Charla sobre el agua del grifo: el continuo debate sobre la fluoración del agua.

Este artículo está dirigido al equipo de salud bucodental en general y tiene como objetivo ofrecer una visión general internacional basada en la evidencia sobre los argumentos actuales a favor y en contra de añadir flúor al suministro público de agua. La fluoración del agua sigue siendo un tema muy debatido y, con los cambios constantes en las políticas del Reino Unido y el mayor acceso al flúor en productos como la pasta de dientes, es importante que todos los profesionales de la odontología consideren y se mantengan al día con las últimas investigaciones. El tema ha suscitado un debate público desde hace tiempo; por ejemplo, un intento de gran repercusión para introducir la fluoración en Southampton, Reino Unido, fue abandonado en 2015 tras una fuerte oposición pública y recursos legales.¹ En una decisión histórica, Utah acaba de convertirse en el primer estado de EE. UU. en prohibir el agua fluorada de su sistema público en medio de preocupaciones de seguridad.²

En el Reino Unido, a pesar de la oposición pública, el gobierno sigue apoyando la fluoración del agua como medida de salud pública,³ Mientras que solo el 10% de la población recibe agua fluorada a través de sistemas públicos de abastecimiento. Si se tiene en cuenta el fluoruro presente de forma natural en algunas fuentes de agua, se estima que la exposición general al fluoruro en la población ronda el 14%.³ La Ley de Salud y Asistencia de 2022 transfirió los poderes de toma de decisiones sobre programas de fluoración de las autoridades locales al Secretario de Estado de Salud y Asistencia Social, con el objetivo de facilitar la implementación de nuevos programas.⁴

Históricamente, la fluoración del agua se introdujo para ayudar a aumentar los niveles de azúcar en la dieta y se asoció con la reducción de caries dental. Estudios preliminares informaron que la introducción del agua fluorada redujo en un 35 % la cantidad de dientes primarios cariados, perdidos y obturados en los niños, y en un 26 % la cantidad de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados en los niños.⁵ Sin embargo, con la amplia disponibilidad de productos dentales que contienen flúor (por ejemplo, pasta de dientes), la revisión Cochrane de 2023 señaló que, si bien la fluoración reduce la caries dental, la magnitud del beneficio es muy pequeña en poblaciones con amplio acceso a la pasta de dientes con flúor.⁶

Datos de costos

En Estados Unidos (población de 340 millones), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que el costo de fluorar el agua oscila entre 1 y 3 dólares estadounidenses por persona al año, lo que resulta en un gasto nacional de aproximadamente 1.2 millones de dólares estadounidenses.⁷ En cambio, en el Reino Unido (con una población de 69 millones), el gasto anual en fluoración del agua se estima en unos 30 millones de libras. Dado que el 10 % de la población consume agua fluorada, el coste per cápita es de aproximadamente 4 libras al año.⁵

La exposición excesiva puede provocar efectos adversos para la salud. La fluorosis dental, resultante de una ingesta elevada de flúor durante el desarrollo dental, puede causar decoloración y moteado de los dientes, mientras que los casos graves de fluorosis esquelética pueden provocar dolor y daño a los huesos y las articulaciones. Estudios epidemiológicos recientes han suscitado preocupación sobre los posibles efectos neurotóxicos del flúor, especialmente en niños, y las investigaciones sugieren que la exposición elevada al flúor podría estar relacionada con una disminución de la inteligencia.⁸ Además, estudios han indicado que una ingesta elevada de flúor durante el embarazo puede afectar negativamente al desarrollo fetal.⁹

El té se reconoce como una fuente dietética importante de flúor. Un estudio reciente publicado en Informes científicos Descubrieron que las infusiones de té negro pueden contener niveles altos y variables de flúor dependiendo del tipo de té, el origen y las condiciones de preparación, lo que puede conducir a una ingesta sustancial de flúor entre los grandes bebedores de té.¹⁰ La investigación publicada en el Revista escandinava de salud pública revisó críticamente los efectos fisiológicos del flúor ingerido en las bebidas y planteó inquietudes con respecto a una mayor exposición durante el embarazo debido a posibles riesgos para el desarrollo.¹¹ Estos hallazgos demuestran la importancia de monitorear la exposición al flúor del té y bebidas similares, especialmente para las mujeres embarazadas.

El término fluoruro no debería ser general porque los compuestos químicos utilizados en la fluoración del agua difieren de los de la pasta de dientes, lo que genera variaciones en los perfiles de toxicidad y en los procesos de fabricación.

• Ácido fluorosilícico (H₂SiF₆): Se utiliza en la fluoración del agua y se deriva como subproducto de la producción de fertilizantes fosfatados. Es altamente corrosivo. Una vez añadido al agua y completamente diluido, se disocia en iones fluoruro; sin embargo, su origen industrial plantea inquietudes sobre posibles contaminantes.
• Fluoruro de sodio (NaF): Se encuentra comúnmente en la pasta de dientes y en algunos suministros de agua, y se produce neutralizando el ácido fluorhídrico con hidróxido de sodio. Es altamente soluble, se absorbe rápidamente y presenta una alta toxicidad aguda debido a su impacto directo en los niveles de calcio en sangre si se ingiere sin diluir.
• Fluorosilicato de sodio (Na₂SiF₆): También se utiliza en la fluoración del agua y se obtiene como subproducto de las industrias del fosfato y del aluminio; es menos corrosivo que el ácido fluorosilícico, pero sigue siendo peligroso en formas concentradas, especialmente si no se refina adecuadamente y puede contener trazas de contaminantes como arsénico o plomo.

Los estudios toxicológicos indican que el fluoruro de sodio presenta la mayor toxicidad aguda tras su ingestión, principalmente debido a su rápida absorción y a sus efectos sobre los niveles de calcio en sangre. Si bien el ácido fluorosilícico y el fluorosilicato de sodio presentan una biodisponibilidad menor hasta su hidrolización en agua, siguen siendo peligrosos en formas concentradas o industriales.¹²

Estados Unidos

Aproximadamente el 73% de la población estadounidense abastecida por sistemas públicos de agua recibe agua fluorada; sin embargo, los niveles de caries siguen siendo altos, especialmente entre los grupos de bajos ingresos. Encuestas nacionales indican que el 45.8% de los niños de entre dos y 19 años han presentado caries en sus dientes permanentes.¹³

Consumo diario promedio de azúcar: Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) indican que los adultos estadounidenses consumen en promedio aproximadamente 82 gramos de azúcar agregada por día.¹⁴ Además, los subsidios gubernamentales (provenientes de impuestos públicos) apoyan a la industria azucarera nacional con aproximadamente 1.4 millones de dólares anuales.¹⁵ Además de apoyar a la industria azucarera, el gobierno de Estados Unidos alienta indirectamente a la gente a consumir azúcar a través del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), cuyo objetivo es reducir la inseguridad alimentaria entre los hogares socioeconómicamente más vulnerables de Estados Unidos proporcionando asistencia en efectivo a las familias de bajos ingresos.¹⁶ El costo para el contribuyente es de 112 mil millones de dólares por año.¹⁷ Los participantes en SNAP consumen mayores cantidades de azúcar y bebidas azucaradas en comparación con las personas no elegibles.¹⁸

Reino Unido

Solo entre el 10 % y el 14 % de la población recibe agua fluorada. A pesar de ello, la salud dental de los adultos en el Reino Unido es ligeramente mejor que en EE. UU., lo que sugiere que factores como un consumo relativamente menor de azúcar contribuyen a estos resultados.¹⁹

Consumo diario promedio de azúcar: La Encuesta Nacional de Dieta y Nutrición (NDNS) informa que la ingesta total diaria promedio de azúcar entre los adultos del Reino Unido es de aproximadamente 60 gramos.²⁰ El gobierno del Reino Unido apoya indirectamente a la industria azucarera mediante medidas como los contingentes arancelarios. Por ejemplo, el Reino Unido implementó un contingente arancelario autónomo para el azúcar de caña en bruto el 1 de enero de 2021, con un volumen de 260,000 toneladas anuales y un tipo arancelario dentro del contingente del 0 %. Estas políticas comerciales permiten la importación de productos específicos, hasta una cantidad determinada, a un país sin arancel durante un período determinado.²¹

Suecia y los Países Bajos

Ninguno de estos países practica la fluoración del agua, pero sus resultados en materia de salud dental son comparables a los de los países fluorados. Por ejemplo, en Suecia, la proporción de niños de 4 años con caries dental disminuyó del 83 % en 1967 al 38 % en 2007, lo que se atribuyó en gran medida a sólidas iniciativas educativas.²²

Consumo diario promedio de azúcar: La Encuesta Nacional de Alimentación de Suecia (Riksmaten 2010-11) sugiere que el consumo diario promedio de azúcar en Suecia es de aproximadamente 50 gramos.²³

Si bien el flúor ha sido tradicionalmente fundamental para la prevención de caries, se deben considerar enfoques alternativos. Reducir el consumo de azúcar es esencial. La Organización Mundial de la Salud recomienda limitar la ingesta de azúcar libre a menos del 10 % de la ingesta energética total, idealmente por debajo del 5 %, para minimizar el riesgo de caries.²⁴ Además, abordar la asociación bacteriana de la caries dental principalmente Streptococcus mutansPuede mejorar aún más las estrategias preventivas. Se ha demostrado que el uso regular de chicles o pastillas con xilitol reduce la incidencia de caries tanto en niños como en adultos.²⁵ y las revisiones sistemáticas sugieren que el xilitol puede reducir significativamente la salivación. S. mutans niveles y ayudar a prevenir las caries en la primera infancia.²⁶

Estos datos ilustran que la ingesta de azúcar en la dieta impacta significativamente los resultados de salud bucal. En Estados Unidos, un mayor consumo de azúcar (82 g/día), combinado con subsidios gubernamentales sustanciales de aproximadamente US$1.4 mil millones anuales (sin considerar los $112 mil millones del SNAP) fomenta un entorno de alto contenido de azúcar que exacerba la caries dental a pesar de la fluoración generalizada. En contraste, el Reino Unido experimenta menos caries con solo un 10% de fluoración y un menor consumo de azúcar (60 g/día). Al considerar los fondos asignados para la fluoración del agua, aproximadamente US$1.2 mil millones en Estados Unidos, el gasto anual total asciende a aproximadamente US$2.6 mil millones y £30 millones, respectivamente. Redirigir estos recursos hacia iniciativas enfocadas en la reducción y prevención del azúcar podría conducir a mejoras sustanciales en las tasas de caries dental y resultados de salud más amplios, incluyendo tasas más bajas de diabetes, enfermedades cardíacas y otras afecciones inflamatorias.²⁷

La fluoración del agua sigue siendo una política de salud pública ampliamente apoyada a pesar de enfrentar la oposición pública.

La fluoración del agua sigue siendo una política de salud pública con amplio apoyo a pesar de la oposición pública. Si bien la fluoración sistémica ha reducido históricamente la caries dental, especialmente en comunidades con acceso limitado a la atención dental, la amplia disponibilidad actual de flúor en productos dentales y el amplio apoyo gubernamental de la industria azucarera exigen una reevaluación. Las futuras estrategias de salud pública deben priorizar la reducción del azúcar en la dieta, la transparencia en la formulación de políticas y la participación comunitaria. Además, promover intervenciones preventivas basadas en la evidencia, como el xilitol, ofrece alternativas más seguras para el cuidado de la salud bucodental sin las preocupaciones relacionadas con la medicación masiva. Equilibrar los beneficios y los riesgos de la exposición al flúor y abordar el consumo de azúcar a nivel comunitario debe ser fundamental para la toma de decisiones políticas informadas en el futuro.

Animo a todos los profesionales de la odontología a aplicar su pensamiento crítico examinando la evidencia científica sobre la fluoración del agua, las políticas azucareras y los deseos democráticos de la ciudadanía. Si la postura de las organizaciones profesionales no coincide con su comprensión de la evidencia científica y las preferencias de sus pacientes, interactúen con ellas y promuevan el cambio. Inicien un debate.

Una defensa significativa de los intereses de la profesión odontológica puede impulsar cambios en las políticas y mejorar la salud de la población.

Los gobiernos que subvencionan el azúcar o apoyan directa o indirectamente a la industria azucarera, al tiempo que promueven la fluoración, presentan políticas sanitarias contradictorias. Puede marcar la diferencia escribiendo a sus representantes locales o nacionales, instándolos a redirigir los fondos de salud pública hacia programas de reducción de azúcar basados ​​en la evidencia, educación integral en salud bucodental y estrategias preventivas como el xilitol. Una defensa significativa de la profesión odontológica puede impulsar cambios en las políticas y mejorar la salud de la población.

Autores y Afiliaciones

1. Higienista dental y profesora clínica, Rutland, Reino Unido

   Timothy Ives

Reimpresiones y permisos