración durante toda su vida. Se utilizaron únicamente los resultados principales del metanálisis y se excluyeron los resultados del análisis de sensibilidad para garantizar la consistencia.

Tamaños del efecto aplicados:

• Reducción media de caoba: 0.24 (intervalo de confianza del 95 % [IC]: -0.03 a 0.52)
• Reducción media de CPOD: 0.27 (IC del 95 %: -0.11 a 0.66)
• Aumento de la proporción libre de caries en dientes primarios: -0.04 (IC del 95 %: -0.09 a 0.01)
• La proporción de dientes permanentes libres de caries aumenta: -0.03 (IC del 95 %: -0.07 a 0.01).

Los IC solo estaban disponibles para los valores generales del NDIP y se utilizaron para calcular los errores estándar (EE) de las proporciones de ceo/CPOD y de ausencia de caries. Estos se utilizaron posteriormente para estimar los IC y los EE de los valores previstos tras la fluoración. No se incluyeron los IC para los datos de SIMD, y la revisión Cochrane no proporcionó magnitudes del efecto específicas del nivel socioeconómico (NSE). Por consiguiente, los resultados de SIMD se presentan como estimaciones puntuales sin IC ni EE para mayor coherencia.

Predicción de resultados

Para estimar el impacto potencial de la fluoración del agua, se aplicaron los tamaños del efecto directamente a los valores basales del NDIP. Las puntuaciones medias de cdb/CPOD previstas tras la fluoración se calcularon restando el tamaño del efecto a los valores medios basales de cdb/CPOD. El mismo método se utilizó para calcular las puntuaciones cdb/CPOD previstas en los quintiles del SIMD.

Se utilizó un enfoque similar para calcular los porcentajes previstos de ausencia de caries tras la fluoración en dientes primarios y permanentes, además de los porcentajes de ausencia de caries en los quintiles de SIMD. Los porcentajes iniciales de ausencia de caries se convirtieron primero a decimales para ajustarse al formato del tamaño del efecto y, posteriormente, se reconvirtieron a porcentajes tras los cálculos.

Los EE para los datos del NDIP y la Revisión Cochrane se calcularon inicialmente a partir del IC del 95% proporcionado en el informe y la revisión. Estos EE se utilizaron posteriormente para calcular los EE previstos para las estimaciones posteriores a la fluoración, combinando la varianza de ambas fuentes, asumiendo su independencia. Finalmente, los EE previstos se utilizaron para calcular los IC del 95% para los resultados estimados posteriores a la fluoración.

Se utilizaron las siguientes fórmulas:

• cpo/CPOD previsto = cpo/CPOD basal – tamaño del efecto cpo/CPOD
• Proporción libre de caries prevista = proporción libre de caries inicial – proporción libre de caries del tamaño del efecto

Todos los valores dmft/DMFT previstos se limitaron a 0.00, ya que son variables de conteo y no pueden caer por debajo de cero.

Análisis y visualización de datos

Todo el procesamiento de datos, los cálculos de predicción y las visualizaciones se llevaron a cabo utilizando el software R.¹⁶ Los paquetes utilizados en R incluyen ggplot2¹⁷ para visualización de datos, dplyr¹⁸ y ordenado¹⁹ Para manipulación de datos, readxl²⁰ para importar datos y openxlsx²¹ Para exportar resultados. Se utilizó Microsoft Excel para la revisión y organización de los datos.

Se utilizaron dos formatos para reportar los valores predichos y basales. Se utilizaron tablas para proporcionar los valores basales y predichos de cao/CPOD y los porcentajes libres de caries. Se utilizaron gráficos de barras para ilustrar los valores basales y predichos en paralelo, comparando los hallazgos antes y después de la fluoración.

Todos los valores predichos se redondearon a dos decimales para el CPOD/CPOD y a un decimal para los porcentajes sin caries. Se mantuvo una estructura consistente del conjunto de datos en los análisis P1 y P7 para garantizar la comparabilidad.

Resultados generales del P1

Al inicio del estudio, la puntuación media del índice de drogodependencia (dmft) en 13 144 niños P1 fue de 0.99 (IC del 95 %: 0.95 a 1.02). Tras aplicar la revisión Cochrane¹³ tamaño del efecto, el dmft medio previsto disminuyó a 0.75 (IC del 95 %: 0.47 a 1.03) (Tabla 1). Además, la proporción de niños sin caries al inicio fue del 73.2 % (IC del 95 %: 72.6 % a 73.9 %). Esta proporción aumentó a una proporción prevista de niños sin caries del 77.2 % (IC del 95 %: 72.2 % a 82.2 %) tras el modelado (Tabla 1).

Resultados de P1 SIMD

El valor medio de ceo disminuyó en todos los quintiles de SIMD tras la predicción. Al inicio del estudio, el ceo más alto se observó en el quintil uno de SIMD (el más desfavorecido) con 1.73, mientras que el más bajo se observó en el quintil cinco (el menos desfavorecido) con 0.47. Los valores de ceo predichos oscilaron entre 1.49 (SIMD 1) y 0.23 (SIMD 5). ). Los porcentajes sin caries al inicio oscilaron entre el 60.1 % y el 83.6 %. Tras aplicar el tamaño del efecto, estos aumentaron en todos los quintiles del 64.1 % al 87.6 % ( ).

Media de dientes cariados, faltantes y obturados en 1 primarias según quintiles del Índice Escocés de Deprivación Múltiple

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% libre de caries en 1.º grado según el Índice Escocés de Deprivación Múltiple (SES)

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Resultados generales del P7

La puntuación media del CPOD al inicio del estudio para 13 114 niños de 7 años de edad fue de 0.36 (IC del 95 %: 0.35 a 0.38), que disminuyó a un valor predicho de 0.09 (IC del 95 %: -0.30 a 0.48) tras aplicar el tamaño del efecto (Tabla 2). El porcentaje inicial sin caries fue del 81.9 % (IC del 95 %: 81.3 % a 82.5 %), aumentando al 84.9 % (IC del 95 %: 80.9 % a 88.9 %) tras el modelado (Tabla 2).

Resultados de P7 SIMD

Las puntuaciones de CPOD disminuyeron en todos los quintiles de SIMD. El SIMD 1 presentó la puntuación CPOD inicial más alta, 0.61, y el SIMD 5, la más baja, 0.21. El CPOD previsto osciló entre 0.34 (SIMD 1) y 0.00 (SIMD 4 y 5), con valores limitados a cero cuando las predicciones fueron negativas. ). Al inicio, los porcentajes libres de caries oscilaron entre el 71.9% y el 88.0%, con valores previstos que oscilaron entre el 74.9% y el 91.0% ( ).

Media de dientes cariados, faltantes y obturados en 7 primarias según quintiles del Índice Escocés de Deprivación Múltiple

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% libre de caries en 7.º grado según el Índice Escocés de Deprivación Múltiple (SES)

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Resumen de resultados

Este estudio piloto tuvo como objetivo explorar el impacto potencial de la fluoración del agua en los niveles de caries dental entre los niños escoceses en 2023 y 2024, utilizando datos de referencia del NDIP.^14,15 y tamaños del efecto de la revisión Cochrane.¹³ El análisis incluyó a niños de 1 a 7 años y consideró los valores generales y la distribución por quintiles de SIMD. Los hallazgos sugieren que la fluoración reduciría la media general de cao/cao y aumentaría la proporción de niños sin caries en ambos grupos de edad.

Entre los niños P1, la media inicial de ceo fue mayor en el grupo SIMD 1 y menor en el SIMD 5. El grupo con menor caries presentó una mayor proporción de niños sin caries al inicio del estudio en comparación con el grupo con mayor caries. Tras aplicar un tamaño de efecto fijo, la media prevista de ceo disminuyó en todos los quintiles y la proporción de niños sin caries aumentó, lo que sugiere un efecto beneficioso.

Se observó un patrón similar entre los niños de 7 años de edad, donde el CPOD basal fue mayor en el grupo con mayor privación y menor en el grupo con menor privación. La aplicación del tamaño del efecto produjo reducciones en el CPOD en todos los grupos, previéndose valores de 0.00 para los grupos SIMD 4 y 5. La proporción de personas sin caries también aumentó en todos los grupos, siendo el grupo SIMD 5 el que alcanzó las tasas más altas previstas.

Estos hallazgos demuestran mejoras tanto en las puntuaciones de cao/CPOD como en los porcentajes de ausencia de caries en todos los grupos socioeconómicos. Sin embargo, los grupos con menos recursos mostraron las mayores mejoras absolutas. Esto probablemente se deba a sus niveles iniciales de caries más bajos, lo que resultó en valores predichos cercanos a cero o cero al combinarse con una magnitud del efecto uniforme, y porcentajes de ausencia de caries cercanos al 100 %. Esto probablemente refleja una sobreestimación del beneficio en los grupos de bajo riesgo y destaca una limitación clave del uso de una magnitud del efecto uniforme en todos los quintiles de SIMD.

Comparación de P1 y P7

En comparación con los niños de P1, los niños de P7 generalmente presentaban una mejor salud bucodental inicial, como se refleja en puntuaciones de CPOD más bajas y mayores porcentajes de ausencia de caries. Esto podría reflejar los efectos acumulativos de programas preventivos existentes, como Childsmile, implementados durante los primeros años de la cohorte P7. Es poco probable que el grupo de niños de P7 de 11 años tenga segundos molares permanentes, un diente permanente susceptible a la caries, lo que puede subestimar los niveles de caries. La Organización Mundial de la Salud recomienda que se realice una encuesta a los niños de 12 años para determinar los niveles nacionales de CPOD.²² Como resultado, los resultados estimados posteriores a la fluoración entre los niños P7 fueron más favorables, y algunos grupos SIMD alcanzaron valores DMFT previstos de cero y proporciones libres de caries cercanas al 100%.

En cambio, los niños P1 presentaron puntuaciones de caoba basales más altas y tasas de ausencia de caries más bajas, especialmente en los quintiles más desfavorecidos del SIMD. A pesar de aplicar la misma magnitud del efecto, las mejoras previstas fueron más modestas en comparación con los niños P7. Esto sugiere que los niños más pequeños, al haber tenido menos tiempo para beneficiarse de las intervenciones existentes, podrían beneficiarse de medidas tempranas o adicionales a nivel poblacional, como la fluoración del agua. Esta comparación destaca la importancia de la sincronización en las estrategias preventivas y respalda la necesidad de intervenciones tempranas para reducir las desigualdades en la salud bucodental a largo plazo.

Comparación con otros estudios

Numerosos estudios han demostrado que la fluoración del agua se asocia con una menor incidencia de caries dental y una mejor salud bucodental, especialmente en niños. Una revisión sistemática de Senevirathna. et al.²³ Se reportó una reducción del 26% al 44% en los niveles de caries en niños y adolescentes en zonas fluoradas de Australia. Incluso en el contexto del uso generalizado de pasta dental con flúor, los niños expuestos a la fluoración del agua presentaron una prevalencia de caries un 57% menor que aquellos sin exposición en Brasil.²⁴

El estudio CATFISH en Cumbria encontró que el 17.4% de los niños con una edad media de 4.8 años en áreas fluoradas tenían experiencia de caries, en comparación con el 21.4% en áreas no fluoradas.²⁵ Entre los niños con una edad media de 10.8 años, el 19.1% tuvo experiencia de caries en áreas fluoradas, en comparación con el 21.9% en los grupos no fluorados.²⁵ Sin embargo, este estudio ha sido criticado porque la fluoración del agua no continuó durante todo el período del estudio.²⁶

Estudios previos también han destacado el potencial de la fluoración para reducir las desigualdades en la salud bucal. Foster et al.²⁷ sugirió que los mayores beneficios se dieron entre los niños de los entornos más desfavorecidos. Roberts et al.²⁸ Se encontró una asociación positiva entre la fluoración del agua y el nivel socioeconómico, con reducciones de caries en todos los quintiles y beneficios diferenciales según el nivel socioeconómico. McGrady et al.²⁹ Se observaron niveles más bajos de caries y una reducción de las desigualdades socioeconómicas en las poblaciones fluoradas. De igual manera, Kim et al.³⁰ informaron de una menor prevalencia de caries y una reducción de las desigualdades en la salud bucal asociadas con la fluoración.

Limitaciones

Este estudio de modelado tiene varias limitaciones. En primer lugar, se aplicó el mismo tamaño del efecto en todos los quintiles de SIMD, independientemente de los niveles iniciales de caries. Este estudio utilizó datos a nivel de población y no incorporó indicadores de riesgo de caries a nivel individual ni factores de riesgo conductuales. Si bien esto permitió un enfoque de modelado simplificado, es posible que no refleje completamente la complejidad del desarrollo de caries. Por lo tanto, este enfoque no tiene en cuenta la posibilidad de que la fluoración pueda tener diferentes impactos dependiendo de la carga inicial de caries u otros factores contextuales. Los modelos de evaluación del riesgo de caries generalmente tienen en cuenta variables como la dieta, la higiene bucal, el contexto socioeconómico y el historial dental previo, que estaban más allá del alcance de este análisis. Como resultado, este estudio piloto puede sobreestimar los beneficios en grupos de bajo riesgo y subestimar las ganancias potenciales en poblaciones más desfavorecidas. Además, la Revisión Cochrane aplicó criterios de inclusión estrictos, lo que resultó en un número limitado de estudios incluidos. Esto puede haber llevado a estimaciones conservadoras del tamaño del efecto que potencialmente subestiman el verdadero impacto de la fluoración del agua.

En segundo lugar, en algunos quintiles de SIMD, el tamaño del efecto superó el valor basal de cao/CPOD, lo que provocó que los valores predichos cayeran por debajo de cero. Estos valores se limitaron a 0.00, ya que no se puede asignar un valor negativo a las puntuaciones de caries. Este ajuste puede haber enmascarado diferencias pequeñas, pero significativas, entre los grupos y contribuido a un aplanamiento poco realista de los resultados predichos en los grupos que ya presentaban niveles bajos de caries.

En tercer lugar, los intervalos de confianza (IC) solo se calcularon para los resultados generales de cao/CPOD y de ausencia de caries, ya que los datos del NDIP a nivel de SIMD no informan sobre los IC, y la Revisión Cochrane no proporciona estimaciones estratificadas según SIMD. Si bien la inclusión de los IC podría aportar contexto estadístico a las predicciones, los IC previstos en este estudio fueron relativamente amplios, especialmente en comparación con los valores basales. Esto refleja la incertidumbre en torno a las estimaciones del tamaño del efecto derivadas de la Revisión Cochrane, que informó una amplia gama de estimaciones en los estudios incluidos. Estos intervalos más amplios no necesariamente indican una menor fiabilidad, sino que ponen de relieve la variabilidad de la evidencia disponible utilizada para modelar el impacto previsto de la fluoración del agua. Además, debido a la falta de datos brutos, no se pudieron calcular las desviaciones estándar. En su lugar, se utilizaron los EE, ya que podrían derivarse de los IC disponibles para indicar la variabilidad de las puntuaciones medias. Los estudios futuros deberían incorporar modelos más avanzados y tamaños del efecto específicos según el ESE para comprender mejor el impacto total de la fluoración en las desigualdades en salud bucodental.

A pesar de estas limitaciones, este estudio piloto ofrece una herramienta valiosa para explorar el impacto potencial de la fluoración en Escocia y puede ayudar a informar el diseño de futuros estudios y debates sobre políticas.

Este estudio piloto de estimación sugiere que la introducción de la fluoración del agua en Escocia podría generar mejoras significativas en la salud dental infantil, en particular al aumentar la proporción de niños sin caries y reducir los valores de cao/cao. Si bien los beneficios estimados fueron más visibles en los grupos de bajo riesgo, esto probablemente refleja limitaciones metodológicas del enfoque, más que la distribución real de los beneficios. En la práctica, los niños de zonas más desfavorecidas podrían ser los más beneficiados, especialmente cuando la fluoración se introduce junto con programas preventivos existentes, como Childsmile.

Estos hallazgos respaldan una mayor exploración de la fluoración del agua como intervención complementaria de salud pública en Escocia. Si bien este estudio empleó un método de estimación simplificado, destaca el valor potencial de aplicar magnitudes del efecto basadas en la evidencia a los datos de vigilancia nacional para fundamentar las políticas de salud bucodental y la planificación de servicios. Este enfoque piloto proporciona un modelo simple y transparente que podría adaptarse para su uso en otras poblaciones no fluoradas con una disponibilidad de datos similar.