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La fluoración del agua en la actualidad: beneficios y desafíos.
| Fronteras en salud bucal | Rugg-Gunn A, Lowry R, ​​Cockcroft B, Walmsley AD. | 7:1745916. Publicado en línea el 10 de abril de 2026; Edición impresa el 24 de marzo de 2026.
Fluoración del agua comunitaria Proponentes F Fluorización prevalencia de la fluoración en el mundo Desinformación RFK Jr. Fluorosis dental Revisar
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Resumen

Estudio de texto completo en línea en
https://www.frontiersin.org/journals/oral-health/articles/10.3389/froh.2026.1745916/full

El objetivo de esta revisión es describir el papel de la fluoración del agua en la prevención de la caries dental a nivel mundial. La fluoración del agua potable comenzó en 1945 y, en los últimos 20 años, ha beneficiado a más de 400 millones de personas. En varios países, como Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Irlanda, Singapur, Hong Kong, Brunéi, Malasia, Omán, Chile, Gabón y Brasil, una alta proporción de la población recibe agua fluorada. Su eficacia clínica está bien establecida. Tanto la fluoración del agua como la pasta dental con flúor son eficaces y se potencian mutuamente. La cobertura de la fluoración del agua es equitativa, de modo que quienes corren mayor riesgo de caries dental son los que más se benefician. La fluoración del agua es rentable y tiene un bajo impacto ambiental. Por debajo de la concentración permitida habitual de 1.5 mgF/L, no existe riesgo para la salud. La prevalencia de fluorosis dental es mayor en las comunidades fluoradas, pero su gravedad es leve o muy leve y no supone una preocupación estética significativa. En este sentido, las recomendaciones deben centrarse en el uso temprano de pasta dental con flúor para reducir su ingesta durante la infancia y la primera niñez. El costo de la fluoración del agua es bajo. Con la creciente urbanización mundial y la mejora de los equipos, el futuro de la fluoración del agua es prometedor. La OMS insta a los Estados miembros a considerar la implementación de la fluoración del agua en sus comunidades.

1 Introducción

La prevalencia y la gravedad de la caries dental han cambiado mucho durante los últimos 80 años (1). El aumento en la disponibilidad y asequibilidad del azúcar y los productos con alto contenido de azúcar, favorecido por un marketing agresivo, provocó niveles catastróficos de caries en muchos países (1, 2). Pero luego se descubrió la notable capacidad del flúor para disminuir la gravedad de la caries y se aplicó, primero en el suministro público de agua y luego en pastas dentales, enjuagues bucales y otros vehículos (3). Con su uso cada vez mayor, el flúor, en sus múltiples formas y con el apoyo de la investigación constante, ha mejorado enormemente la salud bucal en la mayor parte del mundo (1). El flúor es un gran éxito, pero la historia aún no ha terminado. El Director General de la OMS señaló que las enfermedades bucales se encuentran entre las enfermedades no transmisibles más comunes en todo el mundo y que esta carga está aumentando particularmente en los países de ingresos bajos y medios (4). Alrededor de 3.5 millones de personas en todo el mundo se vieron afectadas por enfermedades bucales en 2019, lo que las convierte en las afecciones más extendidas entre las más de 300 enfermedades y afecciones que afectan a la humanidad (5, 6). En 2017, más de 530 millones de niños presentaban caries no tratadas en los dientes primarios y más de 2.3 millones de personas en los dientes permanentes (7). La caries dental no tratada fue la enfermedad más prevalente en la Región de África de la OMS en 2019 (8), con un 29 % de la población mayor de 5 años que padecía caries no tratadas en sus dientes permanentes. En los dientes primarios, la caries no tratada fue la enfermedad crónica infantil más común en la Región de África, con un 39 % de los niños de 1 a 9 años de edad en la Región que se estima que padecieron caries no tratadas en 2019.

El impacto de las enfermedades bucales, de las cuales la caries dental es la más significativa, tiene una gran importancia social y económica. El dolor y las molestias asociadas a las enfermedades bucales dificultan la concentración, pueden provocar ausencias escolares o laborales y pueden conducir al aislamiento social (4). La carga económica mundial de las enfermedades dentales fue cuantificada por Righolt et al. (9) en 2015 en 544 mil millones de USD: 357 mil millones de USD como costos directos y 187 mil millones de USD como costos indirectos. Las enfermedades bucales siguen siendo un importante problema de salud pública para los países de altos ingresos, donde el gasto en tratamiento a menudo supera el de otras enfermedades, como el cáncer, las enfermedades cardíacas, los accidentes cerebrovasculares y la demencia. Esto es preocupante, dado que gran parte de la carga de enfermedades bucales en los países de altos ingresos se debe a la caries dental y sus complicaciones, y esto es prevenible mediante el uso de flúor y otras medidas rentables (10). En Inglaterra, en 2017-18, hubo 45,077 niños y adolescentes ingresados ​​en el hospital para la extracción de dientes cariados, lo que convierte a la caries dental en la razón más común por la que los niños de entre cinco y nueve años son ingresados ​​en el hospital (11).

Durante los últimos 50 años se ha establecido que el azúcar en la dieta es la causa de la caries dental y de muchas otras enfermedades no transmisibles (1, 2). Los gobiernos ahora cuentan con políticas para reducir el consumo de azúcar (4). La eliminación de azúcares libres de nuestra dieta y la maximización del uso adecuado del flúor son estrategias complementarias y esenciales para controlar la caries dental. Este artículo tiene como objetivo demostrar que el ajuste de la concentración de flúor en el agua potable al nivel óptimo ha beneficiado, está beneficiando y seguirá beneficiando la salud bucal en todo el mundo. Con programas de fluoración del agua activos en 25 países y que alcanzaron a más de 400 millones de personas en 2004 (12), es una de las principales formas de brindar protección contra la caries. El informe de la OMS sobre el estado mundial de la salud bucal señaló que existe un conjunto de evidencia científica sobre la seguridad, la eficacia, la rentabilidad y la viabilidad a nivel poblacional de diferentes vehículos de flúor. La pasta dental fluorada y la fluoración del agua se encuentran entre las intervenciones de fluoración a nivel poblacional con la evidencia más sólida (6). Existen requisitos de infraestructura para la fluoración del agua y requisitos de salud pública para monitorear la efectividad y la seguridad. La OMS recomienda el uso regular de pastas dentales con flúor bien formuladas (4). La fluoración del agua y la pasta dental con flúor no son alternativas; ambas aportan beneficios y sus efectos son aditivos: "aditivos" significa que las pastas dentales con flúor tienen un efecto preventivo de la caries en comunidades fluoradas (13) y la fluoración del agua tiene un efecto preventivo de la caries en poblaciones donde las pastas dentales con flúor están ampliamente disponibles (14). La relación costo-beneficio es sustancial (6).

La historia de la fluoración del agua está bien documentada, comenzando en Estados Unidos en 1945 (15). En varios países, la fluoración del agua es casi universal, pero esto depende de la disponibilidad de un sistema público de agua potable y de la experiencia técnica. Ambas limitaciones están cambiando: la urbanización se extiende por todo el mundo y, con ella, la provisión de sistemas públicos de agua y electricidad. Las habilidades técnicas para proporcionar servicios públicos mejoran a nivel mundial, lo que facilita la operación de los sistemas de fluoración del agua. Los equipos para ajustar los niveles de flúor en el suministro de agua mejoran, y algunos países instalan equipos de fluoración en pequeñas comunidades, algo que no se consideraba económicamente viable en el pasado.

Si bien la mayoría de los suministros de agua contienen flúor en concentraciones demasiado bajas para ser beneficiosos, una parte considerable de la población mundial consume agua con concentraciones de flúor excesivas, perjudiciales para la salud. La OMS ofrece orientación al respecto y sobre cómo determinar la concentración óptima para la salud bucal sin efectos adversos (16). Esta revisión analizará la eficacia actual de la fluoración del agua para prevenir la caries dental, los costos de implementación, la relación entre la fluoración del agua y la salud, así como los aspectos políticos y administrativos.

2. Grado de fluoración del agua

La Tabla 1 muestra los países con programas de fluoración del agua potable (CWF). No había programas en los 16 países de bajos ingresos (clasificación del Banco Mundial). Las cifras de “población atendida” no incluyen poblaciones considerables que viven en comunidades que beben agua con concentraciones óptimas (o superiores) de flúor de forma natural. Hong Kong y Singapur tienen cobertura total de su población. En 14 países, más de la mitad de la población recibe agua fluorada. La cobertura global se estima en 467 millones, o el 6 % de la población mundial. La tabla se basa en la publicación de la British Fluoridation Society One in a million (12), otras publicaciones (152–155) y comunicaciones personales. Fue difícil contactar con los países al elaborar esta tabla, por lo que su contenido debe considerarse como la mejor información disponible.

tabla 1

Altos ingresos Refresco servido % de la población servida Ingreso medio Refresco servido % de la población servida
Australia 24; 89 Brazil 156; 73
Brunei 457,000 98 Fiji 342,000 37
Canada 15.9; 40 Gabón 2.1; 80
Chile 11.0; 55 Kiribati 59,000 43
Guyana 245,000 29 Malaysia 25.3; 70
Hong Kong 7.5; 100 Papúa Nueva Guinea 600,000 6
Ireland 3.4; 64 Philippines 1.06; 1
Korea 3.1; 6 Vietnam 3.5; 3
New Zealand 2.9; 55
Omán 3.1; 56
Panamá 671,000 15
Puerto Rico 35,000 1
Singapore 6.0; 100
España 4.3; 9
Reino Unido 5.8; 8
USA 190; 55
278.4 millones de 189 millones de

Programas comunitarios de fluoración del agua en países de ingresos altos y medios clasificados según el Banco Mundial (17) y como los utiliza la OMS.

3. Eficacia de la fluoración del agua

3.1 Medición de la eficacia clínica

La incidencia de caries en las poblaciones puede expresarse de diversas maneras. La prevalencia es la proporción de la población afectada, por lo que la fluoración del agua puede disminuir esta proporción. La gravedad de la caries se mide mediante el índice dmf/DMF, que generalmente se expresa como el número promedio de dientes con caries por individuo. La información sobre prevalencia y gravedad es útil, aunque en la mayoría de las revisiones, la efectividad clínica se ha expresado como porcentaje de reducción de caries (PCR) o fracción prevenida (PF) en la gravedad de la caries; por ejemplo, un PCR o PF del 30 % en el índice DMFT. Esta estadística se utiliza ampliamente en otros programas comunitarios de salud bucal y se destacará aquí.

El diseño de los estudios para investigar el efecto clínico de la fluoración del agua ha variado. Los primeros estudios fueron estudios de "antes y después", también conocidos como estudios de control histórico, que analizaban la disminución de la experiencia de caries tras la introducción de un programa de fluoración del agua. Este diseño es débil, ya que generalmente se desconocen los cambios basales en la experiencia de caries, sin fluoración del agua. Un diseño mejor es el de "control paralelo", que incluye una comunidad de control no expuesta a la fluoración del agua. La experiencia de caries se registra tanto en las comunidades fluoradas como en las no fluoradas antes de que comience la fluoración, así como durante un período específico, por ejemplo, 5 años, después de la fluoración. Para obtener conclusiones válidas, la experiencia de caries debe ser muy similar en ambas comunidades antes de la fluoración (línea de base). Este diseño es el preferido por las revisiones Cochrane sobre fluoración del agua (14, 18) y se ejemplifica en el reciente estudio CATFISH del Reino Unido (19). Este diseño es muy adecuado para evaluar la eficacia de los nuevos programas de fluoración en la incidencia de caries en niños, pero resulta inviable cuando los periodos de seguimiento son prolongados, por ejemplo, para evaluar la eficacia en adultos, ya que (a) las personas cambian de residencia, (b) mantener el contacto con quienes permanecen en la zona durante largos periodos es muy difícil, y (c) la comunidad sin fluoración puede decidir fluorar el agua. Tampoco es adecuado para monitorizar la eficacia clínica continua en programas en curso, que ahora puede ser la necesidad más relevante.

Se han producido avances recientes en la evaluación de los programas de fluoración del agua en curso gracias a los avances en los métodos estadísticos y la capacidad de computación. En el pasado, los estudios observacionales transversales y longitudinales podían indicar relaciones, pero no causalidad. Esto ha cambiado con el desarrollo de la "inferencia causal" a partir de datos observacionales (20, 21). El análisis de inferencia causal de datos existentes se desarrolló en economía, y el Premio Nobel de Economía de 2021 se otorgó por "qué conclusiones se pueden extraer de los experimentos naturales. Su enfoque se ha extendido a otros campos y ha revolucionado la investigación empírica" ​​(21). De hecho, este enfoque se utiliza cada vez más en la investigación en salud pública (22, 23). Una revisión del uso del análisis de inferencia causal en la investigación en salud bucal indicó que su uso ha sido limitado y que debería utilizarse más ampliamente (24). "Es hora de avanzar" ha sido promovido por Listl et al. (21) y Schuch et al. (25). Quienes evalúan la fluoración del agua comunitaria deben aceptar que ahora existen métodos válidos distintos de los utilizados por Cochrane (14, 18); se requiere un enfoque pluralista (26, 27).

3.2 Evaluaciones de la eficacia clínica

La eficacia clínica se ha medido desde el inicio de la fluoración del agua potable hace 80 años. Rugg-Gunn y Do (28) resumieron todas las evaluaciones conocidas. Antes de 1990, 113 estudios (66 para dientes primarios y 86 para dientes permanentes) mostraron altos niveles de eficacia, mientras que después de 1990 y hasta 2010, los 59 estudios (30 en dientes primarios y 53 en dientes permanentes) mostraron eficacia, pero menor que antes. Esta disminución en la magnitud del efecto se informó en las dos revisiones Cochrane (14, 18). Por ejemplo, la Revisión Cochrane de 2024 afirmó: «Los estudios contemporáneos indican que el inicio de la fluoración del agua potable puede conducir a una reducción ligeramente mayor en el índice dmf y puede conducir a un aumento ligeramente mayor en la proporción de niños libres de caries, pero con tamaños del efecto menores que los estudios anteriores a 1975». Esto se atribuyó a la disminución de la gravedad de la caries en estas poblaciones, principalmente debido a la introducción generalizada de pastas dentales con flúor en la década de 1970. Sin embargo, el CWF sigue siendo eficaz en niños (29–33) y adultos (33–39) y ha sido respaldado por autoridades de todo el mundo (40–47). Un artículo reciente, escrito en nombre de la Federación Dental Mundial (FDI), respaldó el CWF, abordó conceptos erróneos y señaló que el CWF era una herramienta preventiva, no una panacea (48). En el pasado, Estados Unidos había defendido firmemente el CWF (49), pero en 2025, los CDC de EE. UU. recibieron la orden de dejar de respaldarlo, bajo una considerable presión del Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), Robert F. Kennedy Jr. (50).

Si bien la aparición de caries ha sido, con mucho, el resultado más ampliamente registrado, las secuelas son de importancia médica, social y económica. En el Reino Unido, durante muchos años, la caries dental ha sido la principal causa de ingreso hospitalario en niños de entre 5 y 9 años. En 2019, además del trauma de la extracción dental y la hospitalización, los costos estimados de la extracción dental hospitalaria debido a la caries en niños de entre 0 y 19 años fueron de 33 millones de libras esterlinas (51). Sin embargo, Public Health England (51) informó que los ingresos hospitalarios por extracción de dientes cariados en niños menores de 19 años fueron un 60 % menores en áreas con la mayor concentración de flúor en el agua potable, en comparación con áreas con los niveles más bajos de flúor. La mayor reducción asociada con la fluoración del agua en los ingresos hospitalarios se observó en las áreas más desfavorecidas. Se informaron hallazgos similares en Australia (52). El registro de secuelas no es nuevo, como se puede ver en la Tabla 2, donde se registraron la prevalencia de abscesos dentales, la experiencia de dolor de muelas, la extracción dental y la anestesia general para la extracción dental, así como los costos (53). Si bien el índice CPOD/dmd ha sido la forma tradicional de resumir la experiencia de caries dental y la efectividad clínica, ha habido llamados para que las medidas de resultados sean relevantes para las políticas (54) con recomendaciones para usar resultados de salud genéricos como años de vida ajustados por discapacidad y años de vida ajustados por calidad.

tabla 2

Secuelas de la caries dental Área fluorada Zona no fluorada
% con 1 o más abscesos 0 5
% alguna vez ha tenido dolor de muelas 17 38
% alguna vez se sometió a anestesia general para una extracción dental 7 22
Costo del tratamiento ya completado £ 1.27 £ 1.63
El costo del tratamiento aún es necesario £ 1.93 £ 7.89

El efecto de la fluoración del agua en niños de 5 años en el noreste de Inglaterra en 1976 sobre la aparición de abscesos dentales, dolor de muelas, anestesia general para la extracción de dientes y costo del tratamiento dental (GBP, 1976) (53).

3.3 Equidad

Una ventaja singular de la fluoración del agua potable en la comunidad es que beneficia a personas de difícil acceso para otros programas preventivos de salud bucal, quienes suelen ser las más necesitadas. La exposición al flúor, integrada en aspectos de la vida cotidiana, como el agua potable pública, no requiere cambios de comportamiento y tiene el potencial de reducir las desigualdades, ya que está disponible para todos, independientemente de la edad, los hábitos de salud bucal, el acceso a la atención dental o las circunstancias socioeconómicas. En la mayoría de las poblaciones, las enfermedades, incluida la caries dental, son más prevalentes y graves en niños y adultos socialmente desfavorecidos. Estos grupos son los que más se benefician de la fluoración del agua ( Figura 1 ) (55). En esta tabla, mientras que las fracciones prevenidas son aproximadamente similares para los tres grupos de clase social (49%, 54%, 51% para los grupos sociales I + II, III, IV + V, respectivamente), la diferencia en el número medio de dientes afectados por caries por niño entre comunidades fluoradas y no fluoradas fue más del doble (2.6 dmft en comparación con 1.1 dmft) en los niños más desfavorecidos que en los menos desfavorecidos (55). Por otro lado, la Revisión Cochrane de 2024 afirmó que solo un estudio, realizado después de 1975, informó disparidades según el estatus socioeconómico, sin evidencia de que la privación influyera en la relación entre la exposición al agua y el estado de caries (14). Hasta qué punto los diferentes métodos de registro de la privación explican estas diferencias en las conclusiones. En el estudio de Carmichael et al. (55) se registró el estatus socioeconómico del individuo, mientras que la mayoría de los demás estudios utilizaron índices de privación del área, lo que podría diluir las disparidades sociales. Un estudio nacional australiano reciente informó un beneficio sustancialmente mayor para los grupos sociales bajos que para los grupos sociales altos donde la privación (ingresos y educación) se había registrado a nivel de persona individual (56).

Figura 1

3.4 Análisis costo-beneficio

La alta prevalencia mundial de caries dental impone una carga económica significativa tanto para el individuo como para la sociedad (57–59). La fluoración del agua tiene el potencial de reducir esta carga y prácticamente todos los estudios registran la ventaja económica de la fluoración del agua (57, 58). Aunque la Revisión Cochrane de 2024 (14) no incluyó una evaluación económica, sí incluyó un breve comentario basado en 25 informes elegibles. La Revisión afirmó que la fluoración del agua parecía ofrecer una buena relación calidad-precio debido a sus bajos costos de intervención per cápita, su potencial para reducir la caries, incluso con bajos efectos, y el impacto relacionado en los costos de tratamiento dental evitados. Se demostró que la magnitud de la rentabilidad (o ahorro neto de costos) era sensible al tamaño de la población fluorada, a la magnitud de la efectividad del fluoruro en el agua observada en estudios más recientes y al riesgo subyacente de caries en la población tratada. En el estudio CATFISH del Reino Unido (19), donde la experiencia de caries era baja y las reducciones de caries asociadas con la fluoración del agua eran pequeñas, el costo-beneficio seguía favoreciendo la fluoración del agua (60). En los EE. UU., Ran y Chattopadhyay (58) llevaron a cabo una evaluación económica de la fluoración del agua comunitaria en los EE. UU., donde aproximadamente dos tercios de los hogares reciben agua fluorada, en nombre del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) nacional, Atlanta. Concluyeron que la evidencia reciente seguía indicando que el beneficio económico de la fluoración del agua comunitaria superaba el costo de la intervención, y que la relación beneficio-costo aumentaba con el tamaño de la población de la comunidad (58). En Irlanda, con una amplia fluoración del agua, una evaluación económica reciente concluyó que la CWF seguía siendo una intervención de salud pública rentable para los escolares irlandeses (61).

Los informes anteriores explican que la magnitud de la relación costo-beneficio disminuye con la reducción del tamaño de la comunidad atendida. Este tema se ha examinado en Australia y Nueva Zelanda, donde la equidad es un compromiso importante de salud pública (62). En Nueva Zelanda, Wright et al. concluyeron que la fluoración era rentable (los costos dentales superaban los costos de fluoración) para comunidades de más de mil personas (63). En Australia, Cobiac y Vos (64) comentan que las comunidades aisladas pueden ser grupos desfavorecidos con mayor experiencia de caries y que podría haber una buena justificación para extender la cobertura a comunidades con una población de <1,000 personas, dadas las importantes disparidades dentales y las desigualdades en el acceso a la atención dental que existen actualmente.

4. Fluoración del agua y salud

La fluoración del agua potable es probablemente la medida de salud pública más investigada. Si bien no se deben subestimar los beneficios de la fluoración del agua potable para la salud, es fundamental evaluar y considerar la posibilidad de efectos adversos. Al igual que la mayoría de los elementos o compuestos, el flúor es tóxico si se ingiere en grandes cantidades. El flúor se encuentra de forma natural en el agua potable y la cantidad que se añade para alcanzar la concentración óptima es muy pequeña; el objetivo suele ser lograr una concentración de entre 0.5 y 1.0 mg de flúor por litro de agua (mgF/L o ppm).

Durante los últimos 80 años de la Ley de Agua Limpia (CWF, por sus siglas en inglés), se han realizado numerosas investigaciones sobre posibles efectos adversos para la salud. Estas investigaciones suelen ser llevadas a cabo por comités financiados por el gobierno, quienes poseen la experiencia necesaria para iniciar estudios y evaluar datos científicos. De manera unánime, concluyen que, a la concentración óptima (de 0.5 a 1.0 mgF/L), no existen efectos adversos para la salud. Sin embargo, muchos de estos comités nacionales establecen un límite máximo para la concentración de flúor en el agua potable, generalmente de 1.5 mgF/L. Si el agua potable contiene flúor en una concentración superior a este límite, normalmente existe la obligación para el proveedor de agua de reducir la concentración.

Debido a que el flúor tiene afinidad por los huesos y la tiroides, estos han sido los órganos más estudiados, sin observarse efectos adversos. Sin embargo, en los últimos 10 años, el énfasis se ha desplazado hacia el posible efecto en el cerebro en desarrollo, centrándose particularmente en el CI (cociente intelectual). Este debate continúa. La publicación más significativa ha sido la de Green et al. (65). Concluyeron que “En este estudio prospectivo de cohorte de nacimiento de 6 ciudades de Canadá, los niveles más altos de exposición al flúor durante el embarazo se asociaron con puntuaciones de CI más bajas en niños de 3 a 4 años. Estos hallazgos se observaron en niveles de flúor que se encuentran típicamente en mujeres blancas norteamericanas. Esto indicó la posible necesidad de reducir la ingesta de flúor durante el embarazo”. Esta investigación siguió a varios informes sobre neurotoxicidad del flúor en China e India, en distritos con altos niveles de exposición al flúor. Estos primeros estudios fueron revisados ​​por Choi et al. (66): muchos de estos 27 estudios estaban mal controlados y con ingestas de flúor con poca relevancia para la fluoración del agua comunitaria.

El estudio anterior de Green et al. (65) ha sido duramente criticado (67). En primer lugar, el estudio que utilizaron para proporcionar sus datos (Investigación Materno-Infantil Canadiense sobre Sustancias Químicas Ambientales, MIREC) se centró en la exposición prenatal a "sustancias químicas ambientales prioritarias", y esta lista no incluía el fluoruro. Posteriormente, Green et al. analizaron muestras de orina puntuales recogidas durante el embarazo para detectar fluoruro. La validez de utilizar la excreción urinaria de fluoruro como marcador de la ingestión de fluoruro se ha estudiado (68) con la conclusión de que el fluoruro urinario es un marcador adecuado de la ingesta de fluoruro para grupos, pero no para individuos (69, 70). Estas conclusiones se aplicaron a recogidas de orina de 24 h, no a muestras puntuales como las utilizadas por Green et al. (65). Las muestras puntuales son una micción única y, como Aylward et al. (71) señaló que no son una guía confiable para la excreción de orina de 24 h: “Debido a la variación sustancial dentro y entre individuos en el flujo urinario y las tasas de excreción de creatinina, así como la rápida farmacocinética de eliminación urinaria del fluoruro, las concentraciones de fluoruro en muestras puntuales individuales pueden variar sustancialmente incluso cuando las tasas de exposición subyacentes son consistentes y dentro de los valores de guía de exposición”. (71). El uso de la escala de inteligencia de Wechsler por Green et al. (65) para evaluar el CI también ha sido criticado (67, 72).

Los estudios mencionados anteriormente han influido negativamente en las decisiones sobre la fluoración del agua potable en los EE. UU., lo que llevó a los estados de Florida y Utah a decidir suspender sus programas de fluoración del agua (50). La Agencia de Protección Ambiental de los EE. UU. (73) y, en 2021, el Comité de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de los EE. UU. (74) examinaron estos asuntos, y este último eliminó la clasificación del fluoruro como un "riesgo presunto para el neurodesarrollo" de su evaluación.

Taylor et al. (75) publicaron una influyente revisión sistemática y un metaanálisis de estudios epidemiológicos que investigaban el coeficiente intelectual (CI) de los niños y la exposición prenatal o postnatal al flúor. Encontraron asociaciones inversas y una relación dosis-respuesta entre las mediciones de flúor en la orina y el agua potable y el CI de los niños en la amplia literatura epidemiológica multicéntrica. Añadieron que existían datos limitados e incertidumbre en la relación dosis-respuesta entre la exposición al flúor y el CI de los niños cuando la exposición al flúor se estimaba únicamente a través del agua potable en concentraciones inferiores a 1.5 mg/L.

Esta publicación y la información examinada por los comités estadounidenses mencionados anteriormente, así como otras publicaciones recientes, han sido revisadas por Kumar et al. (76). Evaluaron la idoneidad de los estudios de cohortes disponibles para modelar la concentración de fluoruro en orina y agua y la respuesta del CI, y concluyeron que la evaluación de la calidad de los datos reveló graves deficiencias que hicieron que los estudios urinarios maternos fueran inaceptables para la evaluación de riesgos y el modelado de dosis de referencia. Los conjuntos de datos de fluoruro urinario materno no mostraron una respuesta homogénea, y el riesgo para el neurodesarrollo no se había demostrado adecuadamente. Kumar et al. (76) también comentaron que estudios recientes de Suecia, China, Canadá, Dinamarca y Australia no habían mostrado déficits en las puntuaciones cognitivas a bajos niveles de exposición al fluoruro, y que las puntuaciones de CI no mejoraron después del cese de la fluoración del agua en Calgary, mientras que hubo un efecto perjudicial en los resultados de caries dental (77, 78). Si bien la mayoría de los estudios incluidos en el análisis de Kumar (76) compararon comunidades fluoradas con comunidades no fluoradas, los datos de Dinamarca compararon comunidades con agua fluorada naturalmente (a 0.81 mgF/L) con agua con bajo contenido de flúor.

Como recomiendan Kumar et al. (76), una forma apropiada de examinar la relación entre el agua fluorada y el neurodesarrollo es analizar el coeficiente intelectual en comunidades con y sin agua fluorada al nivel óptimo para cada comunidad (entre 0.5 y 1.0 mgF/L). Se han publicado cinco estudios de este tipo (65, 72, 79-81). Dos de estos estudios no mostraron diferencias en el coeficiente intelectual entre comunidades con y sin fluoración, y los otros tres mostraron un coeficiente intelectual ligeramente superior en las comunidades con fluoración (82).

A pesar de esta tranquilidad que brindan estos estudios epidemiológicos, a menudo a nivel nacional, sobre el CWF en el nivel óptimo en esa comunidad, existe presión para reducir el límite legal de 1.5 mgF/L debido al riesgo de neurodesarrollo durante el embarazo (83). La Comisión Europea solicitó a la EFSA que actualizara su evaluación previa del riesgo para el consumidor del fluoruro después de que estudios recientes sugirieran un posible vínculo con efectos nocivos en el sistema nervioso en desarrollo de los niños. Los expertos de la EFSA también examinaron los posibles efectos del fluoruro en la tiroides, los huesos y los dientes. Este informe concluyó que el límite de 1.5 mgF/L era suficiente para estas entidades. Se revisaron más de 20,000 artículos científicos de estudios relevantes en humanos y animales hasta 2024. El informe concluyó que con las concentraciones actuales de fluoruro en el agua potable europea, la exposición total al fluoruro no superó los nuevos niveles máximos de ingesta seguros y tolerables para casi todos los grupos de edad y, por lo tanto, no planteó un problema de salud; la única excepción fueron los niños de 4 a 8 años. Para ellos, asumiendo concentraciones típicas de flúor en el agua potable y una estimación muy conservadora de la ingesta del 100 % de productos de higiene bucal, puede producirse una fluorosis dental leve en los molares, que se encuentran en desarrollo durante esta etapa. Es poco probable que esto ocurra si los niños escupen la pasta de dientes correctamente después de cepillarse los dientes (83).

Los expertos de la EFSA establecieron un nivel seguro de ingesta de 3.3 mg/día para mujeres embarazadas y todos los grupos de edad mayores de 8 años, derivado de los posibles efectos sobre el sistema nervioso central en desarrollo del feto. Estas ingestas se producen con niveles de fluoruro en el agua potable superiores a 1.5 miligramos por litro (mg/L). El informe concluyó que, con niveles de fluoruro inferiores a 1.5 mg/L, la evidencia de posibles vínculos era inconsistente e insuficiente para extraer conclusiones claras, y que este nivel seguro de ingesta también protegía de otros posibles efectos adversos sobre los huesos y la tiroides (83).

En conclusión, la salud no corre riesgo cuando los niveles de flúor en el agua están por debajo del límite permitido de 1.5 mg/L. Estas evaluaciones incluyen el desarrollo óseo, tiroideo y neurológico. A medida que los niveles de flúor superan dicho umbral, aumenta la probabilidad de riesgos para la salud. Muchos de los estudios que informan efectos adversos sobre el neurodesarrollo son de baja calidad y su validez ha sido cuestionada. Estas conclusiones se basan en la exposición total al flúor, presente en el agua, los alimentos y la pasta de dientes; en la primera infancia, la principal fuente de flúor ingerido es la pasta de dientes (83).

5. Fluoración del agua y fluorosis dental.

La fluorosis dental es la hipoplasia o hipomaduración del esmalte dental producida por la ingestión crónica de niveles excesivos de flúor durante el período de desarrollo de los dientes. Si bien tanto los dientes primarios como los permanentes pueden verse afectados, la prevalencia es mayor en los dientes permanentes para cualquier nivel dado de flúor en el agua. En la dentición permanente, los dientes maxilares se ven más afectados que los mandibulares, con la mayor prevalencia en los incisivos centrales maxilares (84). Debido a la importancia estética de los incisivos maxilares permanentes, se han estudiado las edades en las que son susceptibles a desarrollar fluorosis (84, 85). Aunque generalmente se encontró que los dos primeros años de vida son más importantes en comparación con los años posteriores, la ingesta de flúor durante cada año individual (hasta el cuarto año de vida) se asoció con fluorosis en estos dientes. Los sujetos con los niveles más altos de ingesta de flúor durante los tres primeros años de vida presentaron los niveles más altos de fluorosis. Por lo tanto, el desarrollo de la fluorosis dental parece estar relacionado no solo con el momento de la ingesta, sino también con la duración acumulada de la exposición al flúor (85-87).

Hace más de un siglo, los informes de dientes “opacos, descoloridos y deformados” se vincularon con áreas geográficas (88) y luego con el suministro de agua (89). El descubrimiento de que el flúor en el agua potable era la causa (90) fue seguido por una intensa investigación dirigida por Dean (91, 92) en muchos estados de EE. UU. con concentraciones variables de flúor en el agua potable. Como preparación para estos extensos estudios, Dean (93) desarrolló un índice para evaluar la prevalencia y la gravedad del esmalte moteado. Aunque modificado (94), este índice todavía se usa ampliamente hoy en día y es recomendado por la OMS (95). Se reconoció tempranamente (96, 97) que la temperatura ambiente influía en la prevalencia de la fluorosis dental para cualquier nivel dado de flúor en el agua potable (se bebía más agua en climas más cálidos) y, más tarde, el estado nutricional (98, 99), con un estado nutricional deficiente asociado con una mayor prevalencia de fluorosis dental.

También se reconoció desde el principio que existen otras causas de opacidades e hipoplasia dental además de la ingesta de flúor (98), lo que llevó al desarrollo de dos tipos de índices: aquellos que intentaban registrar únicamente los defectos considerados causados ​​por el flúor, como el de Dean, y aquellos que registraban todos los defectos dado que no era posible atribuir la causa ( Tabla 3 ). Este último punto fue señalado por Forrest (106), quien afirmó: «los grados severos de moteado por flúor eran inconfundibles, pero en los casos más leves la causa de los defectos del esmalte no siempre puede determinarse con certeza». Para dar claridad al índice de Dean, Horowitz et al. (104) y Horowitz (105) sugirieron modificaciones con su TSIF (Índice de Fluorosis de la Superficie Dental). El primer índice que registró todos los defectos fue el de Al-Alousi et al. (100), seguido por el índice DDE (Defectos del Esmalte Dental) propuesto por la FDI (102). Este método fue simplificado por Clarkson y O'Mullane (103) y se ha utilizado ampliamente, aunque su presentación resulta engorrosa. Thylstrup y Fejerskov (101) discreparon de este enfoque y propusieron un índice de fluorosis donde la apariencia visual se relacionaba con el estado histológico. Este índice se ha utilizado ampliamente debido a su énfasis en los grados más leves de fluorosis. Si bien se han propuesto y utilizado numerosos índices, el diagnóstico y el impacto visual se ven muy afectados por si los dientes se examinan húmedos (con saliva) o secos, el grado de secado, y si se examinan con luz natural o artificial de diversas intensidades, o a partir de fotografías.

tabla 3

Todos los defectos Fluorosis dental únicamente
Al-Alousi (100) Dean (94)
Murray y Shaw (84) Thylstrup y Fejerskov (TFI) (101)
Defectos del desarrollo del esmalte (DDE) (102, 103) Índice de Fluorosis de la Superficie Dental (TSIF) (104, 105)

Registro de opacidades y defectos del esmalte dental dividido en aquellos que registran todos los defectos y aquellos que registran la fluorosis dental.

La información anterior indica las dificultades para identificar y registrar la fluorosis dental (defectos causados ​​por exceso de flúor); es un paso más para saber qué nivel de prevalencia y gravedad preocupa a la persona examinada. ¿Les preocupa la apariencia estética de sus dientes, generalmente sus dientes anteriores maxilares permanentes? La aceptación o preocupación se ha evaluado de muchas maneras desde principios de los 90 (107, 108) – por padres e hijos que evalúan los dientes del niño, visualmente o a partir de fotografías, utilizando grados de satisfacción con la apariencia o índices de calidad de vida. Chankanka et al. (109) revisaron 35 informes. Concluyeron que: (a) ver fotografías exageraba la gravedad de la fluorosis dental, (b) los estudios en los que padres e hijos vieron los dientes del niño mostraron que la fluorosis dental leve o muy leve se calificó de manera similar a la ausencia de fluorosis, (c) la fluorosis muy leve y leve tuvo poco efecto en las mediciones de la calidad de vida, y un estudio mostró que la fluorosis leve era preferible a la ausencia de fluorosis, (d) la fluorosis leve a veces se asoció con una mejor calidad de vida relacionada con la salud bucal, probablemente debido al mayor énfasis del público en los dientes blancos (109).

La mayoría de las evaluaciones de fluorosis dental en los incisivos maxilares permanentes se han realizado a la edad de 8 a 10 años cuando estos dientes están recién erupcionados. Sin embargo, como mostraron las imágenes histológicas de Thylstrup y Fejerskov (101), las formas más leves de fluorosis dental son superficiales. Es probable que la abrasión y la erosión reduzcan la prevalencia y la gravedad, como lo demostraron Do et al. (110). En su estudio, la fluorosis dental se evaluó con el índice TF en una encuesta nacional de salud bucal en 2003-4 cuando los niños tenían entre 8 y 13 años. 314 de los mismos niños fueron reexaminados 8 años después utilizando el mismo índice. Más del 60% de los dientes calificados como TF1 al inicio fueron calificados como TF0 ocho años después, y el 66% de los dientes calificados como TF2 o 3 al inicio fueron calificados como TF0 o 1 en el seguimiento: la fluorosis dental muy leve y leve puede disminuir con el tiempo. Una observación similar fue registrada por primera vez por Wong et al. (111) en niños de Hong Kong que observaron una disminución en las opacidades difusas, y luego por Curtis et al. (112) y Levy (113) en su seguimiento de niños que participaron en el estudio de cohorte de nacimiento de Iowa sobre la ingesta de fluoruro. Observaron una disminución estadísticamente significativa en las puntuaciones de gravedad de fluorosis generalizada y prevalencia general en edades posteriores en las tres medidas de gravedad de fluorosis generalizada y comentaron que esta tendencia debe tenerse en cuenta al estimar la prevalencia de fluorosis en una población utilizando datos de gravedad de fluorosis recopilados en niños y adolescentes (113).

Dean y otros eligieron 1 ppm de fluoruro (1 mgF/L) como la concentración óptima en el agua potable en un clima templado, ya que se asoció con niveles insignificantes de fluorosis dental (10% con fluorosis leve o muy leve). Sin embargo, durante la década de 1980, aparecieron informes que indicaban un aumento en la prevalencia y la gravedad de la fluorosis dental (114-116): esto ocurrió en los EE. UU. con la fluoración extensiva del agua y el uso generalizado de pasta dental fluorada. A continuación, se realizaron numerosos estudios sobre las fuentes de ingesta de fluoruro en niños y el perfeccionamiento de los niveles óptimos de ingesta de fluoruro (85). Tanto el agua fluorada como la pasta dental fluorada fueron factores de riesgo importantes, siendo los suplementos de fluoruro y las fórmulas infantiles relevantes en los EE. UU. El papel de la pasta dental fluorada se hizo evidente a medida que la prevalencia y la gravedad aumentaron tanto en comunidades fluoradas como no fluoradas. La edad de inicio del cepillado dental con pasta dental fluorada fue un factor de riesgo dominante, y algunos estudios sugirieron que comenzar antes de los 12 meses y otros antes de los 24 meses era significativo. El riesgo aumentó con el aumento de la concentración de flúor en la pasta de dientes, siendo la frecuencia del cepillado y la cantidad de pasta de dientes utilizada factores significativos pero menos importantes (85, 117).

A continuación, se debatió ampliamente sobre (a) si las pastas dentales con aproximadamente 500 ppm de flúor serían apropiadas en la primera infancia, (b) si el uso de pastas dentales con flúor debería retrasarse hasta los 2 años de edad, y (c) si la concentración de flúor en el agua potable debería reducirse de 1 ppm a 0.7 ppm. Este debate continúa, y cada país decide su propia política, consciente de la necesidad de equilibrar los beneficios del agua fluorada y la pasta dental con flúor con el riesgo de fluorosis dental. La fluorosis dental no es una enfermedad, sino un problema estético; la caries dental tiene importancia médica, social y económica. Si bien la edad de riesgo de fluorosis dental es durante los primeros cuatro años de vida, los beneficios de la fluoración del agua son para toda la vida. El primer país en reducir la concentración óptima de flúor en el agua potable fue Hong Kong, tras registrar un aumento de la fluorosis dental. Posteriormente, Hong Kong aumentó el nivel de concentración de flúor (118, 119). Estados Unidos e Irlanda han reducido la concentración óptima de 1 ppm a 0.7 ppm, e Irlanda ha ido más allá al recomendar que las pastas dentales que contienen flúor no se utilicen hasta los 2 años de edad.

Australia hizo recomendaciones políticas a principios de la década de 1990 y ha registrado su impacto (120). Se introdujeron pastas dentales que contenían 400–550 ppm de flúor y se recomendaron para niños pequeños a quienes se les aconsejó usar cantidades más pequeñas de pasta, y se desaconsejó lamer la pasta dental y el uso de suplementos dietéticos de flúor; ​​las concentraciones de flúor en el agua no cambiaron. Se examinaron muestras representativas de niños en Australia del Sur utilizando los mismos criterios de caries y fluorosis en 1992–3 y 2002–3. Se registró una disminución sustancial en la prevalencia y gravedad de la fluorosis dental tanto en comunidades fluoradas como no fluoradas (120). Estos autores vincularon estos datos de fluorosis con la experiencia de caries para examinar el equilibrio riesgo-beneficio (117). Para 2002–3, dos tercios de los niños usaban una pasta dental que contenía 400–550 ppm de flúor. La prevalencia y gravedad de la fluorosis habían disminuido, como se mencionó anteriormente, pero no había habido cambios en la experiencia de caries. Se calcularon el riesgo atribuible poblacional (RAP) y la fracción prevenida poblacional (FPP). La FPP para el uso de agua fluorada antes de los 3 años y el uso de pasta dental fluorada antes de los 3 años fueron estadísticamente significativos (34 y 29, respectivamente), mientras que ninguna de las otras variables (p. ej., concentración de flúor en la pasta dental, frecuencia de cepillado) fue significativa, lo que llevó a recomendar que la concentración de flúor en el agua no cambie y que se utilice pasta dental con bajo contenido de flúor antes de los 3 años. La fluoración del agua y los patrones de uso de pasta dental fluorada pueden tener diferentes riesgos y beneficios para la salud bucal. Las directrices apropiadas basadas en la evaluación del riesgo y el beneficio de cada componente de la exposición al flúor deberían conducir a un resultado más beneficioso.

En el Reino Unido, no se ha realizado ningún cambio en la concentración óptima de flúor en el agua potable (1.0 mgF/L) y se recomienda el uso de pastas dentales que contienen al menos 1,000 ppm de flúor desde la infancia, ya que no se ha registrado ningún aumento en la fluorosis dental estéticamente relevante (121). En este contexto, se ha publicado dos revisiones Cochrane sobre la fluoración del agua que contienen revisiones extensas de la relación entre la concentración de flúor en el agua y la fluorosis dental (14, 18). Estos análisis han sido duramente criticados por varias razones (151). Primero, Cochrane (14, 18) afirmó que con un nivel de flúor de 0.7 partes por millón (ppm), aproximadamente el 12 % de los participantes tenían fluorosis de preocupación estética y aproximadamente el 40 % tenían fluorosis de cualquier nivel, lo que implica que este era el grado de riesgo de la fluoración del agua. Sin embargo, el “riesgo de fluorosis” no es cero en ausencia de fluoración del agua (Tabla 4) y, si la intención es cuantificar el riesgo de fluorar el suministro de agua, entonces el riesgo en ausencia de fluoración debe restarse del riesgo cuando el agua está fluorada: un aumento del 4 % al pasar de 0.1 ppm a 0.7 ppm para la fluorosis dental de interés estético (Tabla 4). En segundo lugar, se utilizó una variedad de índices, incluido el índice DDE que, como se describió anteriormente, registra todos los defectos de todas las causas; por lo tanto, infla la proporción afectada. En tercer lugar, muchos de los 90 países incluidos en los análisis de fluorosis dental eran de climas cálidos: 11 de India, 10 de África, 6 de China y 4 de México. En todos estos, debido a los diferentes climas, las concentraciones óptimas de flúor en el agua potable serán más bajas (por ejemplo, Singapur 0.5 mgF/L) que en climas templados. Por lo tanto, las probabilidades de riesgo dadas en la Tabla 4 tienen poca relevancia en países con climas templados. Esta información sobre riesgos tampoco será útil para países con climas cálidos, ya que el riesgo se ha diluido al incluir países con climas templados. Lo apropiado es examinar la caries y la fluorosis dental en su propio país y cuantificar el balance riesgo-beneficio, tal como lo publicaron Do y Spencer (117) y Spencer y Do (120) en Australia y como se mencionó anteriormente. La evaluación de la caries dental se trató en la Sección 3.1 y la de la fluorosis dental en la Sección 5.

tabla 4

Concentración de fluoruro en el agua mgF/L Todos los niveles Preocupación estética
0.1 0.28 0.08
0.4 0.33 0.10
0.7 0.40 0.12
1.0 0.47 0.15

Probabilidad de defectos del esmalte, incluida la fluorosis dental, para todos los niveles de defectos y para los diferentes niveles de preocupación estética.

Datos de la Revisión Cochrane de 2024 (14).

6. La fluoración del agua y el medio ambiente.

El costo ambiental es ahora un tema importante y debe considerarse al tomar decisiones en salud pública. No existe evidencia científica convincente de que la fluoración del agua potable cause daño ambiental cuando se implementa en los niveles cuidadosamente controlados utilizados para la salud pública. El flúor es un mineral que se encuentra de forma natural, presente en el suelo, las rocas, el agua y la atmósfera. El agua de mar contiene aproximadamente 1 mgF/L (122). La fluoración del suministro público de agua simplemente eleva el contenido de flúor al nivel óptimo para prevenir la caries dental, generalmente entre 0.7 y 1.0 mgF/L. En regiones con agua naturalmente fluorada, las concentraciones de flúor suelen ser mucho más altas.

Las evaluaciones ambientales realizadas en el Reino Unido e internacionalmente sugieren que la fluoración del agua, cuando se lleva a cabo dentro de los límites regulados, representa un riesgo mínimo o nulo para el medio acuático. La Agencia de Medio Ambiente del Reino Unido, en correspondencia relativa a las propuestas de fluoración, ha declarado que las emisiones previstas de fluoruro procedentes de aguas residuales tratadas no superarían su estándar de calidad ambiental no obligatorio, establecido para proteger la vida acuática (123). Las evaluaciones regulatorias y científicas han concluido sistemáticamente que, a las concentraciones utilizadas en la fluoración del agua potable, se prevé que la contaminación ambiental del suelo, el aire y el agua sea muy limitada (124).

Una fuente importante de confusión surge de la equiparación de la fluoración del agua potable con la contaminación industrial por fluoruro. Las emisiones industriales de las plantas de fertilizantes o de la fundición de aluminio implican concentraciones de fluoruro mucho mayores y comportamientos químicos diferentes, que no son relevantes para la dosificación diluida y controlada utilizada en la fluoración del agua. La fluoración del agua potable utiliza compuestos regulados que se almacenan, monitorean y dosifican de forma segura mediante sistemas automatizados con sólidas medidas de protección. En el Reino Unido, estos sistemas son supervisados ​​por la Inspección de Agua Potable (DWI) en virtud del Reglamento de Suministro de Agua (Calidad del Agua) de 2016, que exige informes públicos e inspecciones rutinarias (125).

El estudio de Duane et al. (126) examinó el impacto ambiental de la fluoración del agua en Irlanda, donde es política nacional. El impacto se evaluó mediante un análisis comparativo del ciclo de vida (ACV) para un niño de 5 años durante un año. Los autores concluyeron que, al comparar los programas de prevención de caries a nivel comunitario, la fluoración del agua tuvo el menor impacto ambiental en las 16 categorías y el menor impacto en años de vida ajustados por discapacidad.

Reducir la enfermedad dental es también una prioridad medioambiental. Los tratamientos dentales generan importantes emisiones de carbono debido al uso de materiales como plásticos y amalgama, así como al consumo de energía y los desplazamientos de los pacientes. CWF, al prevenir la enfermedad desde su origen, reduce indirectamente esta carga ambiental. El informe de modelización de carbono de Public Health England de 2018 concluyó que las mejoras en la salud bucal pueden reducir significativamente la huella de carbono global de la odontología (127).

El Comité Científico de Riesgos para la Salud y el Medio Ambiente (SCHER) de la Comisión Europea concluyó en su revisión de 2011 que no existían nuevas pruebas de peligro derivadas del fluoruro en el agua ni de los agentes utilizados para la fluoración (128). Una evaluación ambiental independiente realizada en 2019 por CADTH de Canadá confirmó estos hallazgos y destacó la eficiencia y seguridad de los sistemas modernos de fluoración (129).

En resumen, la fluoración no solo evita daños ambientales, sino que contribuye positivamente al reducir el impacto ambiental de la atención de la salud bucal. Se trata de una intervención limpia, eficiente y bien regulada, respaldada por organismos ambientales, de salud pública y de seguridad del agua en todo el mundo.

7. Costo de la fluoración del agua; conocimientos técnicos necesarios para su implementación y mantenimiento.

La fluoración del agua potable es una medida de salud pública consolidada que requiere una planificación técnica minuciosa, una implementación precisa y un monitoreo continuo. El proceso consiste en añadir flúor al suministro público de agua en una concentración óptima para la prevención de caries, garantizando al mismo tiempo la seguridad y el cumplimiento de las normativas sanitarias.

La fluoración se logra mediante la introducción de compuestos de fluoruro específicos en el suministro de agua. Las sustancias más utilizadas son el fluoruro de sodio, el fluorosilicato de sodio y el ácido hexafluorosilícico. Estos compuestos se seleccionan en función de factores como la solubilidad, la rentabilidad y la facilidad de manipulación. Los grandes sistemas de agua suelen utilizar ácido fluorosilícico líquido, mientras que los sistemas más pequeños pueden emplear compuestos sólidos. En algunos casos, cuando los niveles de fluoruro presentes de forma natural superan las concentraciones recomendadas, los procesos de tratamiento del agua pueden incluir la reducción de dichos niveles para prevenir una exposición excesiva (130).

Garantizar la concentración correcta de flúor es fundamental. En el Reino Unido, el rango óptimo se sitúa entre 0.7 y 1.0 miligramos por litro, según las directrices gubernamentales (131) y de la Organización Mundial de la Salud (132). Las autoridades del agua controlan los niveles de flúor mediante análisis diarios y sistemas de dosificación automatizados. Los organismos reguladores independientes realizan revisiones y auditorías periódicas para garantizar el cumplimiento de las normas de salud pública.

La seguridad sigue siendo una prioridad clave en los programas de fluoración (132). Los sistemas modernos de fluoración incluyen bombas dosificadoras de precisión y mecanismos de seguridad para prevenir errores de dosificación. Los operadores reciben capacitación especializada para manipular compuestos de fluoruro de forma segura, y existen sistemas de alarma para detectar y corregir irregularidades de inmediato. Otro aspecto a considerar es el efecto de los productos químicos de fluoración en la infraestructura de suministro de agua. Si bien el fluoruro en sí no corroe las tuberías, ciertos compuestos pueden interactuar con los materiales de tratamiento de agua. Para mitigar esto, los sistemas de agua aplican técnicas de ajuste de pH y medidas de control de la corrosión.

Desde una perspectiva ambiental, los compuestos químicos utilizados para la fluoración son minerales presentes de forma natural, y su uso en el tratamiento del agua se gestiona cuidadosamente para prevenir impactos ambientales. Los organismos reguladores garantizan que los niveles de flúor en las aguas residuales no superen los límites de seguridad. El cumplimiento de las normas ambientales y las directivas sobre la calidad del agua asegura que la fluoración siga siendo una intervención beneficiosa para la salud y ambientalmente responsable.

8. Implementación de la fluoración del agua, papel del gobierno, ética de la salud pública.

8.1 Implementación de la fluoración del agua

Como se señaló en una sección anterior, alrededor de 25 países en todo el mundo cuentan con programas activos de fluoración del agua. Si bien la OMS la promueve como una medida de salud pública eficaz, equitativa, segura y rentable (4, 6, 40, 41), muchos países han optado por no fluorar el agua y, en su lugar, han preferido programas como la fluoración de la sal (133). Las razones para ello son la falta de disponibilidad de un suministro público de agua potable suficientemente extenso y seguro, la capacidad técnica para operar sistemas de fluoración y la libertad de elección personal, ya que cada persona puede decidir si compra sal fluorada o no fluorada. Cabe destacar que, en las comunidades con agua fluorada, las personas suelen poder comprar agua embotellada con bajo contenido de flúor si así lo prefieren. Muchos países, en particular los de ingresos bajos y medios, consideran que no pueden destinar fondos limitados a este tipo de programas de salud pública. Por lo tanto, la fluoración del agua solo se implementará si (a) la prevalencia de caries es suficientemente alta como para justificar esta intervención (lo cual ocurre casi siempre), (b) existen extensas redes públicas de suministro de agua, (c) se cuenta con la capacidad técnica para instalar y operar plantas de fluoración de agua, y con un suministro eléctrico que garantice su funcionamiento continuo, y (d) existe la voluntad política para decidir sobre esta medida de salud pública y asignar fondos para la instalación de equipos, la fluoración continua y el monitoreo. Estos dos últimos puntos son importantes, ya que, por ejemplo, en la República Democrática Alemana (Alemania Oriental) existían programas de fluoración de agua extensos y eficaces (15, 134), pero, con la inestabilidad de la reunificación alemana, el mantenimiento de las plantas se complicó y la voluntad política para continuar con la fluoración del agua desapareció. Recientemente, en Estados Unidos, como se mencionó anteriormente, el Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS), Robert F. Kennedy Jr., ordenó a los condados de Florida y Utah que suspendieran los programas de fluoración del agua, en contra del consejo de los expertos. El Servicio de Investigación del Congreso de Estados Unidos ha publicado un resumen de las acciones federales recientes al respecto (135). Si bien la OMS podría instar a los Estados miembros a considerar la fluoración del agua, cada Estado miembro debe decidir si es conveniente, asequible y políticamente aceptable. Este es un panorama cambiante y complejo donde, por un lado, la capacidad técnica para fluorar se vuelve más sencilla y existe un mayor compromiso con la salud pública, pero no se puede ignorar la desconfianza pública hacia los científicos, exacerbada por la llegada de las redes sociales, como lo demuestra el aumento de la reticencia al fluorado (136).

Las decisiones políticas se verán influenciadas por la percepción pública de la fluoración del agua y por consideraciones éticas, entre las que se incluye la pérdida de la libertad de elección personal. El asesoramiento médico y odontológico profesional a los políticos es influyente. Por ejemplo, en el Reino Unido, los directores médicos de los cuatro países constituyentes emitieron una declaración conjunta reafirmando su respaldo a la fluoración como una intervención de salud pública segura, eficaz y socialmente equitativa que reduce las desigualdades en salud bucodental (137), lo que tranquilizó a los responsables políticos y al público.

8.2 Ética de la salud pública y fluoración del agua

La fluoración del agua potable en la comunidad se fundamenta en principios éticos esenciales de salud pública: beneficencia, equidad, solidaridad y proporcionalidad (138-140). Se trata de una intervención a nivel poblacional que busca reducir la carga de enfermedades dentales en comunidades enteras, especialmente entre las poblaciones de mayor riesgo. Dado que la fluoración del agua potable no requiere ninguna acción por parte de los individuos para beneficiarse, resulta particularmente eficaz para llegar a los grupos vulnerables y desatendidos, contribuyendo así a la equidad y la justicia en salud.

El principio de beneficencia respalda el uso de fluoruro de calcio (CWF) porque su eficacia para reducir la caries dental está demostrada (140, 141). Es importante destacar que la intervención conlleva un riesgo mínimo, y múltiples revisiones internacionales confirman que, cuando los niveles de fluoruro se mantienen dentro de los límites recomendados, no existe evidencia creíble de efectos perjudiciales.

CWF también cumple con el principio ético de proporcionalidad: los beneficios para la salud pública superan claramente cualquier riesgo o inconveniente menor. La fluorosis dental, el único efecto secundario, si se presenta, suele ser leve y constituye un problema estético, no de salud. Al mismo tiempo, la carga de la caries dental no tratada, especialmente en niños, puede ser grave, provocando dolor, infección, pérdida de días escolares e ingresos hospitalarios para extracciones bajo anestesia general.

Algunos opositores han expresado su preocupación por la autonomía, es decir, la idea de que los individuos no pueden dar su consentimiento para la fluoración del agua potable. Esta preocupación es válida, pero debe sopesarse con la realidad de que muchas intervenciones de salud pública funcionan a nivel colectivo. Por lo tanto, el debate ético en torno a la fluoración se centra menos en la autonomía absoluta y más en equilibrar la preferencia individual con el beneficio de la comunidad. Como señalan Patel, Patrick y Dyer en su revisión general y exploratoria (141, 142), gran parte de la literatura sobre la ética de la fluoración se ha basado en modelos desarrollados para la medicina clínica, que se centran en gran medida en el consentimiento individual. Estos marcos a menudo no logran captar el contexto más amplio de la ética de la salud pública, que incluye principios como la solidaridad, la justicia y la equidad intergeneracional.

El Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia (143) señaló que la fluoración del agua demuestra solidaridad comunitaria, ya que es una acción tomada por el gobierno para cuidar la salud dental de todos los ciudadanos, especialmente de los niños, y que es una responsabilidad generalmente reconocida de los gobiernos actuar en apoyo de la buena salud al garantizar cosas como aire limpio y alimentos seguros, y muchas personas ven la fluoración de la misma manera (143).

Esta perspectiva ha encontrado eco en países como Nueva Zelanda, donde los académicos han defendido la fluoración no solo por razones científicas, sino también como un acto justificado y ético de responsabilidad colectiva (144). En el Reino Unido, organismos profesionales como el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil (145), los directores de salud pública dental en Escocia (146) y los Directores Médicos Jefes (137) han reafirmado sistemáticamente que la fluoración del agua potable no es coercitiva, sino proporcionada y justa. Esto es especialmente evidente dadas las marcadas disparidades en salud bucal entre los diferentes grupos de ingresos. Se podría argumentar que no fluorar el agua potable es poco ético, dado que es eficaz y segura.

CWF también cumple con los estándares éticos de transparencia y rendición de cuentas. Las consultas públicas han acompañado los planes nuevos o revisados ​​en el Reino Unido, y los marcos legales exigen procesos de toma de decisiones abiertos. Desde 2022, la Ley de Salud y Atención ha transferido algunas facultades de decisión al gobierno central, pero la participación pública sigue siendo una parte formal de cualquier nueva implementación en el Reino Unido (147, 148).

En resumen, CWF se asienta sobre bases éticas sólidas. Protege a las personas vulnerables, reduce las desigualdades, se alinea con las mejores prácticas en ética de la salud pública y cuenta con el respaldo de un amplio consenso de expertos y la rendición de cuentas pública.

8.3 Opiniones del público sobre la fluoración del agua

Los políticos electos se verán muy influenciados por la opinión pública al decidir si implementar, continuar o suspender los programas de fluoración del agua. Los datos de encuestas de varios países sugieren que la población, en general, se muestra favorable a la fluoración cuando comprende que reduce la caries dental, especialmente en niños, y cuenta con el respaldo de importantes organizaciones de salud como la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. En los casos en que la votación pública ha resultado en el rechazo a la fluoración, a menudo ha estado influenciada por campañas bien organizadas de desinformación o miedo.

Muchas personas desconocen la fluoración o no tienen una opinión firme al respecto. Esta situación suele permitir que quienes se oponen a la fluoración dominen el debate público. Sin embargo, estudios rigurosos indican que la mayoría apoya la fluoración o la considera una medida de salud pública habitual y discreta, similar a añadir calcio y ácido fólico a la harina o yodo a la sal.

En los últimos 25 años, diversas empresas de investigación independientes del Reino Unido, como NOP, Gallup y MORI (149, 150), han realizado encuestas de opinión a nivel nacional. Estas encuestas emplearon técnicas de muestreo rigurosas para reflejar con precisión las opiniones de la población general. Los resultados han demostrado sistemáticamente que entre dos tercios y tres cuartos de los encuestados apoyan la adición de flúor al agua potable si contribuye a reducir la caries dental. En estas encuestas, los partidarios de la fluoración suelen superar en número a los opositores en una proporción de tres o cuatro a uno. A pesar de la persistencia del debate público y la presencia activa de grupos organizados en contra de la fluoración, no existe evidencia fiable que sugiera que la mayoría de la población se oponga a la fluoración del agua. El apoyo puede variar según la formulación de la pregunta, las circunstancias políticas locales y el grado de conocimiento público. No obstante, las encuestas indican que el apoyo aumenta notablemente cuando la población está bien informada.

9 El futuro

La prevalencia y gravedad de la caries dental, que persisten y en algunos casos aumentan en todo el mundo, evidencian la necesidad urgente de medidas preventivas eficaces, económicas y seguras. La fluoración del agua es una de estas medidas. Si bien no será adecuada para todos los países, debe considerarse cuidadosamente. Este artículo proporciona información para facilitar la toma de decisiones en todos los niveles e informar a los profesionales de la salud pública y la odontología sobre los diversos aspectos de la fluoración del agua. Con la creciente urbanización global, el aumento de la infraestructura y las habilidades técnicas, el futuro de la fluoración del agua se presenta prometedor. Muchos países recurren a la Organización Mundial de la Salud (OMS) para obtener orientación sobre las medidas de salud pública apropiadas destinadas a mejorar la salud bucal, y la OMS ha instado constantemente a los Estados miembros a considerar la implementación de programas de fluoración del agua. Al finalizar el plan de acción mundial de la OMS en 2030 (4), podremos observar los avances logrados.

Declaraciones

Contribuciones de autor

AR-G: Conceptualización, Metodología, Redacción del borrador original, Revisión y edición. RL: Revisión y edición. BC: Revisión y edición. AW: Revisión y edición.

Financiación

Los autores declararon que no recibieron apoyo financiero para este trabajo ni para su publicación.

Conflicto de intereses

Todos los autores son miembros de la Sociedad Británica de Fluoración (BFS). La BFS es una organización sin ánimo de lucro con sede en el Reino Unido cuyo objetivo es recopilar y analizar información sobre la fluoración del agua potable (CWF), especialmente en el Reino Unido, y orientar a los responsables de la toma de decisiones, ya sean políticos o profesionales de la salud pública, así como al público en general. La BFS promueve la CWF, ya que la evidencia demuestra su eficacia, seguridad, economía y ética. La divergencia de opiniones es frecuente en los programas poblacionales destinados a promover la salud. La CWF no es una excepción, y existen cuestionamientos sobre su eficacia, seguridad y autoridad ética. Los autores han tenido conocimiento de opiniones contrarias a la CWF. Era importante incluir estas opiniones en esta revisión y examinar su validez.

Declaración de IA generativa

Los autores declararon que se utilizó inteligencia artificial generativa en la elaboración de este manuscrito. La IA se empleó para la búsqueda de estudios y la síntesis del material. La versión final no dependió de la IA.

El texto alternativo (alt text) que acompaña a las figuras de este artículo ha sido generado por Frontiers con el apoyo de inteligencia artificial y se han realizado esfuerzos razonables para garantizar su precisión, incluyendo la revisión por parte de los autores siempre que ha sido posible. Si identifica algún problema, por favor, contáctenos.

Nota del editor

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Resumen

PALABRAS CLAVE

caries dental, fluorosis dental, evaluación económica, fluoración y opinión pública, fluoración y medio ambiente, flúor y salud, equidad en salud, desigualdades en salud

Citación

Rugg-Gunn A, Lowry R, ​​Cockcroft B y Walmsley AD (2026) Fluoración del agua en la actualidad: beneficios y desafíos. Frente. Salud Bucal 7:1745916. hacer: 10.3389/froh.2026.1745916

Recibieron

13 November 2025

Revisado

13 de Febrero de 2026

Aceptados

17 de Febrero de 2026

Publicado

25 de marzo de 2026

Volumen

7 – 2026

Editado por

Callum Durward, University of Puthisastra, Cambodia

Revisado por

Rodrigo Mariño, University of Melbourne, Australia

Nozimjon Tuygunov, The University of Hong Kong, Hong Kong SAR, China