Notable descenso y bajos niveles sostenidos de caries en las poblaciones nórdicas: explicaciones e implicaciones para la salud bucodental pública.

INTRODUCCIÓN

Recientemente, se ha reavivado un antiguo debate sobre la necesidad de fluoración sistémica para lograr la máxima reducción de caries en la población. Esta controversia probablemente fue iniciada por el Secretario de Salud de los Estados Unidos, RF Kennedy Jr., tras anunciar la suspensión de la fluoración del agua potable para evitar, según su criterio, un riesgo innecesario de neurotoxicidad [1]. No pretendemos contribuir al debate sobre los posibles efectos neurotóxicos, pero sí queremos señalar que una mayor ingesta de fluoruro durante la formación dental, independientemente de su origen, incrementará el riesgo de una mayor prevalencia y gravedad de la fluorosis dental, lo que indica un efecto toxicológico sobre la mineralización [2].

El respaldo continuo durante los últimos 70 años al uso de fluoruro sistémico como la prevención de caries preferida y rentable proviene principalmente de los EE. UU. y la asociación Reino Unido/Commonwealth. La posibilidad de llegar a toda la población independientemente de las diferencias socioeconómicas [3] ha sido un argumento clave para esta forma de administración de fluoruro. La introducción de la fluoración del agua tuvo menos éxito en Europa y muchos otros países. Para imitar el efecto sistémico del fluoruro en el agua, algunos países introdujeron programas de prevención de caries con tabletas de fluoruro, sal fluorada o leche fluorada. A diferencia de la fluoración del agua, estas medidas se asocian con problemas de cumplimiento, lo que puede contribuir a aumentar las desigualdades en la salud bucal.

La promoción de la pasta dental fluorada, que antes se consideraba menos eficaz que la fluoración del agua, se vio impulsada por una evaluación crítica de observaciones de estudios epidemiológicos, químicos y clínicos que sugerían que el principal efecto cariostático del flúor es tópico en lugar de sistémico [4]. El aumento del uso de flúor autoaplicado mediante pasta dental se produjo paralelamente a una disminución de la caries, particularmente en los países nórdicos durante las décadas de 1980 y 1990. Gracias a los registros poblacionales, sabemos que esta disminución ha continuado durante más de 50 años, y la prevalencia de caries a nivel de cavitación entre niños de 12 años es ahora, según la OMS, una de las más bajas del mundo [5]. Es importante tratar de comprender el papel de los fluoruros tópicos en este desarrollo.

Recientemente, una revisión sistemática y un amplio estudio epidemiológico han indicado que los efectos del fluoruro en el agua potable sobre la progresión de la caries podrían ser menores de lo estimado antes del uso generalizado de la pasta dental fluorada [6, 7]. Esta observación resulta particularmente relevante dada la persistente promoción de la fluoración del agua por parte de las asociaciones dentales [8, 9]. Por lo tanto, surge la pregunta obvia de si aún necesitamos la fluoración del agua para el control poblacional de la caries dental.

En este artículo, nuestro objetivo es compartir nuestras reflexiones sobre los beneficios y los posibles inconvenientes de las estrategias más utilizadas actualmente para la prevención de la caries: la fluoración del agua potable y el cepillado dental con pasta dentífrica fluorada, con especial énfasis en el impacto a largo plazo del uso regular de pasta dentífrica fluorada en la caries dental en las poblaciones nórdicas.

¿QUÉ ESTÁ EN JUEGO PARA LA FLUORACIÓN DEL AGUA?

Durante más de 70 años, la fluoración del agua potable ha sido evaluada por su eficacia para reducir la caries dental, y aún así “las autoridades sanitarias la consideran una estrategia clave para prevenir la caries dental” [6]. Una revisión sistemática de 2000 que abarcó estudios publicados en el período 1959–2000 concluyó que la fluoración del agua había resultado en una prevalencia de caries, que fue 14.6% (RIC = 5.1%–22.1%) menor en áreas fluoradas que en áreas no fluoradas, y un valor de CPOD que fue 2.25 menor en áreas fluoradas que en áreas no fluoradas [10]. Una revisión Cochrane posterior encontró una reducción en CPOD de 1.16 (IC del 95% = 0.72–1.61) como resultado del inicio de la fluoración del agua [11]. Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios de la revisión [11] se realizaron antes de 1975, no estaba claro si los resultados eran relevantes en el contexto del uso generalizado actual de productos tópicos con flúor, incluyendo pasta dental, barnices, geles y enjuagues con flúor. Además, los autores estimaron que alrededor del 12% de los niños que vivían en áreas con un nivel de flúor tan bajo como 0.7 ppm F en el suministro de agua experimentaron fluorosis dental de interés estético y el 40% tuvo fluorosis de cualquier grado [11]. La fluorosis dental refleja un efecto toxicológico de la ingesta diaria total de flúor en la formación del esmalte, independientemente de la fuente [12].

Las observaciones anteriores fueron confirmadas en una revisión Cochrane reciente en la que los metaanálisis se estratificaron según si los datos se recopilaron antes o después de 1975 [6]. Así, quedó claro que los beneficios de tener flúor en el agua potable sobre la progresión de la caries eran menores de lo estimado antes de la exposición común al flúor en la pasta de dientes y otras intervenciones tópicas con flúor [6], e incluso posiblemente clínicamente irrelevantes [7]. Además, los estudios recientes no encontraron evidencia convincente de que la fluoración del agua reduzca las desigualdades sociales en la caries [6, 7], a pesar de que este ha sido previamente un argumento importante para establecer programas de fluoración del agua en muchos países [13].

Los aspectos legales y éticos de la aplicación de fluoruro rara vez se han abordado en relación con las estrategias de salud bucal pública [5]. Esto es particularmente problemático para la fluoración del agua potable, por la cual grandes grupos de personas pueden verse obligados a beber agua fluorada contra su voluntad sin ser informados sobre los posibles efectos adversos para la salud [14], incluido el mayor riesgo de fluorosis dental [12]. Por estas razones, Veneri et al. [14] se han referido a la fluoración del agua potable como una forma de "medicación masiva" [15]. Si bien tal enfoque pudo haber sido tolerado en algunos países en las décadas de 1960 y 1970, cuando la prevalencia de caries dental era extremadamente alta, la prevalencia de caries en la mayoría de los países industrializados es ahora tan baja que la violación del derecho individual a la autodeterminación médica, ignorando los posibles efectos adversos de los fluoruros, ya no puede aceptarse.

PRIMERAS EXPERIENCIAS CON PASTA DENTAL FLÚORADA EN DINAMARCA

La grave situación de caries en Dinamarca tras la Segunda Guerra Mundial impulsó la decisión de introducir programas especiales de prevención de caries para niños. En una pequeña comunidad relativamente próspera al norte de Copenhague, se implementó un programa preventivo dirigido a la educación en salud bucal para padres, pero esta intervención no modificó significativamente la prevalencia de caries en los dientes permanentes de niños de 8 años durante 4 años [16]. Sin embargo, tras la introducción de la pasta dental fluorada en 1964, un programa piloto más completo en la misma comunidad, que comprendía diversas medidas preventivas de caries en la escuela, como una educación intensiva en salud bucal para padres e hijos, instrucciones y ejercicios mensuales de cepillado dental y enjuagues bucales quincenales con solución de NaF al 0.2%, mostró resultados notables. Junto con el uso generalizado de pasta dental fluorada, este programa condujo a una reducción del 30% en la incidencia de caries durante los siguientes 3-4 años [16, 17]. El efecto del programa se atribuyó principalmente al efecto del flúor [17], pero no se pudo descartar que factores como la mejora de las condiciones de vida, el aumento del nivel educativo y/o los cambios en los criterios de diagnóstico y tratamiento influyeran en el descenso continuo [16, 17]. No obstante, a pesar del éxito persistente del programa, se suspendió el enjuague bucal supervisado con solución de flúor porque se comprobó que su efecto era insignificante [18], presumiblemente porque se utilizaba pasta dental con flúor para el cuidado en el hogar [19]. En una comunidad vecina, se suspendió la prescripción de comprimidos de flúor porque provocaban fluorosis dental [20].

Los elaborados programas preventivos mencionados anteriormente no eran representativos de todo el país; muchos niños en zonas menos pobladas no tenían acceso a clínicas dentales comunitarias gratuitas y eran atendidos por dentistas privados. Sin embargo, gradualmente, a lo largo de una década, la mayoría de los niños tuvieron acceso a programas preventivos, incluyendo fluoruros tópicos. Si bien los programas variaban entre comunidades, el componente clave siempre fue la pasta dental fluorada.

En 1972, las autoridades sanitarias de Dinamarca introdujeron una legislación sobre atención bucodental gratuita para todos los escolares, ley que se extendió gradualmente para incluir también a los niños en edad preescolar. Este enfoque conllevó el registro anual obligatorio del estado de caries de cada niño y ha dado como resultado una base de datos única que proporciona pruebas sólidas de cómo ha evolucionado la caries dental durante más de medio siglo. Por lo tanto, un artículo presentado en la primera conferencia internacional sobre la disminución de la caries, celebrada en Boston en 1981, confirmó que se había producido una disminución de la caries en Dinamarca durante la década de 1970 y que, de hecho, era posible reducir la incidencia de caries a nivel poblacional sin utilizar fluoruros sistémicos [21].

Paralelamente a la introducción de la pasta dental fluorada en los países nórdicos, la periodoncia se consolidó como una disciplina de investigación independiente, con departamentos propios en las facultades de odontología de toda Escandinavia. En particular, los estudios experimentales sobre gingivitis realizados por Löe et al. [22] propiciaron un gran interés en el cepillado dental para la prevención de enfermedades periodontales. Este enfoque se implementó en clínicas dentales públicas y privadas y, como efecto secundario positivo, pudo haber impulsado un rápido aumento en el uso de la pasta dental fluorada.

DISMINUYE LA CARIES EN LOS PAÍSES NÓRDICOS

La disminución de la caries se hizo evidente en un período relativamente corto de 20 años en todos los países nórdicos a finales del siglo pasado [23-27]. Durante este período, la experiencia media de caries se redujo típicamente de aproximadamente 6-7 a 1-2 CPOD en niños de 12 años, mientras que la proporción de niños "libres de caries" aumentó del 5% a aproximadamente el 50% [28]. En Islandia, la parte más pronunciada de la disminución ocurrió simultáneamente con un aumento en el volumen de pasta dental fluorada vendida [23], lo que respalda la suposición de que el flúor en la pasta dental podría ser parte de la explicación de la disminución.

Los bajos niveles de caries en los países nórdicos han seguido disminuyendo en el siglo XXI, aunque a un ritmo más lento. Investigadores noruegos analizaron los cambios en la caries en cinco cohortes de nacimiento (rango de edad 14–72) durante el período 2003–2012 utilizando datos longitudinales recopilados anualmente durante un período de 10 años y encontraron que el número medio de dientes cariados por paciente disminuyó en todas las cohortes de nacimiento [27]. Es importante destacar que casi el 90% de los pacientes no tuvieron nuevas lesiones de caries durante 5 años, y el 50% no tuvieron nuevas lesiones de caries durante 8 años, independientemente de la cohorte de nacimiento. De manera similar, un estudio longitudinal reciente sobre la caries en cohortes de niños y adultos daneses ha mostrado una mejora constante y continua del estado dental en las últimas décadas, lo que implica que una buena salud dental en la infancia se mantiene en la edad adulta [29].

Puede resultar sorprendente que la disminución de la caries se produjera en paralelo con un consumo elevado y continuo de azúcar en todos los países nórdicos, de alrededor de 40 kg/cápita/año (Figura 1 ) [28-30], y en Islandia, hasta 50 kg/año. Esto contradice la opinión generalizada de que existe una relación positiva entre la cantidad de azúcar consumida y la caries dental [31]. Sin embargo, la evidencia de esta relación se basa principalmente en estudios poblacionales realizados antes de la introducción de la pasta dental con flúor, y un estudio sobre el consumo de azúcar en 90 países en desarrollo e industrializados de la década de 1990 informó que la relación azúcar-caries era menos clara [32]. Aunque el 28% de la variación en el índice CPOD para el conjunto de datos completo podría explicarse por el consumo de azúcar, un análisis separado de los datos para los países industrializados mostró que menos del 1% de la variación se debía a la ingesta de azúcar [32]. Esto sugiere que cuando se usa flúor regularmente junto con el cepillado dental, la relación entre el consumo de azúcar y la caries se debilita y puede tener un menor impacto en el desarrollo de caries [33]. Entre otros factores, se puede especular que la reducción de los niveles de placa facilitada por el cepillado dental [34] aumenta la penetración del flúor a través del biofilm dental, mejorando así su efecto en los procesos de caries activa [35]. Sin embargo, esto no significa que la reducción del consumo de azúcar ya no sea beneficiosa para la salud en general.

La concentración de flúor en el agua potable de los países nórdicos suele ser baja, generalmente del orden de 0.1 a 0.5 ppm F. Un estudio danés concluyó que incluso niveles muy bajos de flúor (0.125 a 0.25 ppm F) en el agua potable podrían contribuir a reducir el riesgo de caries [36]. Lamentablemente, los autores parecen haber ignorado la exposición diaria al flúor que se produce al cepillarse los dientes. Esto representa un problema inherente a los estudios analíticos sobre el efecto de múltiples fuentes de flúor. Por lo tanto, la exposición regular al flúor proveniente de la pasta dental podría haber aumentado considerablemente la exposición total al flúor, más allá de la obtenida únicamente a través del agua potable.

LA IGUALDAD DE LAS VEGETALES EN EL ÁMBITO ESCOLAR: UNA REVISIÓN

Debido a que el uso de pasta dental con flúor combina dos medidas cruciales para la prevención de caries —un efecto de la higiene bucal y un efecto del flúor—, no es posible realizar un ensayo clínico riguroso que compare el efecto del flúor en la pasta dental con el efecto de la fluoración del agua potable. Sin embargo, estudios epidemiológicos han demostrado que los niños que viven en una comunidad sin fluoración en Irlanda y que usan pasta dental con flúor como medida básica de prevención de caries experimentaron mayores reducciones en la proporción de lesiones cariosas cavitadas que los niños que viven en un distrito con fluoración actual (0.6–0.8 ppm F) [37]. Esto sugiere que el éxito del flúor en el control de la caries puede no ser solo una cuestión de exposición al flúor, sino que la eliminación de la placa —la alteración del entorno cariogénico en la biopelícula dental— mediante el cepillado dental también podría desempeñar un papel importante.

Las intervenciones de salud bucal a nivel individual a menudo han sido malinterpretadas porque pueden mostrar solo mejoras temporales en el conocimiento y el comportamiento de los pacientes [38]. Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes de ensayos clínicos que abarcan países de Asia, Europa, África y América han concluido que los programas de promoción de la salud bucal en las escuelas para niños pueden tener impactos positivos a largo plazo en la acumulación de placa, gingivitis y caries [39, 40]. Según estas revisiones, el éxito de dichos programas depende de la capacitación práctica en el cepillado dental, además del apoyo y la orientación de los padres, maestros y/o personal dental [39]. De hecho, los programas de prevención de caries que combinan educación en salud bucal y capacitación en el cepillado dental o cepillado dental diario supervisado con pasta dental fluorada en la escuela han demostrado que la progresión de la caries en niños con alta caries puede reducirse a aproximadamente la mitad en 2.5 a 3 años [34, 41]. Simultáneamente, la proporción de superficies dentales cubiertas por placa visible puede reducirse de aproximadamente el 70% al 11% [34].

No se requiere un protocolo específico ni una combinación de personal determinada para lograr el objetivo deseado [39]; lo que importa es la dedicación y el conocimiento del personal supervisor para enseñar y motivar a los grupos de niños a cepillarse los dientes con pasta dental fluorada. El cepillado dental es fácil de implementar en las escuelas de todo el mundo y no requiere equipo dental avanzado. Por lo tanto, el cepillado dental debería convertirse en una norma de comportamiento al mismo nivel que la higiene general.

CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE LA CARIES DEBIDO A LA DISMINUCIÓN DE LA CARIES

Se observaron cambios significativos en la distribución de frecuencia de individuos cuando se graficaron los recuentos medios de D ₃ MFS en cohortes de niños daneses de 15 años según los niveles decrecientes de caries en 1988 (D ₃ MFS = 6.7), 1993 (D ₃ MFS = 4.2) y 2012 (D ₃ MFS = 1.9), respectivamente (Figura 2 ) [42]. Los gráficos ilustran claramente que un D ₃ MFS medio más bajo está asociado con un cambio en toda la población, con un número notablemente mayor de individuos con muy poca enfermedad y una fracción menor con niveles muy altos de enfermedad. De hecho, tales cambios en la distribución de caries implican que un enfoque preventivo de caries basado en el cepillado dental con pasta dental fluorada cumple con las características clásicas de una estrategia poblacional, como lo define Rose [43] y lo analiza Watt [44].

El marcado aumento en la proporción de individuos “libres de caries” debido a la disminución de la caries puede parecer, a primera vista, que la estrategia poblacional es más beneficiosa para la parte más sana de la población (Figura 2 ). Sin embargo, esto es muy probablemente el resultado de una adopción diferencial de comportamientos preventivos que favorecen la salud, los cuales, a su vez, pueden verse influenciados por numerosas características a nivel individual, comunitario y social [45]. Tales cambios en la distribución de la caries indican que algunos individuos adoptan o adquieren mayor habilidad para realizar la eliminación de la placa que otros. Inevitablemente, cuando se introducen programas de prevención de caries, los “frutos más fáciles de alcanzar” son los primeros en ser abordados, y es probable que los grupos más gravemente afectados necesiten intervenciones comunitarias específicas o dirigidas y/o desincentivos financieros para abordar las desigualdades restantes [46].

EL PAPEL DE LA ODONTOLOGÍA EN LA DISMINUCIÓN DE LA CARIES

A menudo se ha ignorado que las decisiones de los dentistas sobre el tratamiento operatorio de la caries pueden tener una marcada influencia en la prevalencia de la caries en las poblaciones. En este sentido, debe reconocerse que los cambios en el momento de las intervenciones operatorias de la caries pueden haber contribuido significativamente a la disminución de la caries en las poblaciones nórdicas. La menor tasa de progresión de las lesiones cariosas requería una intervención no operatoria, y por lo tanto se recomendó a los odontólogos que adoptaran un enfoque no operatorio para el manejo de lesiones no cavitadas y que pospusieran la intervención operatoria hasta la etapa de formación de cavidades clínicamente visibles [47]. Aunque muchos profesionales estaban inicialmente preocupados por abstenerse de restaurar lesiones proximales clínicamente intactas con radiolucidez en el esmalte interno y la dentina externa, el concepto resultó ser exitoso sin causar efectos adversos a largo plazo. Por lo tanto, se estimó que el riesgo de que una lesión cariosa proximal fuera obturada disminuyó a solo una quinta parte durante un período de 7 años en adolescentes daneses de 1978 a 1985 [48]. De manera similar, los profesionales noruegos extendieron el umbral para la intervención restaurativa a etapas progresivamente más profundas del desarrollo de la lesión en la dentina durante el período de disminución de la caries [49] (Figura 3 ). La lección importante de estas observaciones es que, si los pacientes deben beneficiarse de la menor tasa de progresión de la caries, deben abandonarse las decisiones de tratamiento basadas únicamente en radiografías dentales. La actividad de la lesión cariosa y la formación de cavidades no se pueden detectar de manera confiable en las radiografías dentales, y una dependencia excesiva de la radiografía conduce al sobretratamiento de lesiones cariosas no cavitadas [50].

Como era de esperar, los cambios mencionados en las recomendaciones de tratamiento permitieron una transición gradual desde el tratamiento restaurador de la caries hacia un enfoque en el autocuidado y el control de la enfermedad en los países nórdicos.

EL FLÚOR TÓPICO ES UNA TERAPIA QUE CONTROLA EL DESARROLLO DE LAS LESIONES EN TODAS LAS ETAPAS DE LA CARIES DENTAL.

Todas las superficies dentales están expuestas al riesgo de caries debido a los continuos procesos metabólicos que tienen lugar en la biopelícula dental en condiciones fisiológicas normales [51, 52]. Estos procesos metabólicos generan fluctuaciones dinámicas del pH en el entorno de la biopelícula dental y explican por qué la caries dental es una afección crónica que requiere control a lo largo de la vida en todas las poblaciones.

El fluoruro es un remedio que interfiere con estos procesos. Cada vez que el pH en el fluido del biofilm dental se vuelve subsaturado con respecto a la hidroxiapatita, el mineral dental comienza a disolverse del tejido dental duro. Sin embargo, si hay iones de fluoruro disponibles en el entorno del biofilm simultáneamente, el fluido del biofilm puede estar sobresaturado con respecto a la fluorhidroxiapatita en intervalos de pH en el rango de pH 4.8–5.5, y la pérdida de mineral puede ser controlada por la precipitación de apatita fluorada en la capa superficial de las lesiones de caries [53], mientras que la disolución de la hidroxiapatita puede continuar en profundidad hacia la superficie. El resultado neto de estos procesos es una ralentización de la tasa de progresión de la lesión de caries cuando el fluoruro está presente en el entorno local. Esto explica el efecto terapéutico del fluoruro.

El flúor no previene el desarrollo de lesiones cariosas. El reanálisis de un estudio longitudinal holandés sobre el efecto de la fluoración del agua mostró que cuando se incluyeron las lesiones del esmalte en los registros de caries, el agua potable fluorada tuvo prácticamente ningún efecto en el número total de lesiones cariosas cavitadas y no cavitadas en niños en comparación con un grupo de control no expuesto al agua fluorada [54] (Figura 4 ). El efecto del flúor se atribuyó a una proporción mucho menor de caries en el grupo fluorado. En conjunto, estas observaciones respaldan la hipótesis de que el flúor es un remedio terapéutico que trata los procesos de caries en curso al controlar la tasa de desarrollo de las caries.

Algunos investigadores y clínicos podrían considerar que el debate sobre el flúor como terapia, en lugar de prevención, es una cuestión de semántica. Sin embargo, es importante que los pacientes comprendan que ellos mismos pueden modificar la velocidad de desarrollo de las lesiones cariosas mediante la alteración regular de la biopelícula dental con una pasta dental fluorada, a través de la cual los iones de flúor interactúan con los procesos continuos de disolución de minerales. El flúor ralentiza la disolución de minerales cuando está presente en el fluido de la biopelícula. Por lo tanto, el flúor tiene un efecto terapéutico cada vez que se producen fluctuaciones de pH durante el desarrollo de la caries.

LAS LESIONES ACTIVAS REQUIEREN INTERVENCIÓN ACTIVA CON FLÚOR

Como puede ser difícil para el clínico identificar las lesiones de caries no cavitadas que se benefician del tratamiento tópico con flúor, Nyvad et al. desarrollaron un sistema de diagnóstico clínico que puede usarse para monitorear la actividad de las lesiones de caries no cavitadas a lo largo del tiempo [55]. Cuando los criterios se validaron en un ensayo clínico sobre el efecto del cepillado diario supervisado con pasta dental fluorada, se demostró que los criterios reflejaban el efecto de control de la caries del flúor: es decir, las lesiones activas se beneficiaron más de la pasta dental fluorada que las lesiones inactivas [56]. Además, la validez predictiva mostró que las lesiones no cavitadas activas tenían un mayor riesgo de progresar al estado de cavidad/obturación que las lesiones no cavitadas inactivas [56]. Por lo tanto, la evaluación de la actividad de las lesiones de caries clínicas proporciona a los profesionales dentales una herramienta de diagnóstico basada en la evidencia para la detección de lesiones que necesitan un control intensificado de la caries con flúor [57]. Las lesiones inactivas, la mayoría de las cuales pueden permanecer inactivas durante toda la vida, no requieren más intervención.

La evaluación de la actividad de las lesiones cariosas también ha demostrado su valor como herramienta de cribado para la identificación de individuos con caries activa en poblaciones con baja incidencia de caries. Esto se exploró en un ensayo clínico aleatorizado en adolescentes en Finlandia en el que los pacientes con una o más lesiones activas no cavitadas fueron sometidos a un programa no quirúrgico que comprendía intervenciones preventivas diseñadas individualmente [58]. Al final del ensayo de 4 años, la fracción prevenida de DMFS fue un 44 % menor en el grupo de prueba que en el grupo de control que recibió la prevención básica estándar ofrecida en las clínicas dentales públicas [58]. La reducción de caries fue notable porque una intervención no quirúrgica previa que utilizaba un enfoque de riesgo para la asignación de pacientes a un grupo de alto riesgo no mostró un efecto significativo en los incrementos de caries [59]. Esto sugiere que la evaluación de la actividad de las lesiones cariosas puede sortear el problema de la baja precisión de la evaluación del riesgo de caries [60]. Así, Batchelor y Sheiham [61] concluyeron que en un estudio de lesiones de caries que se desarrollaron durante un período de 4 años, la mayoría de las lesiones nuevas ocurrieron en niños clasificados con el menor riesgo de caries al inicio, mientras que los niños clasificados como de alto riesgo al inicio contribuyeron con menos del 6% del número total de lesiones nuevas.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En este trabajo, hemos demostrado que ha sido posible reducir los niveles de caries en la población infantil nórdica, pasando de estar entre los más altos del mundo a estar entre los más bajos, y mantener estos bajos niveles durante medio siglo mediante un programa público de salud bucal basado principalmente en el cepillado dental con pasta dentífrica fluorada. Estos cambios se han producido a pesar del continuo alto consumo de azúcar. Simultáneamente con la disminución de la caries, la distribución general de la caries en la población se desplazó hacia la izquierda, incluyendo a las personas más afectadas en el extremo derecho de la distribución, lo que resultó en una reducción significativa de los niveles generales de la enfermedad. En conjunto, estas observaciones indican que el cepillado dental con pasta dentífrica fluorada es una estrategia poblacional sólida que debería promoverse como una alternativa válida a la fluoración del agua potable para el control de la caries dental.

El cepillado con pasta dental fluorada es un control básico de la caries tanto para ricos como para pobres. Trata y controla los procesos activos de caries a medida que se desarrollan las lesiones. El cepillado en grupo evita la culpabilización de las víctimas y promueve el desarrollo del cepillado dental como norma social. Algunos epidemiólogos podrían argumentar que, por razones teóricas, podría ser más apropiado resolver el problema de la caries restringiendo el consumo de azúcar [44]. No discrepamos de este razonamiento teórico, pero hasta ahora, no hemos visto ninguna evidencia en la literatura que demuestre que las intervenciones dietéticas puedan ser útiles para reducir la caries dental u otras enfermedades no transmisibles en poblaciones contemporáneas. De manera similar, la reducción de la ingesta de azúcar mediante un impuesto volumétrico del 20 % sobre las bebidas azucaradas ha indicado solo una modesta reducción de la caries del 2 % al 3 % en niños durante un período de 10 años [62].

A menudo se asume que los programas preventivos basados ​​en el cepillado dental con pasta dentífrica fluorada pueden ser particularmente exitosos en países con un alto nivel de bienestar social y acceso a clínicas dentales modernas. Sin embargo, como se analiza en este artículo, los hábitos de cepillado dental se introducen y se fomentan mejor en grupos de niños en entornos escolares, con el apoyo de padres, maestros o personal odontológico. En su forma más básica, el único equipo necesario, además de cepillos y pasta dentífrica, es el acceso a un grifo de agua. Muchas lesiones cavitadas pueden no progresar rápidamente cuando se controlan con un cepillado dental adecuado, especialmente en la dentición primaria [63, 64]. Alternativamente, las lesiones cavitadas que son difíciles de limpiar pueden tratarse de forma no quirúrgica mediante técnicas restauradoras atraumáticas (TRA) [65]. Por lo tanto, el cepillado dental puede recomendarse como una estrategia en cualquier entorno donde los trabajadores de salud comunitarios locales puedan ser capacitados fácilmente para promover la salud bucal en las escuelas primarias.

La naturaleza crónica de la caries dental implica que los procesos cariosos nunca pueden eliminarse; sin embargo, pueden controlarse. Un análisis económico de la salud reciente del Reino Unido ha indicado que, con los bajos niveles actuales de caries, es cuestionable si la fluoración del agua potable puede ofrecer una alternativa rentable a los programas de prevención de caries basados ​​en fluoruros tópicos, incluido el cepillado con pasta dental fluorada [7]. Se ha demostrado que la interrupción de la fluoración del agua probablemente aumentará los niveles de caries [66, 67] si la exposición al fluoruro del agua no se reemplaza por estrategias alternativas de fluoruro tópico, como la pasta dental fluorada. El cepillado con pasta dental fluorada es una intervención de salud pública altamente rentable para la caries [68] y debería ser accesible y asequible para individuos y poblaciones de todo el mundo. La experiencia nórdica muestra que, una vez que se enseña y se entrena el cepillado dental desde la primera infancia, este hábito se convierte en una norma social que se transmite de una generación a la siguiente.

CONTRIBUCIONES DE AUTOR

Conceptualización : Bente Nyvad y Ole Fejerskov. Escritura: borrador original : Bente Nyvad. Escritura: revisión crítica y edición : Bente Nyvad y Ole Fejerskov.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.