La historia de la fluoración del agua en Escocia.

La fluoración del agua, también llamada fluoración del agua comunitaria, es el ajuste planificado del contenido de iones fluoruro en los suministros públicos de agua para mejorar la salud dental.Mariño y Zaror, 2020; Parnell y otros, 2009; Vasantavada y otros, 2021). En el Reino Unido (RU), la concentración de fluoruro normalmente se ajusta a 1 parte por millón (ppm) o mg/l (Inspección de Agua Potable, 2024). La exposición al flúor ha desempeñado un papel crucial en la reducción de las caries dentales durante casi un siglo (Mariño y Zaror, 2020). La exposición continua se puede lograr fácilmente añadiendo flúor al agua potable, lo que la convierte en una de las medidas de salud pública más eficaces para la prevención de caries.Iheozor-Ejiofor y otros, 2015). Una revisión sistemática actualizada de la Colaboración Cochrane en 2024 reafirmó que la fluoración del agua sigue siendo una medida eficaz de salud pública para reducir la caries dental, al tiempo que destacó la importancia del comportamiento de salud bucal de la población, la viabilidad y la relación coste-efectividad a la hora de decidir su implementación.Iheozor-Ejiofor y otros, 2024).

El fluoruro, el ion de flúor con carga negativa, se encuentra de forma natural en casi todas las fuentes de agua. El flúor es el halógeno más ligero, ocupando el puesto 24.^th en abundancia cósmica elemental y 13^th En la corteza terrestre. Nunca se encuentra como elemento libre debido a su alta reactividad. Su papel en la salud dental fue reconocido por primera vez en 1802 por el médico italiano Domenico Morichini, quien detectó altos niveles de flúor en dientes fosilizados de elefantes y humanos.A Riva, 2023). La primera referencia al flúor en los suministros de agua escoceses fue hecha en 1846 por Wilson, quien identificó flúor en un pozo que abastecía a una cervecería en The Cowgate, Edimburgo (Wilson, 1846). Posteriormente informó de su presencia en el agua de mar del estuario de Forth, el estuario de Clyde y el mar del Norte (Burlón, 1849).

Si bien la fluoración del agua se ha implementado en Escocia en el pasado, actualmente no hay esquemas de fluoración activos (Al Rasheed y Jones, 2024). Actualmente, el suministro público de agua potable en Escocia no está fluorado artificialmente y el agua fluorada naturalmente suele tener menos de 0.1 mg/l (Agua escocesa, 2025). Además, Escocia depende actualmente de intervenciones específicas como el programa Childsmile, que tiene como objetivo mejorar la salud dental y reducir las desigualdades en salud bucal mediante el cepillado de dientes supervisado en guarderías, la aplicación de barniz de flúor y la educación en salud bucal.Macpherson y otros, 2015; Salud Pública de Escocia, 2024; Ross et al., 2023). Si bien Childsmile ha contribuido a importantes mejoras en la salud dental de los niños desde la década de 2000, los datos del Programa Nacional de Inspección Dental de 2023 y 2024 indican que el progreso se ha estancado, con desigualdades persistentes entre los grupos más y menos desfavorecidos (Sonrisa de niño, 2025; Programa Nacional de Inspección Dental, 2023; Programa Nacional de Inspección Dental, 2024; Ross et al., 2023). La evidencia histórica sugiere que la fluoración del agua sigue siendo una de las estrategias más rentables y para toda la población para la prevención de caries (Sanders et al., 2019). El informe de Salud Pública de Inglaterra de 2022 ha reforzado no solo la eficacia, sino también el papel de la fluoración del agua en la reducción de las desigualdades en la salud bucal.Oficina para la Mejora de la Salud y las Disparidades, 2022). Estos hallazgos respaldan la base de evidencia más amplia y son muy relevantes para los debates en curso en Escocia, donde la fluoración se suspendió por completo en la década de 1980, lo que plantea preguntas sobre el papel futuro de las estrategias basadas en evidencia para abordar las persistentes desigualdades en la salud bucal.

Más allá de sus beneficios para la salud pública dental, la fluoración del agua comunitaria pone de relieve desafíos más amplios donde la evidencia científica sólida no siempre es suficiente para definir las políticas. Los debates mundiales sobre salud pública, como las controversias en torno a las vacunas contra el SARS-CoV-2 o la desacreditada afirmación sobre la triple vírica (SPR) y el autismo, demuestran cómo la desinformación y la desconfianza pública pueden obstaculizar las estrategias basadas en la evidencia. De igual manera, en Escocia, la percepción pública y las preocupaciones legales sobre la fluoración han superado décadas de respaldo científico. Esto subraya la compleja relación entre la evidencia, las políticas públicas y la confianza pública, posicionando a Escocia como un valioso caso de estudio de estas dinámicas. En términos más generales, destaca la importancia de revisar las decisiones políticas pasadas a la luz de la evidencia actual y la práctica internacional.

Considerando los debates de larga data y los cambios de política en torno a la fluoración, esta revisión histórica proporciona una síntesis estructurada de los avances desde mediados del siglo XX.^th siglo (1945), cuando se implementó por primera vez la fluoración del agua en el Reino Unido, hasta 2024. La revisión rastrea hitos clave, decisiones políticas y actitudes públicas para evaluar su relevancia para las estrategias contemporáneas de salud pública en Escocia.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Medline, Web of Science y Scopus para identificar estudios que examinaran el impacto de la fluoración en Escocia. Además, se realizó una búsqueda específica de literatura gris en sitios web gubernamentales como gov.scot, regulatory.gov.uk, parliament.uk, Google Scholar y bases de datos legales para identificar informes oficiales, documentos de consulta y resoluciones judiciales relevantes para la fluoración del agua en Escocia. Los estudios se seleccionaron en función de su relevancia para las políticas de fluoración, la prevalencia de caries y la opinión pública. Se priorizó la investigación revisada por pares, los informes gubernamentales y los documentos legales que influyeron directamente en las decisiones políticas.

Se incluyeron estudios e informes si:

Se utilizó una síntesis cronológica para presentar la historia de la fluoración del agua en Escocia. Se integraron los hallazgos de estudios científicos, documentos de políticas e investigaciones de opinión pública para evaluar la relación entre las recomendaciones basadas en la evidencia y las decisiones políticas. La revisión también consideró la evidencia comparativa de regiones con agua fluorada (F) y no fluorada (NF) para evaluar si el enfoque actual de Escocia se ajusta a las mejores prácticas de salud pública. Estas comparaciones contextuales se realizaron con fines narrativos y no formaron parte de un análisis sistemático transnacional o internacional.

El interés científico en los efectos del flúor en los dientes comenzó a principios del siglo XIX.^th siglo cuando Domenico Morichini (1802) identificó un alto contenido de flúor en dientes fosilizados humanos y animales (A Riva, 2023). A Henri Moissan, un farmacéutico francés que ganó el Premio Nobel de Química en 1906, se le atribuye el éxito en el aislamiento del flúor, contribuyendo así a nuestra comprensión de sus propiedades químicas.Fechete, 2016).

A mediados de los años 20^th En el siglo XIX, el papel protector del flúor en la salud dental se convirtió en un tema central de la investigación en salud pública. Tras el descubrimiento de la correlación del flúor natural con una menor prevalencia de caries, los ensayos controlados en Grand Rapids, Michigan, a partir de 1945, demostraron su eficacia.Ministerio de Salud, 1953; Mullen, 2005). El Reino Unido siguió pronto el ejemplo, iniciando ensayos de aplicación de flúor a pequeña escala también en 1945, incluido uno en un orfanato de Cheshire y un ensayo más grande en Fife en el que participaron 3000 niños.Sociedad Real, 2021). En 1952, el gobierno del Reino Unido envió una delegación a Estados Unidos y Canadá para estudiar los resultados de la fluoración y publicó un informe que confirmaba sus beneficios.Ministerio de Salud, 1953En 1954, Kilmarnock puso en marcha el primer programa de fluoración del agua en Escocia, utilizando una configuración de control natural de dos embalses, uno que proporcionaba agua fluorada y el otro que servía a Ayr, una ciudad de tamaño similar en ese momento, como control de fluoración natural (Mullen, 2005; Sociedad Real, 2021). El ensayo tuvo como objetivo comparar los niveles de caries dental entre las poblaciones F Kilmarnock y NF Ayr (Mullen, 2005). Posteriormente, se lanzaron proyectos de fluoración adicionales en Anglesey, Watford y Andover (Mullen, 2005; Sociedad Real, 2021). Sin embargo, las crecientes protestas públicas llevaron a la interrupción de varios programas, y Kilmarnock suspendió la fluoración en octubre de 1962.Sociedad Real, 2021).

Durante los años 1970 a 2000, varios estudios (Blinkhorn y otros, 1981; Downer y otros, 1981; Esteban, 1978; Stephen y otros, 2002Se realizaron estudios para evaluar el impacto de la fluoración en la salud dental de los niños escoceses y los costos del tratamiento. Se compararon las regiones F y NF para medir las diferencias en la prevalencia de caries y los costos del tratamiento.

Esteban (1978) Se realizó un estudio de 4 años en las zonas F y NF de Dumfries y Galloway. El estudio reveló que los niños de las zonas F tenían significativamente menos dientes con caries de fisuras oclusales, lo que refuerza los beneficios preventivos de la fluoración.Esteban, 1978). Blinkhorn y otros (1981) Se examinó la salud dental de escolares urbanos escoceses en Stranraer (F) con niños similares en Annan (NF), y se concluyó que la fluoración condujo a reducciones sustanciales en la prevalencia de caries. Además, Stephen y otros (2002) Se comparó la salud dental de los niños en Burghead, Findhorn y Kinloss, zonas de control de NF (desde 1985), con la de las zonas de control de NF cercanas de Buckie y Portessie, en la zona rural de Morayshire. Los resultados mostraron niveles de caries significativamente más bajos en los grupos de F en comparación con los grupos de NF.Stephen y otros, 2002). Adicionalmente, Downer y otros (1981) investigaron el impacto económico de la fluoración en los costos del tratamiento dental, demostrando ahorros notables en los tratamientos relacionados con la caries.

Una revisión reciente de Al Rasheed y Jones (2024) Se demostró que los estudios de implementación resultaron en una reducción del 42 % en dientes temporales cariados, perdidos y obturados (dientes temporales) y del 54.4 % en dientes permanentes cariados, perdidos y obturados (dientes permanentes). Además, la revisión mostró una reducción del 56 % en el costo del tratamiento de caries en niños de 4 a 5 años y del 76 % en niños de 9 a 10 años durante la fluoración.Al Rasheed y Jones, 2024).

Tras el cese de la fluoración, los estudios (Attwood y Blinkhorn, 1989a, 1989b, 1991; Stephen y otros, 1987) evaluaron sus efectos a largo plazo sobre la salud dental. Stephen y otros (1987) Examinaron la prevalencia de caries en Wick, en el norte de Escocia, antes y después de suspender la fluoración, y observaron un aumento gradual en las tasas de caries después de la interrupción. Attwood y Blinkhorn (1989a), 1991). Se realizó una serie de reevaluaciones de la salud dental de los escolares donde se había suspendido la fluoración, confirmando un aumento en la prevalencia de caries con el tiempo. Sin embargo, a pesar de este aumento en las tasas de caries en comunidades anteriormente F, durante muchos años la prevalencia de caries se mantuvo más baja que en las áreas NF.Al Rasheed y Jones, 2024). Además, las reevaluaciones económicas de Attwood y Blinkhorn (1989b) Se demostró que los costos del tratamiento dental aumentaron tras la interrupción de la fluoración. Sin embargo, los costos del tratamiento dental se mantuvieron un 57 % más bajos (niños de 5 años), un 37 % (niños de 10 años) y un 63 % (niños de 15 años) en las zonas F (Al Rasheed y Jones, 2024).

A pesar de los beneficios demostrados de la fluoración, la oposición se intensificó y culminó en el caso civil más largo de Escocia, McColl versus Strathclyde Regional Council (1980-1983).Jones, 2000; Parlamento del Reino Unido, 1985). Un residente cuestionó la legalidad de la fluoración, argumentando que violaba el consentimiento personal y la ética médica (Parlamento del Reino Unido, 1985). El juez dictaminó que, si bien la fluoración era segura y eficaz, estaba fuera del alcance legal del Consejo Regional de Strathclyde, deteniendo efectivamente los planes existentes e impidiendo su implementación.Jones et al., 2022; Parlamento del Reino Unido, 1985).

En respuesta, el Gobierno de Westminster aprobó la Ley del Agua (Fluoración) en 1985, posteriormente incorporada a la Ley del Agua (1990), y esta ley todavía se aplica en Escocia.Jones, 2022). La decisión de fluorar un suministro de agua es responsabilidad de las juntas de salud locales del NHS, sin embargo, antes de solicitar la introducción de la fluoración, deben realizar una consulta pública exhaustiva (Agua escocesa, 2025). Una consulta pública reafirmó la oposición y, en 2004, el Primer Ministro Jack McConnell anunció que Escocia no implementaría la fluoración y que, en su lugar, priorizaría programas de prevención específicos como Childsmile (Noticias de la BBC, 2004).

Como la fluoración ya no era una opción, Escocia introdujo Childsmile en 2006, un programa dental preventivo alternativo centrado en reducir las desigualdades en la salud bucal y mejorar los resultados de salud dental y el acceso a los servicios dentales.Macpherson y otros, 2015; Ross et al., 2023). El programa se implementó completamente en 2011 e incluye cepillado de dientes supervisado en guarderías y algunas escuelas primarias, aplicación de barniz de flúor para niños de alto riesgo y educación sobre salud bucal para padres e hijos.Macpherson y otros, 2015; Salud Pública de Escocia, 2024). Childsmile ha sido ampliamente elogiado (Ross et al., 2023), ya que ha supuesto una mejora en la salud dental de los niños escoceses.

Aunque la fluoración ha estado ausente en Escocia durante décadas, las discusiones sobre su reintroducción resurgieron en 2021 tras una Declaración Conjunta de los Consultores de Salud Pública Dental y los Directores de Odontología de Escocia (Alterado, 2021). Esta declaración se alineó con las recomendaciones de los directores médicos del Reino Unido, enfatizando que la fluoración del agua sigue siendo uno de los métodos más rentables para reducir las caries dentales y mejorar las desigualdades en la salud dental en el Reino Unido.Gobierno del Reino Unido, 2021).

La opinión pública sigue siendo una barrera crítica. Sin embargo, una encuesta realizada por Jones y cols. (2022) En 2022, el 63 % de los encuestados apoyaba la fluoración, el 28 % no estaba seguro y el 9 % se oponía. Además, la Encuesta de Salud y Bienestar del NHS Greater Glasgow and Clyde 2022/23 reveló que el 46 % de los encuestados estaba abierto a la posibilidad de fluorar el agua en su área local, mientras que el 14 % se oponía.Servicio Nacional de Salud (NHS) del Gran Glasgow y Clyde, 2024). Además, el 25% no estaba ni de acuerdo ni en desacuerdo y el 15% no estaba seguro o no estaba familiarizado con la fluoración (Servicio Nacional de Salud (NHS) del Gran Glasgow y Clyde, 2024). Si bien el clima político sigue siendo incierto, estos hallazgos indican una creciente apertura a reconsiderar la fluoración como una estrategia de salud pública en Escocia.

La historia de la fluoración del agua en Escocia pone de relieve la compleja relación entre la evidencia científica, la percepción pública y las resoluciones judiciales en la formulación de políticas de salud pública. Si bien los estudios han demostrado sistemáticamente que la fluoración reduce la caries dental y los costes de tratamiento, las impugnaciones legales y la oposición pública acabaron por llevar a su descontinuación. A diferencia de Inglaterra, donde la fluoración sigue siendo una medida clave de salud pública, Escocia optó por intervenciones como el programa Childsmile.

A pesar de las claras reducciones en la caries dental observadas en las zonas F durante la existencia del programa, la preocupación por el consentimiento, la medicación masiva y los posibles riesgos para la salud dominó el debate, lo que provocó un estancamiento en las políticas. Un argumento común en el debate sobre la fluoración en Escocia fue que se considera una medicación masiva. Esta opinión se enfatizó especialmente durante el caso McColl contra el Consejo Regional de Strathclyde, donde se presentó como una violación de la autonomía personal. Sin embargo, profesionales de la salud pública y expertos legales argumentan que esto es un malentendido. La fluoración no consiste en añadir un medicamento, sino en ajustar el flúor, un mineral que ya se encuentra de forma natural en la mayoría de las fuentes de agua, a su nivel óptimo para proteger los dientes. Dado que el flúor se produce de forma natural en concentraciones variables según la ubicación, ajustarlo no introduce un componente extraño, sino que optimiza lo que ya está presente. No obstante, la forma en que a menudo se describe la fluoración como artificial o antinatural sigue influyendo en la preocupación pública y la resistencia a las políticas.

Una lección política crucial de esta revisión es que la evidencia científica por sí sola no siempre es suficiente para impulsar las decisiones de salud pública. La confianza pública, las consideraciones éticas y los marcos legales desempeñan papeles igualmente importantes. Estos hallazgos ilustran cómo la percepción pública ha desempeñado un papel crucial en la configuración de las políticas de fluoración, a menudo prevaleciendo sobre la evidencia científica en la toma de decisiones. Esto se reconoce desde hace tiempo en la teoría de la salud pública. Roemer (1965) Argumentó que la fluoración es una responsabilidad de salud pública, pero su legitimidad depende de procesos democráticos. De igual manera, Chokshi y Stine, (2013) Se enfatizó la necesidad de combinar la autoridad científica con la legitimidad política ante el creciente escepticismo. Los conceptos de libertad positiva y negativa de Isaiah Berlin también ayudan a explicar por qué algunos consideran las medidas de salud pública como protectoras, mientras que otros las consideran excesivamente restrictivas.Instituto de Sociología, 2022).

En los últimos años, la fluoración del agua y otras medidas de salud pública, como la vacunación, se han convertido en parte del debate político. En algunos países, las opiniones de las personas sobre estos temas están vinculadas a sus creencias políticas. Por ejemplo, quienes tienen opiniones más conservadoras pueden considerar la fluoración como una interferencia excesiva del gobierno, mientras que otros con opiniones más progresistas pueden apoyarla como una forma de proteger la salud pública y reducir las desigualdades. Aunque la polarización es menos evidente en Escocia, ideas similares sobre la libertad personal y el control gubernamental han moldeado la forma en que las personas piensan sobre la fluoración. Estas opiniones políticas e ideológicas siguen influyendo en la toma de decisiones. Estas consideraciones plantean una pregunta ética fundamental: ¿deberían las medidas de salud pública priorizar la elección individual sobre el beneficio colectivo? El caso escocés sugiere que lograr un equilibrio entre la confianza pública y las recomendaciones científicas sigue siendo un desafío clave.

La decisión de Escocia de rechazar la fluoración contrasta con las políticas de Inglaterra, Irlanda y otros países del grupo F, donde los estudios muestran sistemáticamente tasas de caries más bajas y menores costes de tratamiento en las zonas F. Inglaterra continúa con la fluoración bajo marcos legislativos que obligan a las compañías de agua a cumplir con las solicitudes de las autoridades sanitarias (Legislación de la Ley del Agua de 2003).Sociedad Británica de Fluoración, 2020), mientras que las decisiones judiciales de Escocia han obstaculizado la reimplementación. Esta divergencia legal ha contribuido a estrategias políticas distintas a las de Inglaterra, donde la fluoración se mantiene como estrategia nacional. Además, las consultas públicas sobre la fluoración en Escocia han influido históricamente en las decisiones políticas, y la oposición a menudo se cita como un factor clave para impedir la reimplementación. Sin embargo, si bien un proceso de consulta busca la opinión pública, no es una votación, y las decisiones se toman, en última instancia, basándose en diversos factores, como recomendaciones de expertos y consideraciones legales.Departamento de Salud y Asistencia Social, 2025). Esto es evidente en la respuesta del gobierno del Reino Unido a la reciente consulta sobre fluoración en el noreste de Inglaterra, donde se consideraron las opiniones del público junto con la evidencia científica y las directrices regulatorias (Departamento de Salud y Asistencia Social, 2025).

A nivel internacional, países como Australia y Estados Unidos han mantenido la fluoración como una intervención rentable, demostrando reducciones a largo plazo en la prevalencia de caries. Si bien el programa Childsmile de Escocia ha mejorado eficazmente la salud bucodental infantil, requiere participación activa, mientras que la fluoración proporciona protección pasiva a toda la población, para personas de todas las edades. La fluoración sigue siendo una valiosa medida de salud pública para abordar las desigualdades asociadas con la caries dental y debería incorporarse a Childsmile como una intervención complementaria.Jones, 2022). Esta integración mejoraría aún más la salud dental en toda Escocia.Jones, 2022).

La revisión Cochrane de 2015 Iheozor-Ejiofor y otros (2015) Confirmó que la fluoración reduce significativamente la prevalencia de caries en la dentición temporal y permanente de los niños. La revisión Cochrane actualizada de 2024... Iheozor-Ejiofor y otros (2024) Revelaron hallazgos similares, pero reconocieron que la mayoría de los estudios se realizaron antes de 1975 (antes de la pasta dental con flúor), lo que plantea dudas sobre su aplicabilidad a las poblaciones modernas. Además, la Revisión Cochrane de 2024 Iheozor-Ejiofor y otros (2024) Se incluyeron solo seis estudios, dos sobre dientes temporales y cuatro sobre dientes permanentes, debido a los estrictos criterios de inclusión. Todos estos estudios se realizaron en países de altos ingresos, y algunos tuvieron una duración inferior a 5 años, lo que podría limitar la generalización de los hallazgos. Por el contrario, una revisión de McDonagh y otros (2000) Se incluyeron más de 200 estudios, lo que ofrece una base de evidencia más amplia y diversa en diferentes poblaciones y períodos. Sin embargo, ambas revisiones respaldaron la eficacia y la rentabilidad de la fluoración del agua, en consonancia con los hallazgos de estudios escoceses previos.

Una revisión sistemática realizada por McLaren y Singhal (2016) Se examinó el impacto de la interrupción de la fluoración del agua comunitaria en la caries dental. La revisión reveló que, en la mayoría de los casos, la interrupción provocó un aumento en la prevalencia de caries, lo que sugiere que la interrupción de la fluoración puede revertir sus beneficios preventivos. Esto coincide con las observaciones en Escocia, donde las tasas de caries aumentaron tras la interrupción de los programas de fluoración.

Algunas jurisdicciones que previamente suspendieron la fluoración la han restablecido, lo que ofrece información valiosa sobre cómo interactúan las políticas basadas en la evidencia, los marcos legales y la actitud cambiante de la población. Calgary, Canadá, suspendió la fluoración en 2011, pero la reintrodujo en 2025 después de que un plebiscito celebrado en 2021 mostrara un 62 % de apoyo a su regreso.Ciudad de Calgary, 2025). De manera similar, Buffalo, Nueva York, restableció la fluoración en 2024 después de un período de interrupción, citando la aprobación actualizada de las autoridades sanitarias y un enfoque renovado en la atención preventiva.Ciudad de Buffalo, 2024). Estos ejemplos demuestran que la cesación no siempre es permanente y que es posible revertir las políticas cuando están respaldadas por evidencia sólida y una participación pública efectiva.

El debate sobre la fluoración del agua en Escocia está lejos de terminar. Si bien las políticas actuales priorizan la decisión individual sobre la prevención a nivel poblacional, la creciente evidencia sugiere que un enfoque combinado podría ofrecer mayores beneficios.

Sin embargo, equilibrar la evidencia científica, las preocupaciones éticas y la confianza pública será crucial en la toma de decisiones futuras. Un cambio en la percepción pública, junto con un liderazgo político firme, podría allanar el camino para reconsiderar la fluoración como parte de la estrategia de salud bucodental a largo plazo de Escocia.

La historia de la fluoración del agua en Escocia pone de relieve la tensión constante entre la evidencia científica, las restricciones legales y la percepción pública. A pesar de la sólida evidencia de su eficacia para reducir la caries dental y los costes de tratamiento, las dificultades legales y la diversa percepción pública han impedido su reimplementación.

Los debates sobre políticas futuras deben considerar que la eficacia demostrada de la fluoración supera las preocupaciones públicas infundadas. Un enfoque renovado en la educación pública, una comunicación clara y un liderazgo imparcial pueden ser esenciales para superar las barreras a su reintroducción.

Esta investigación fue parte de una Maestría en Salud Pública Dental realizada en la Universidad de Dundee, y nos gustaría expresar nuestro sincero agradecimiento a la institución por brindar los recursos y el apoyo necesarios.